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发 热 待 查,复兴医院感染科 梁 蓓,你怎么考虑？,女，8月龄，高热2天 男，14岁，发热伴淋巴结肿大10天 男，28岁，发热伴咳嗽、咳痰5天 女，45岁，间断发热半年 男，60岁，间断发热半年,正常体温,正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37上下的狭窄范围内（36.237.2），不因地理区域或外界环境温度的改变而有所差异 个体间的体温可有一定的差异，但就每一个人体而言，其体温的生理节奏性变化基本相同,发热的定义,由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超出1时，称之为发热。 在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。,发热待查的定义,发热待查，又称为慢性不明原因发热、病因未明热等，简称为FUO（Fever of Unknown Origin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念，发热超过3周，最高体温达38.3（101）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者为FUO,权威性的西塞尔内科学（第20版）中对FUO所下的定义为：一种持续3周以上，其体温超过38.3（101），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查。,国内的诊断标准为：发热持续23周以上，体温在38.5以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者,新近日本Kohno等提出了新的FUO诊断标准：门诊和住院患者发热分别在2周和1周以上，最高体温超过37.5而尚未明确诊断者 但这一标准尚未得到广泛承认和应用,发热待查的病因,如果进一步仔细评价，发热待查病例中的7090是能够做出诊断的。其病因可以大致分为以下六大类,一、感染,脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周 围 ，肾周，盆腔及其他部位 肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分 支杆菌，真菌感染 血管内：与血管有关的心内膜炎，脑 膜炎球菌血症，淋球菌血症，李斯特 菌属，布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热,病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒（CMV），人类免疫缺陷病毒（HIV），肝炎， Q热，鹦鹉热 寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病,二、非感染性炎性疾病,胶原血管疾病：风湿热，系统性红斑 狼疮，类风湿性关节炎（特别是Still 氏病），脉管炎（所有型别） 肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝 炎，克隆氏病（Crohn病） 组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶 血性贫血,三、新生物性疾病,淋巴瘤/白血病：何杰金氏病，非何杰 金氏淋巴瘤，急性白血病 癌：肾，胰，肝，胃肠道，肺（特别 是当转移时），心房粘液瘤,四、药物热,磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）,五、伪装热,处理或变更体温计,六、其他原因,家族性地中海热，弥漫性体血管角质瘤（Fabry氏病），周期性粒细胞减少症,据目前国内外文献报告，前三大类病因占了约80左右，其中感染性疾病约占40，非感染性炎症疾病与新生物性疾病各约占20左右，其他的约占10，还有约10则始终原因不明 但病因的分布受地理、年龄等因素的影响,按年龄分，6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 614岁以结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因 14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长,发热待查的诊断,一、仔细研究病史和反复体检,没有任何手段能替代详细的病史询问和细致的体格检查,反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索 热型仅偶有助于作出某种特异的诊断，如隔日发热可确诊为间日疟原虫感染；持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症；而反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤,体检应当特别注意皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜（包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小） 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值,二、实验室检查,实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目的地进行，既不可过分依赖，也不可忽视，应结合临床表现分析判断,常规化验，包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（例如：PPD、流行性腮腺炎）等，均应检查 大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤,异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、Still病（青少年类风湿性关节炎）、细菌性心内膜炎或潜在性感染。碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断,X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据 腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助,血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液），如果有其必要就应该做。从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、真菌，亦为有用。当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组织部位做活检也是有价值的,发热待查的诊断步骤图,热程大于23周，期间 不是 不能归属于 有数次体温大于38.5 发热待查 是 口温、肛温同时测定， 不是 证实体温升高，同时 伪装热 尿液温度升高。 是,重复详细询问病史 有异常发现 做相应诊断试验 及体格检查 的追踪检查 无异常发现 血常规、血沉、尿常规 与细菌培养、胸片、血 生化、冷凝素球蛋白、 有异常 做相应诊断试验 蛋白电泳、免疫球蛋白、 的追踪检查 类风湿因子、抗DNA抗 体、LE细胞、大便隐血3 次、大便寄生虫虫卵3次、 血培养3次,无异常 无 随访、重复检查、追 患者情况是否恶化 踪异常发现 是 阳性 CT、MRI 追踪相应的发现 阴性 肝、骨髓活检或需氧 阳性 厌氧培养、真菌培养 做相应检查,阴性 好像初次接触病人一 样重复病史及体格检 阳性发现 查，复习所有的实验 追踪 室资料 阴性,病情加重 病人情况稳定 在可治疗的疾病 作为发热待查 中最相似的一种 随访 做治疗试验,发热待查常见疾病的诊断要点,爱滋病,发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓 单核细胞增多症的表现） 恶心、呕吐、腹泻 末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加,结核病,免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕 引起发热的主要是粟粒性结核，可波及 肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等 胸片在早期可完全正常，PPD试验也可 呈阴性反应 有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉 络膜的结核结节，有助于早期诊断 粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝 损害早于骨损害，活组织检查有助于确 诊，骨髓穿刺并无帮助,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎是长期发热的常见原因 造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/ 和血培养阴性 持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示 本病的可能,近年来认为微需氧或厌氧菌或L-型细菌均可引起感染型心内膜炎，因此对某些病例应做厌氧血培养及L-型细菌的培养 超声心动图能探测到赘生物所在部位、 大小、数目和形态，颇具诊断价值,败血症,一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久 金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨） 金葡菌骨髓炎在X片上表现增生大于破坏,腹腔内感染或其他部位脓肿,肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝 肿大压痛、右膈活动受限、黄疸等 肝脓肿早期发热可为唯一症状，但血清 碱性磷酸酶大多升高，同位素肝扫描、 肝CT及MRI、肝动脉造影等有助于早期 诊断,膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细 胞升高等，随病程进展出现肋下疼痛和 压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横 膈活动受限或消失。肝、肺联合扫描是 诊断膈下脓肿的较好方法、 有时齿龈脓肿和脑脓肿也可能是发热待 查的病因,胆道感染,包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆 囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热 （charcot fever） 周围血白细胞计数增高，肝功能大多正 常但碱性磷酸酶可明显增高,慢性尿路感染,可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常 慢性尿路感染可以间歇排脓尿 尿培养可以确诊,淋巴瘤,周期热最具特征性，Pel-Ebstein型热310d的发热期与无热期交替）常提 示何杰金氏病 周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达34年 浅表淋巴结肿大可以不明显，但淋巴结 肿大与肝脾大小可随体温上下而有所增加或缩小,无其他原因可解释的血清尿酸持续增高 可能是诊断线索（因肿瘤细胞代谢旺 盛） B超、CT、MRI等均有助于了解腹腔和 腹膜后有否肿大的淋巴结 抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋 巴瘤样临床表现，停药后消失,肝 癌,常伴有类白血病反应 血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中 AFP定性和定量检查有确诊价值 B超、CT、MRI、同位素肝扫描、选择 性肝动脉造影等均有助诊断 肝穿活检,白血病,多见于单核细胞性白血病的前期 周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确 定诊断 除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少 等表现,系统性红斑狼疮,部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典 型皮疹、周围血LE细胞阴性 可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不 特异，但如出现，应做有关血清学试验 抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清 滴度1: 80具诊断价值。抗DNA抗体 更具特异性,药物热,患者可仅以发热为主要表现，常与特异 性体质有关 一般有恒定的潜伏期，于给药后710d 以上发生，热型无特异性 药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发 荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应， 一般情况较好,停药后发热一般在48h内消退 如患者再次服用同种药物，很可能在数 小时内再次出现发热 各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧 嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等均可引 起药物热,伪装热,常见于女性 热程长（可超过6个月）但无消耗性改 变 一日内体温多变，无规律性 脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温 不成比例 观察下测量肛温可明确诊断,治疗原则,对发热待查患者应按前述方法和步骤进 行详细的检查，以求明确诊断，然后针 对病因作出相应的处理和治疗 除特殊情况外，一般不能随便应用退热 剂、肾上腺皮质激素或抗菌药物，以免 改变其原有热型或其他临床表现，使诊