当恙虫病遇上放射性脑病.ppt

细微之处见精神,福建省立医院神经内科 詹自雄,病史简介,患者，男，56岁，平潭人，农民 主诉：发热6天，反应迟钝4天，2016-11-11平车入院 。 既往：8年前诊断“鼻咽癌” 并行放、化疗，具体不详， 发现“高血压病”1年。 个人史：吸烟20余年，平均20支日，戒烟8年。无嗜酒。 婚育史、家族史等无特殊,现病史,6天前出现发热，体温最高达39.5，伴咳嗽、咳痰 当地诊所输液治疗,4天出现反应迟钝，时有答非所问，伴小便失禁，偶头痛，仍发热、咳嗽 县医院予查肺CT，脑MRI,予拉氧头孢、阿昔洛韦治疗,入院前4天当地胸部CT,入院前4天当地医院颅脑MRI平扫,T2Flair,T2Flair,入院前4天当地医院颅脑MRA,入院查体,T38.0 P73次分 R19次分 BP13071mmHg 全身淋巴结未触及肿大，全身关节无肿大 双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音；心率73次/分，律齐，无杂音。 腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。,专科体检,神志清楚，言语稍含糊，反应迟钝、查体欠合作；理解力、定向力、计算力、记忆力均减退，MMSE评分6分。 双睑裂对称，双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，2.5mm，对光灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称。双耳粗侧听力下降，伸舌居中。咽部查体不合作 四肢肌张力、肌力、腱反射正常。感觉、共济运动检查欠配合。双侧病理征阴性，颈抗3横指，双侧克氏征阳性。,辅助检查,快速进展性痴呆（RPD）,代谢,感染,变 性,肿瘤,免疫,内分泌,中风,中毒 / 外伤,发热,高热、咳嗽、咳痰,WBC、NE ,CRP、PCT,感染,肿瘤,吸烟,鼻咽癌,颞叶病灶？,免疫,遗传,颞叶病灶？,脑膜刺激征,CEA、CA125,ANA、ENA、Ro52(+),初步诊断,急性发热起病 快速进展性痴呆 脑膜刺激征阳性,颅内感染 可能性大,病原学？,颞极责任灶？,次日查房：患者出现右侧肢体无力。查体：神志嗜睡，精神萎靡，言语含糊，查体欠合作；张口受限（家属补充：已1年）。右上肢肌张力减低，肌力0级，坠落试验阳性；右下肢较前少动，但可抬离床面，左侧肢体自主活动同前；双侧病理征阴性，余同前。,病史补充,入院后次日颅脑MR平扫,入院后次日颅脑MR平扫+增强,T2,ADC,DWI,冠状位Flair,增强,冠状位增强,颅脑MRI增强,脑膜强化,Mateen FJ etal. Lancet Infect Dis. 2014 Sep;14(9):869-80,诊疗经过,一 元论原则,病原学检查,抗结核抗体（-） 结核感染T细胞斑点试验 （-） 艾滋病抗体（-） 梅毒抗体阴性（-） TORCH （-） 呼吸道病原体全套（-）。,入院后腰穿结果,予阿昔洛韦、舒普深、拜阿司匹林、立普妥、补液营养支持等对症处理。 3天后患者右肢无力逐渐恢复到大致正常，对答、言语有所改善，但仍反应迟钝、高热反复，食欲差。,诊疗经过,头颈部CTA,鼻咽癌放疗的远期并发症,朱奕等. 鼻咽癌放疗后颈动脉狭窄的临床分析J. 中国癌症杂志,2010(03):207-211,诊疗经过,鼻咽癌放疗后并发症,脑梗死,颅内感染,二元论,颅内感染的病原体,追问病史，患者平素工作是牧羊（恙虫病？莱姆病？布氏病？）,仔细查体发现左侧腋窝下有一皮肤小破溃，溃疡中间还点脓苔,恙虫病抗体阳性！,特征性表现-焦痂与溃疡,恙虫病性脑膜炎/脑膜脑炎,是最常见的神经系统并发症， 89%有软脑膜炎据报道通过尸检发现1/3病例有脑胶质结节形成,临床表现无特异性，多在恙虫病感染的急性期，以发热、头痛、意识障碍为主要表现，查体可见脑膜刺激征阳性，磁共振增强部分可见脑膜强化。,脑脊液压力可正常或者增高；细胞数可正常或者轻度升高；多以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常，蛋白轻到中度升高，因此主要需要与病毒性相鉴别。,J Neurol Neurosurg Psychiatry.2015 Jul;86(7):761-6,最后诊断,恙虫病 恙虫病立克次体性脑膜脑炎 多发性脑梗死 迟发型放射性脑病 放射性颈动脉病变 放射性咬肌病变 肺部感染 高血压病3级（极高危） 鼻咽癌放、化疗后 电解质代谢紊乱（低钾、低钠）,加用多西环素抗立克次体后体温迅速恢复正常，1周后认知功能恢复正常（MMSE评分25分） 3月后予行左侧颈总动脉狭窄血管内球囊扩张支架置入术，术后随访至今病情稳定,治疗转归,经验总