门诊及手术室外麻醉

门诊与手术室外患者的 麻醉与镇静,目的,1.掌握门诊手术优点、适应症、禁忌症 2.了解门诊手术种类 3.掌握门诊手术的麻醉选择 4.掌握术后常见并发症的处理 5.了解术后恢复期分期 6.掌握镇静的定义、适用范围 7.了解手术室外工作环境特点 8.掌握患者术后离院标准,门诊手术的麻醉,门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向 近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊（ Day surgery / Same day surgery）,门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升 有些国家已达总手术量的5060 三方面因素： 治疗观念的改变 外科麻醉技术的改变 医疗保险的要求,门诊手术的优点,缩短了择期手术预约的时间 治疗周期短、高效，缓解床位压力 减少病人（特别儿童）的心理压力 降低创口感染率 减少术后并发症 节省费用,从国家的角度讲 可节省大量医疗费用 可缓解医院床位的紧张 国家可降低新建医院的投资 解决老百姓看病贵看病难问题,从病人的角度讲 可显著缓解病人等手术的时间 解除病人住院必须卧床休息的戒律 避免病人与亲属分离 降低交叉性医院性感染的机会,适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定 不仅限于ASA-级病人，有些ASA级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术,门诊手术种类,门诊手术禁忌,可能威胁生命安全的严重疾病，并且未得到最适宜处理（如一过性糖尿病、不稳定型心绞痛、症状性哮喘） 合并症状性心血管（如心绞痛）或呼吸（如哮喘）疾病的病态肥胖 多种慢性中枢兴奋性药物治疗（如单胺氧化酶抑制：帕吉林、反苯环丙胺）和可卡因滥用，可增加术中心血管并发症的风险甚至死亡 孕后年龄小于60周的早产儿需气管插管全麻者 术后当晚家中缺乏可负责任的成人护理的患者。,麻醉前准备,1、术前检查,根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告知病人到达医院的时间、穿合适服装、禁食时间、手术持续时间 必需的实验室检查（40岁以下既往健康成人不作为常规）包括血常规、尿常规，对40岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查、测定凝血功能、血清电解质等,2、术前准备,麻醉前访视 禁食禁饮 用药情况,麻醉选择与麻醉管理,麻醉药物选择原则 麻醉诱导迅速平稳 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 术后恢复迅速完全 无或低麻醉并发症 良好的术后镇痛作用,术前用药 抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑 建立静脉通路 监测 全麻 区域麻醉,全身麻醉,诱导 异丙酚或依托咪酯 儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导 气道控制 面罩、喉罩或气管插管 麻醉维持 吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用 N2O 静脉泵注异丙酚加芬太尼复合N2O吸入,区域麻醉,蛛网膜下隙阻滞 硬脊膜外阻滞 周围神经阻滞 局部静脉麻醉 臂丛阻滞,术后管理,疼痛 麻醉后恶心和呕吐 门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因 好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低血压或低氧血症 治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂,引起术后恶心和呕吐的因素,防治PONV指南,危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物,低风险 20 1个危险因素 未预防性用药,中度风险 40 2个危险因素 1种止吐药,高风险 60 3个危险因素 2种止吐药,极高风险 80 4个危险因素 3种止吐药复合其它手段,止吐药物：5HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用） 补充措施：P6穴位针灸刺激 其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉,术后恶心和呕吐的预防和治疗,恢复三个阶段,早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症高发期，严密监护 中期：清醒-达到出院标准 晚期：出院-完全恢复，改良Aldrete评分法,意外住院 0.15.0，其中因恶心呕吐、疼痛需住院治疗者占50以上,术前评估,术前准备,术中麻醉,术后镇痛,术后评价,出院随访,决定手术,住院,手术室外麻醉的特殊性 与麻醉工作指南,一、镇静技术,镇静定义 给予药物，使病人在执行侵入性操作的时间段内降低焦虑，失去记忆以及止痛为目的 分类：轻度镇静、中度镇静、深度镇静 目的：抗焦虑、镇静、镇痛、舒适满意,应用范围 消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术 各种血管造影、介入性诊断及治疗 牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石 体表包块和病灶切除及其它整容外科手术 关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术 膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术 会阴部短小手术,宗旨 监测生命体征，不危害循环呼吸条件下， 应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物， 使病人有一个轻松而舒适的 术前期、平稳的 无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期,药物选择 镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、 丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯 镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺 止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸 2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等 吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等 拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等,给药方式 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等 间断性分次给药和连续泵入 病人自控镇静 (patient controlled sedation, PCS)和医生控制镇静 静脉给药在成人较普遍 儿童肠道给药易于接受,丙泊酚目前应用最多的静脉麻醉药 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药 芬太尼是目前最常用的麻醉性镇痛药 瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期35min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.51.0gkg-1，维持0.050.25g/ kgmin，具有显著的优点,镇静的监测 血压、心率和心电图是基本要求 监测镇静水平 Ramsay评分 警惕性镇静评分(OAA/S) 镇静目测类比评分(VAS) 脑电图-双频指数(EEG-BIS),并发症 促成与麻醉相关并发症的最常见因素 气道梗阻 误吸 支气管痉挛 严重心律紊乱 预防 镇静不宜过深，维持气道通畅 适当的监测 专业人员在场负责给药和监护,二、工作环境的特殊性,多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在暗室或线下进行，能见度差，影响麻醉操作和急救的顺利进行 线机为高压电装置，禁用易燃、易爆麻醉药 线，CT和MRI检查，射线防护，麻醉医师 远离检查病人，应注意预防意外事故的发生,监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备 室内空气易被吸入麻醉药污染 体位的重力影响和突然改变体位，可严重干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故,三、造影剂或其它药物的不良反应,造影剂不良反应的发生率约为1/4万， 其中有5%属严重反应 近年来，由于制药工艺的改进，其发生率和死亡率已明显下降,造影剂不良反应 造影剂本身毒副作用：碘造影剂，严重-过敏性休克 造影剂与麻醉药物和其它治疗用药之间的相互作用：肾功能不全,四、技术操作的危险性,各种内镜检查与治疗，可造成脏器穿孔 心导管检查可引起大血管损伤，而致严重出血，亦可能引起气栓和严重心律紊乱 快速加压注射造影剂或腹腔内注入CO2 都可能发生并发症,五、手术室外麻醉指南,ASA关于手术室外麻醉推荐的指南 可靠的备用供氧 吸引装置 废气清除装置 必要的装备、药物和监护仪器 充分安全的电源插座 照明设备 空间要求 急救设备：除颤仪、急救药品，急救车 良好的沟通和协同救助能力 设备使用安全规范,麻醉处理原则,保障病人安全的前提下减少病人痛苦和不适 方法简便有效，心血管和呼吸抑制轻微 麻醉诱导快而平稳，可控性强，可满足手术、检查和治疗的要求 苏醒迅速，在麻醉恢复室停留较短时间，即能快速安全离院 术后恶心呕吐、尿潴留等并发症少 麻醉恢复质量高，很快恢复到正常状态,麻醉具体要求,认真做好麻醉前准备 消除病人紧张和恐惧心理，减少麻醉 并发症 对术中的病情变化及意外要有足够的 心理、药物和设备准备，做好适时监测和处理，但又要避免反应过度,麻醉深度： 维持生命体征稳定、不呛咳、 不躁动 无需深麻醉，但必须讲究与检查步骤 密切配合 主动了解检查的进度，估计检查时间的 长短，灵活调节麻醉深度 强调术后清醒迅速、安全，恢复保护性反射，减少恶心、呕吐等副作用,病人的选择,适应证（Indications）： 大多数病人均为ASA分级III级 近几年认为ASA分级IIIIV级处于稳定或代偿状态病人、老年人也可考虑,禁忌证（Contraindications）： 健康状态差于ASA III 级 困难气道，不易气管内插管 早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童 手术出血量大的手术 术后严重疼痛 凝血功能障碍 近期内滥用药物者 心理缺陷者等,麻醉前准备和用药,根据病情作有关的化验检查 术前必须强调严格禁饮禁食 成人术前禁食8h，禁饮4h 过度肥胖、糖尿病、孕妇等禁食需更 严格，即术前禁食12h、禁饮4h 小儿遵循原则：2、4、6h 麻醉前用药 成人一般不用，短效苯二氮卓类药物及2受体激动剂的应用,常用的麻醉方法,局部麻醉 神经及神经丛阻滞 椎管内阻滞 基础麻醉 神经安定镇痛麻醉 全身麻醉 MAC (Monitored Anesthesia Care )技术,麻醉后恢复与离院标准,麻醉后恢复分三期 I期：病人恢复自主反射、能按指令行动 此期气道梗阻及其它并发症发生的风险较高，应加强护理治疗，严密监测生命体征 II期：目标是达到离院标准，有一般护理 III期：目