医疗保险培训2016.ppt

沈阳医保业务培训,主讲人: xxxxx,医疗保险也有“统账结合”,社会统筹,个人账户,在统筹范围内实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用的医疗保险基金,记载参保人员个人缴费和单位缴费按规定划转部分的资金，专门用于本人在医疗保险政策规定范围内负担的医疗费用的支出，本金和利息归个人所有可以结转使用和依法继承,“三个目录”,药品目录,诊疗项目目录,医疗服务设施范围,用药,项目,设施,什么叫医保“起付标准”,即通常说的住院“门槛费”，指在统筹基金支付参保人员住院医疗费用之前，按规定必须由个人负担医疗费用的一定额度。,什么叫医保“个人自付比例”,医疗保险政策规定准予支付的医疗费用中，由参保患者个人承担的比例。,定点医院等级划分,基层医疗卫生服务机构 一级医院 区属二级医院 市属二级医院 三级医院 特三级医院,沈阳市住院医疗待遇,参保人员持本人医疗保险卡和就医手册可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡、就医手册交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由市医保局与定点医疗机构进行结算。,主 要 内 容,门、急诊医疗待遇,急诊待遇,一、城镇职工政策： 门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。 统筹支付比例为70%。 二、城镇居民政策： 门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。 统筹支付比例为60%。,门诊统筹待遇,门诊统筹手术治疗病种,门诊规定病种待遇,门诊规定病种待遇,报销 待遇,病种 范围,申办 手续,申办体检 医院,门诊规定病种范围,门诊规定病种范围,门诊规定病种范围,城镇职工门诊规定病种待遇,各级别医院报销比例,城镇居民门诊规定病种待遇,门诊规定病种培训材料,申办手续,参保人员应持本人近2年病历资料、社保卡（医保卡）、就医手册、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张。（患者只允许选择一家定点医院就医，有效期内不得更改就诊医院）,申办体检定点医院,沈医附属沈洲医院、沈阳市红十字会医院、沈阳市第四人民医院、沈阳市第五人民医院、沈医附属奉天医院、中国医科大学附属第四医院、沈阳市二四五医院、辽宁电力中心医院、沈阳市第九人民医院、沈阳市二四二医院、辽宁省血栓病中西医结合医疗中心、沈北新区中心医院、四六三医院、苏家屯中心医院、沈阳维康医院、沈阳市第七人民医院、省肿瘤医院（仅限恶性肿瘤）、沈阳市传染病院（仅限慢性乙、丙肝）、二0二医院（仅限慢性乙、丙肝）、盛京医院（仅限慢性乙、丙肝）,城镇职工,单位：元,沈阳市医疗保险住院待遇,城镇居民,单位：元,沈阳市医疗保险住院待遇,为减轻参保人员大额医疗费用负担，确保 参保人员在医疗费用超出基本医疗保险最 高支付限额以后能够得到连续治疗而建立 的医疗补助制度。,什么是大额医疗保险？,大额医疗费用补助保险,职工大额医疗费用补助保险,参保 范围,缴费 标准,大额 待遇,职工大额医疗费用补助保险,1.参保范围,参加沈阳市城镇职工基本医疗保险、城镇 灵活就业等人员基本医疗保险的参保人员。,职工大额医疗费用补助保险,2、缴费标准,大额医疗费用补助保险费在参保人员 首次参保和每年1月份一次性缴纳。目前， 每人每年缴纳96元（含退休人员）。参保 职工个人每人每年缴纳48元，用人单位为 职工每人每年缴纳48元；灵活就业等人员 的大额保费由个人全额缴纳。,职工大额医疗费用补助保险,3、大额待遇,参保人员在自然年度内享受基本医疗 保险费累计超过统筹基金最高支付限 额10万时，大额医疗费用补助保险方 可给予补助。大额医疗费用补助保险 年最高补助限额为35万元。,职工大额医疗费用补助保险,参保 范围,缴费 标准,大额 待遇,居民大病保险,居民大病保险,1.保障人群范围,参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的在校 中小学生及其他未成年人、在