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伤寒学,长春中医药大学 伤寒教研室 2019年2月,（三）寒热错杂痞证,1.半夏泻心汤证,【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满不痛者，此为痞，柴胡不中与之宜半夏泻心汤。 （149）,伤寒五六日,呕,发热,柴胡汤证,误下,柴胡证仍在,心下满而硬痛,但满不痛,与柴胡汤战汗而解,结胸热实,大陷胸汤,痞,肠鸣下利,寒热错杂中焦 脾胃升降失常,和中降逆消痞,半夏泻心汤,呕,辛开苦降，寒温并用，攻补兼施,半夏,干姜,黄芩,和胃降逆,温中散寒,黄连,苦寒清热和胃,人参,大枣,甘草,益气和胃,此煎服法较特殊，意在使药性和 不偏不烈而利于和解， 因此 ，只出现在柴胡剂与半夏， 生姜、甘草泻心汤等和剂之中。,煎药法：煮后去滓再煎， 取其寒热补泻之性混合， 以除阴阳失调之痞证。,2.生姜泻心汤证,【原文】伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 （157）,心下痞硬：邪热与无形之气结于心下， 脾胃升降失常，气机痞塞较重,干噫食臭：脾胃虚弱，升降失职， 水谷不化，清浊相干， 气逆于上。 腹中雷鸣下利：脾胃不和， 运化失职， 水饮 内停，下迫于肠。,【证候】,【治法】和胃降逆，散水消痞,【方药】生姜泻心汤,半夏 泻心汤,干姜,生姜,减,和胃降逆，宣散水饮,【病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常， 兼水饮食滞,3.甘草泻心汤证,【原文】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。 （158）,下利日数十行,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕心烦不得安,【病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常，脾胃虚弱较甚,谷不化,脾胃气虚腐熟运化失职,浊阴不降，虚气上逆,【治法】和胃补中，消痞止利,【方药】甘草泻心汤,加重,甘温补中健脾和胃,【证候】,半夏 泻心汤,炙甘草,三泻心汤证证治鉴别表,一、小柴胡汤证,【病机】邪犯少阳，枢机不利，正邪交争，脾胃失和， 胆火上炎。,【原文】伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）,第二节 少阳病本证,证候：,口苦，咽干，目眩邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎。 往来寒热正胜则热，邪胜则寒，邪正交争，互有胜负。 主 胸胁苦满邪犯少阳，经气不利。 喜呕，不欲食胆热犯胃，胃气不降。 症 嘿嘿火郁不发，上犯心神。 脉弦细胆火上炎，枢机不利,胸中烦而不呕热郁于胸，未犯于胃 。 或 渴邪热伤津。 腹中痛胆热犯脾，脾气壅滞。 然 胁下痞硬邪犯少阳，经气不利。 心下悸水气上凌。 症 小便不利水气内停，膀胱气化不利。 不渴，身有微热里热不甚，表邪未解 。 咳水气犯肺，肺气不利。,【治法】和解少阳，调达枢机,【方药】小柴胡汤,柴胡：味苦微寒，气质轻清，疏解少阳 黄芩：苦寒，气味较重，清泄邪热,人参 大枣 甘草,半夏 生姜,外透内泄,调胃和气，降逆止呕,益气和中，扶正祛邪,辛开苦降 寒温并用,攻补兼施,一、小柴胡汤证,煎服法：本方采用去滓再煎之法（先以七味，水煎取六升，去滓，再煎取三升），取其气味醇和，且有和解少阳枢机之功。此为伤寒论和剂的特有煎药法。 转归：服柴胡汤已，渴者属阳明口渴引饮，此阳明燥热之象，当以治阳明之法治之。,二、小柴胡汤的灵活运用 （一） 【原文】伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99） 【解析】三阳合病，治从少阳，和解为主。 身热恶风 太阳表证 颈项强 三阳合病， 胁下满少阳半表半里证 小柴胡汤主之。 手足温而渴阳明里证,（二） 【原文】伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先于小建中 汤；不瘥者，小柴胡汤主之。（100） 【解析】 少阳兼里虚寒证，应先补后和。 阳脉涩浮取脉涩。为气血不足，中焦本虚。 少阳兼太阴里虚寒。 阴脉弦沉取脉弦。为邪犯少阳，肝胆气旺。 腹中急痛中焦脾胃虚寒，气血不足，肝气横犯脾土。,故治疗先用小建中汤调和气血，建中止痛，以治里虚。腹痛止而少阳病未解 者，再与小柴胡汤和解少阳。,（三） 【原文】伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101） 【解析】 提出使用小柴胡汤的关键是抓住病机。 一证 是指少阳病主证中一两个或一部分症状,往来寒热,嘿嘿不欲饮食,胸胁苦满,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,脉弦细,一证,运用小柴胡汤，关键要善于抓住少阳枢机不利，胆火上炎的病机，而不必苛求症状悉具。 凡柴胡汤病证，皆得和解，不可攻下，误下必伤正，若病证不变，复与柴胡汤，正气得药力相助，奋起抗邪，可出现振振恶寒，蒸蒸发热，继而汗出病解之象，此即后世所称之战汗. 战汗是一个正邪剧烈交争的过程，有时可见汗出肤冷，六脉沉伏，故当与脱证鉴别。,【解析】本条论述阳明病柴胡证未去的治法。 发潮热热入阳明之征。 少阳、 大便溏 虽有阳明之征，但腑实未成 . 阳明同病 小便自可 津液未伤。 胸胁满不去热郁少阳，经气不利。,（四） 【原文】阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤.（229）,少阳为主证, 腑实未成,与小柴胡汤,（五） 【原文】 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230） 【解析】少阳阳明同病，治从少阳。 阳明病，发潮热而大便溏，小便自可，是阳明腑实未成； 阳明病不大便而又见