多发性创伤分析医学.ppt

多发性创伤,1,一、概述 二、多发伤的特点 三、多发伤的伤情评估 四、多发伤的诊断 五、多发伤的抢救,多发性创伤内容,2,概念 多发性创伤（multiple injuries): 是指在同一致伤因素作用下身体两个或以上解剖部位或脏器遭受损伤，其中至少一处损伤是危及生命的。 它包括三个内容：两个及以上解剖部位同时或相继发生创伤； 各个创伤即使单独存在，也不能被视为轻微创伤，亦即单个创伤就可能对生命构成威胁或致残。各个创伤均为同一致伤因素所造成。,一、概述,3,4,5,6,有下列之一者可诊断为多发伤,头颅伤：颅骨骨折伴昏迷、伴半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颜面部骨折； 颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤； 胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔、心脏、大血管和气管破裂； 腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿； 泌尿生殖系损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂； 复杂性骨盆骨折（或伴休克）； 脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折； 上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断； 下肢长管状骨骨折，下肢离断； 四肢广泛皮肤撕脱伤。,7,8,二、多发伤的临床特点,（一）全身反应重，病情变化快， 并发症发生率及死亡率高 （二）多部位和多样性伤情 （三）非对称性表现 （四）创伤性休克 （五）低氧血症 （六）意识障碍 (七）低温和凝血病,9,一、严重多发伤都伴有一系列的复杂全身应激反应，会发生严重的生理紊乱及病理生理变化。其反应程度受创伤严重程度、性质、部位和受伤时情况等影响。 二、三个死亡高峰： 第一死亡高峰-伤后数分钟。死亡原因主要为脑（干）、高位颈髓的严重损伤或心脏大血管的破裂。 第二死亡高峰-伤后68小时，死亡原因主要为颅内血肿、血气胸、实质性脏器破裂等。是抢救的黄金时间。 第三死亡高峰-伤后数天或数周内。死亡原因主要为并发症。,全身反应重，病情变化快，并发症发生率及死亡率高,10,损伤部位多、范围广是其主要特征。 常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏的伤情。 组织损伤即可以单个部位伤为主，也可是多部位伤并重； 主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变。 开放性损伤与闭合性损伤、钝性伤与锐性伤及明显性损伤与隐匿性损伤可同时存在； 同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤。,多部位和多样性伤情：,11,1.解剖伤害与生理紊乱分离 血压、心率的改变与血容量情况不一致： 伤后血流动力学改变与其主要损伤相一致，严重的躯干伤或骨性出血可表现有血压下降、心率加快等失血性特征，当患者呈现血压上升、心率减缓的趋势时多显示有颅内压增高存在。如两者损伤并重时，却为它们混合性特征，甚至短期内可无明显改变。,非对称性表现,12,解剖伤害与生理功能紊乱不一致： 如腹部空腔脏器破裂时，解剖伤害虽较为严重，但生理紊乱短期内可能尚不明显。当伴有张力性气胸或肋间血管破裂失血性休克、脑震荡等解剖伤害可能不重，但生理功能紊乱常较明显。,13,2.局部症状与专有体征错位,意识：尽管意识状态的改变是反映颅脑损伤重要指标，但严重休克、酒精中毒、组织缺血缺氧或酸中毒等病理损害也能引起一定程度的意识障碍，如有颅脑伤并存时，伤员常常缺乏正确主诉。 呼吸障碍或换气不足 常是严重胸部伤的特有征象，在有严重颅脑创伤或休克、高位截瘫以及膈下脏器破裂积液或膈肌破裂脏器移位等可引起类似胸部伤的表现，形成所谓的“错位性征象”。,14,3.伤情表现与检诊缺失差异,腹部： 腹膜后脏器损伤或颅脑损伤、严重休克出现意识障碍或昏迷的伤员，多反应迟钝，腹壁松弛，缺乏相应症状和体征；若腹部以外的严重伤情常可掩盖腹部脏器伤，极易造成诊断延迟或临床误诊。合并有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血肿及膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器损伤的临床征象,常引起“误诊性诊断”。 胸部：肺挫伤、心肌挫伤、支气管损伤及膈肌破裂等常缺乏典型临床特征和检诊发现，在多发伤状况下易被其他部位的伤情所掩盖，伤后早期常被漏诊。,15,颅脑： 多发伤时的颅脑损伤早期征象则主要依靠意识状态、瞳孔反射及一侧肢体功能障碍(锥体束征)检诊，若伴有严重脊髓损伤或骨折，伤员肢体功能检查多缺乏典型的体征；尤其是早期临床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可随着血循环的稳定，又可继发脑疝征象出现。,16,多为创伤性-低容量性休克；发生率高。 隐匿型代偿性休克 ：专指全身监测指标基本正常，而内脏器官依然缺血的状态，尤其是严重多发伤，无论临床表现是否明显，往往均伴有不同程度的休克。内脏低灌流持续发展也是引发MODS的危险因素之一。 多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时并存，后者多由胸部创伤、血气胸、心肌挫伤、心包填塞以及创伤性心肌梗塞所致。,创伤性休克：,17,PaO2低下是多发伤早期较为常见的表现，尤其在并发有胸部创伤、昏迷或休克时更为明显，其程度与组织损伤、休克状况、应激代谢以及反应时间等因素有关。若同时代偿性过度换气PaCO2也趋下降。,低氧血症：,18,临床上常有两种呼吸困难类型： 呼吸困难型。缺氧表现较为典型，呼吸困难明显，PaO2可持续下降，多为通气和换气功能障碍。 隐匿型。多仅有烦躁不安、呼吸增快的表现，常缺乏典型的呼吸困难特征，PaO2可随休克或全身情况好转而缓解，多为循环功能障碍所致的全身氧合不足。,19,颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。 非颅脑因素：伤后早期低血压、低血氧或高碳酸血症等因素所致的脑损害反应，尤其在多发伤合并有严重的胸、腹内脏伤，大骨折等时，常引起低血压与休克，通气和换气功能障碍，使脑供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。,意识障碍：,20,颅脑性与非颅脑性的脑损害并存：意识障碍更为严重，有时尚难以区别。但临床上常更多地考虑为颅脑损伤的表现，而易忽视非颅脑性因素所引起的损害，后者的危害性常可导致死亡率倍增。,21,低温和凝血病：,低温是指伤员的中心体温，也称核心温度 (Core temperature，Tc)低于36以下者，一般采用置管监测膀胱或食管温度方法为准，当Tc36即可明确诊断为低温，一般来说，核心体温低于36称之为低体温或低温综合症. 低体温是在不同原因作用下的病理过程，在创伤、手术或麻醉等情况下，正常热调节反应丧失而引发的病理低温表现。,22,引起创伤后体温下降的因素很多： 严重多发伤较为多见，尤其是伴有失血性休克、脑外伤以及严重血管损伤等。 急诊麻醉手术者常常有低体温发生。 救治中输注冷的液体或血液，应用未加温和未湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。,23,轻度 34Tc36； 中度 32Tc34； 重度 Tc32； 创伤后的低温对伤员的危害性较一般患者严重，可直接危及伤员的生存： 若低温持续4小时以上，死亡可达40。 Tc32，机体完全丧失体温调节能力，只能被动地接受或丧失热量，死亡率为100。 32的Tc被认为是伤后生存临界体温。,创伤患者的低温分级：,24,凝血病：,严重组织损伤、创伤应激反应、伤后低温以及大量失血或输注液体等因素，均可抑制血小板功能，降低凝血酶的酶动力学活性，损害凝血机制，增加纤溶蛋白活性，使之发生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。 其中，低温时所致的出血、凝血机制紊乱而产生延长出血时间的凝血病危害极大。处理上以复温为主，而不是补充凝血因子和抗凝血因子，若低温不纠正时，凝血因子的应用是无效的。,25,死亡三联征,多发伤因其组织损伤严重，应激反应剧烈，生理功能紊乱极易引起低温、酸中毒及凝血病等生理学损害，这三种因素相互影响，形成一恶性循环，共同构成所谓的“死亡三联征”或“死亡三角”。 低体温、凝血病和酸中毒三者相互影响，形成一恶性循环，其后果发生不可逆的生理学损害，危及伤员的生命,因而被看成是创伤病人的生理极限,26,三、伤情评估,院前评估：创伤指数（TI）评分、CRAMS评分等。 院内评估：简明创伤分度（ASI）、损伤严重度评分（ISS）等。,27,院前评估：1.创伤指数（TI） 以解剖部位伤员生理变化为主,加创伤类型分数,分越高越重。17分为重伤，现少用,28,院前评估： 2.CRAMS评分,C:循环 R:呼吸 A:胸腹部 M:运动 S:语言 每项正常记2分,轻度异常记1分,严重异常为0分,分越小伤情越重,8分要入院,29,院前评估：3.创伤评分,上述5项相加为创伤评分，低于12分生存率很低,30,院内评估： 1.,简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS) 1971年美国医学会提出 AIS编码以解剖为基础，用数字表示。 AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。 AIS-90诊断编码 AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,31,AIS-90的编码,首起左位数表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表 第二位代表解剖类型:用16分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失 Loss of consciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。 第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为0299。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX” 第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。 小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。 以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。,32,AIS分区： 6个区：头颈部、面部、胸部、腹部及盆腔、四肢及骨盆、皮肤及软组织。 AIS分级标准： 1、轻度 2、中度 3、重度 (一般不危及生命) 4、严重 (可危及生命，但可能生存) 5、危重 (生存不能肯定) 6、极重 (最危重，存活可能性极小),33,AIS-90的评分原则,34,由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用 广泛用于创伤临床和研究工作 ISS是依据损伤最严重的三个解剖分区的检测指标，应用AIS评定分级方法来判断损伤严重程度，ISS评分则为三个最高AIS(MAIS)的平方之和，即M1+M2+M3级数平方的相加值，分值范围为175分，对单一部位伤的伤员可用AIS说明其损伤严重程度，而多部位、多发伤者必须用ISS评分。 ISS 16轻伤，ISS16重伤， ISS25严重伤 ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。,院内评估： 2.损伤严重度记分(injury severty score ,ISS),35,ISS分六区,头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。 面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。 胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。 腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。 四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。 体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。 注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)。,36,快捷、全面、诊断再诊断 在不耽误必要的抢救时机前提下，要求以最简便的诊断方法，在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤,四、 多发伤的诊断,37,注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔及出血情况，排除有否呼吸道的梗阻 ，大出血等致命征象，如有则迅即处理。 检查步骤： 1.传统：ABCDE 2. CRASH PLAN,1. 迅速判断伤员有无威胁生命的征象：,38,A、气道：有无梗阻（如异物、面部骨骼骨折、舌后坠等），确保气道通畅。 B、呼吸：（通气和氧合）情况：呼吸频率和深度、胸廓运动、气管位置、呼吸音。 C、循环：HP、P、外出血部位、皮肤颜色、EKG。 D、伤残（简要的神经系统检查）：意识状态（GCS）、瞳孔、运动感觉功能。 E、裸露、保温。 在未排除脊柱损伤之前，尽可能保持脊柱稳定。,39, 顺序检查：, cardiac 心脏(ka:dik ) respiration 呼吸(resprein ) abdomen 腹部(bdmn ) spine 脊柱(spain ) head 头部(hed) pelvic 骨盆(pelvik) limb 四肢(lim) arteries 动脉(a:tris) nerves 神经(nvs),40,在伤员的致命征象得到初步控制后，就必须进一步检查，包括病史采集，体格检查，实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。 目的： 发现一切可能危及生命或肢体存活的损伤。在病情恶化时立刻重复前面的检查ABCDE或CRASH PLAN,2. 进一步检查：,41,密切注意以下项目,头部 头皮,颅骨,眼,耳,口腔 颈部 外形,气管,皮下气肿,颈静脉怒张,颈椎损伤 胸部 望,触,叩,听,X片,ECG.疑为张力性气胸连枷胸需紧急处理 腹部 压痛反跳痛,肠鸣音,移动性浊音,腹穿,B超,立卧位腹平片 骨盆 挤压分离试验,血尿 脊椎 畸形,压痛 四肢 肿胀,畸形,挫伤,撕裂伤,脉搏,肢端血运,酌情包扎固定止血,注意骨筋膜室综合症 神经系统 GCS昏迷评分(15),运动功能,深浅感觉,生理病理反射,42,3.必要的辅助检查,诊断性腹腔穿刺 线 骨关节损伤 超 简便可床边，腹部创伤，动脉损伤(彩 色多普勒) 颅脑、胸腹创伤 软组织分辩率高，脑和脊髓损伤 血管造影 判断出血来源，腹部及盆腔创伤 内镜技术 胸腹创伤,43,诊断性腹腔穿刺,适宜的穿刺点： 左或右下腹脐与髂前上棘连线中、外13 交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用； 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm 处，此处无重要器官且易愈合； 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺； 少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B 超指导下定位穿刺。,44,常用的穿刺点,45,46,意义：诊断性腹腔穿刺如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。 误伤：膀胱，肠管，血管,47,X线检查,对颅脑四肢骨折、血气胸、心包填塞、气腹等诊断有帮助。,桡尺骨粉碎性骨折,48,多普勒超声检查,对诊断胸腹腔积气积液（含心包积液）及肝、脾、肾的形态变化有意义。,脾破裂,49,枕叶脑出血破入脑室,急性硬膜外血肿,对颅脑、胸腹创伤有帮助,50,软组织分辩率高，脑和脊髓损伤,脑干出血,51,血管造影,判断出血来源，腹部及盆腔创伤,肝脏血管造影,52,内镜技术,在合适条件下可用于胸腹创伤探查,电视腹腔镜,53,多发伤是种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，或发生继发性损伤及并发症。因此，必须进行动态观察。,4.多发伤的再评估：,54,多发伤的抢救治疗,救治原则 抢救程序 手术处理顺序分类 各部位确定性治疗 营养支持 预防并发症,55,抢救原则,对多发伤的伤员在急诊抢救时先进行高级生命支持 首先紧急处理直接威胁伤员生命的损伤，继而处理随时间延迟而恶化的损伤，最后处理一般可暂时延迟处理的损伤。 呼吸障碍、大量内出血及脑疝等均为优先处理的伤情，应避免时间延迟，及时解除对生命的威胁。,56, 凡没有紧急开颅指征时，应优先考虑躯干伤的处理，尤其是胸、腹部损伤，及时行剖腹（胸）探查术。若出现危重伤情并存时，可分组同时进行手术或酌情相继实施。 手术处理中应以挽救生命为第一，保存脏器或肢体第二，维护功能第三的原则来确定其处理次序，力求尽可能地达到完美。 处理方法上若无伤情或条件许可的情况下应以宁小勿大，宁易勿难为原则来处理各部位或脏器的伤情。,57, 各部位系统处理先后顺序上可参考AF方案，实施过程中对威胁生命的损伤或可造成严重后果的伤情仍然是优先要解决的问题： A：呼吸道系统处理（Airway) B：控制内外出血（Bleeding） C：中枢神经系统处理（Central） D：消化道系统处理（Digestion） E：排泄泌尿系统处理（Excretion） F：骨折处理（Fracture）,58,多发伤抢救程序,属于紧急处理的： 解除窒息、疏通气道； 制止大出血； 解除心包填塞； 封闭开放性气胸和引流张力性气胸； 解除过高的颅内压,属于优先处理的： 腹部脏器伤； 上有止血带的血管伤； 严重挤压伤； 开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤； 合并休克伤员,59,多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等,病史采集:受伤时间方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间,有否昏迷史,体格检查:按“CRASHPLAN”原则体检(心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经),实验室检查:查血型、交叉配血,作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能,查血常规,反复多次,评估出血情况,特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺,V. 通气 给氧 清除气道异物 纠正舌后坠 经鼻或口气管插管 环甲膜切开 气管切开插管,I. 输液抗休克 建立静脉通道13条 液体复苏 血管活性药物 小剂量碱性药物,P. 心肺脑复苏 呼吸心搏骤停，立即行CPR 必要时开胸行胸内心脏按压,C. 控制出血 一压二捏三上钳四吻合（修补） 二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗,O. 确定性手术治疗,胸部损伤 连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定； 血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查 心脏损伤：及时修补,腹部损伤 诊断明确，及时行剖腹探查 动态观察，做两手准备,四肢、骨盆、脊柱损伤 四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术 闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理 骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗 脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术,其它损伤 对症处理,颅脑损伤 开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术 不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗,初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估,各部位伤的确定性治疗,初期抢救VIPCO程序,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象,伤员,抢救现场、急诊室,进行快速、全面的初步评估,60,多发伤抢救的高级生命支持,1.呼吸道管理 开放气道，给氧（最可靠方法：气管插管） 2.心肺复苏 3.抗休克治疗 判断休克程度，开放静脉通道（2），快速扩容（等渗液体1000-2000ml/15-20，高渗液体200ml，最佳全血），适当使用血管活性药及碱,完整ATLS,61,多发伤的抢救必须迅速、准确有效，这要求有一整套对严重多发伤抢救的规范程序，并有各种具体的应急抢救方案。目前国内外多主张按VIPCO程序进行。 V（ventilation）通气保持呼吸道通畅，充 分通气吸氧。 I (injection)输液输血，扩充血容量抗休克。 P（pump)心泵恢复心脏搏血功能。 C（control)控制出血。 O（operation)手术。,62,V（ventilation)通气,人类的中枢神经对缺氧的耐受性很低，脑细胞只能耐受56分钟的完全缺氧。故解除窒息在多发伤的抢救中是第一位的。 A、保持气道通畅：清除异物、抬下颌、纠正舌后坠、环甲膜穿刺、气管插管、气管切开。（保持脊柱中立） B、保证通气和氧合：给氧、胸腔闭式引流、呼吸机辅助。,63,I（injection)输液输血，补充血容量 -抗休克,休克是多发伤早期死亡的主要原因之一。在抢救多发伤伤员时恢复血容量的重要性不亚于纠正确氧。迅速建立24静脉通道，快速输液。勿用血管活性药物治疗低血容量性休克。收缩压维持90mmHg即可。,64,P（pump）恢复心脏搏血功能,多发伤伤员的休克除低血容量性休克外，亦应考虑心源性休克的合并存在。 闭式心肺复苏术（CCCPR）。 开胸心肺复苏术（OCCPR）。,65,C(control)控制出血,方法：压迫、钳夹、修补、结扎。 对体内的大出血，需在积极输液输血的同时，紧急手术止血。,66,O（operation）手术,在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术，可显著提高伤员的生存率。,67,多发伤的手术处理顺序,一.原则 1.前提：充分复苏 2.救命第一，器官肢体第二，功能第三 最简单手术，最快速度修补损伤脏器，降低手术风险 “伤情控制”策略,68,二.手术顺序,1.颅脑伴其他脏器损伤 根据各脏器损伤的轻重程度，按先重后轻原则 2.胸腹联合伤 同台分组进行开胸及开腹探查，条件许可先行胸腔闭式引流 3.腹部伤伴其他脏器伤 严重腹部伤(实质性脏器及大血管损伤等)，抗休克同时剖腹探查，平稳后再处理其他部位伤 4.四肢骨折 开放伤需急诊手术，闭合伤可择期处理 5.多发骨折 早期行骨折复位及内固定术,69,手术分类,第一类紧急手术 对直接危及生命的损伤，应紧急处理。 1、气管插管或气管切开。 2、对四肢的出血可暂时上止血带（并及早行确定性手术）。对胸腹腔内的大出血，予开胸开腹探查止血。 3、解除心包填塞。 4、封闭开放性气胸和引流张力性气胸 。 5、解除过高的颅内压。,70,随着时间的延长而恶化的损伤，在伤员脱离直接的生命危险后应优先手术：腹腔脏器伤上有止血带的血管伤严重挤压伤开放性骨关节损伤以及严重的软组织伤。,第二类优先处理：,71,没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损伤，经必要的检查作出准确的定位后，再作确定性治疗。一般的非脏器伤，没有呼吸困难的胸部伤、闭合性骨折和关节伤、周围神经和肌腱伤等，可待一、二类伤手术后尽早手术。无窒息和无大出血的颌面部伤。烧伤。,第三类及时处理：,72,各部位的确定性治疗,1.颅脑损伤的处理： 主要围绕四个方面进行：保证或尽早建立足够的通气和循环。迅速诊断并清除颅内占位性病变（包括血肿和挫伤坏死组织）；监测和控制颅内压改善脑灌注压。进行脑保护治疗，防止或减少继发性神经元损伤。,73,张力性气胸胸腔闭式引流。 连枷胸浮动胸壁固定与ARDS的防治。 血气胸胸腔闭式引流，置管后一次性引流量10001500ml或3小时连续引流速度200ml/h时，应行剖胸探查术。 心脏穿透伤急诊剖胸手术。,2.胸部损伤的处理：,74,3.腹部损伤的处理：,腹内实质性脏器或血管损伤将导致内出血，多采用开腹探查，以明确出血部位并予处理；当前，穿透性腹部伤仍多采用开腹探查处理，闭合性损伤经诊断明确有脏器损伤者多需手术处理，但在不严重的出血性损伤，可采用介入治疗。,75,4.四肢骨盆，脊柱损伤的处理： 在解除对患者生命威胁后，恢复生理稳定性的同时，应尽早将骨折复位固定。 5.血管、神经伤： 对主要血管，修复重建。神经损伤应争取一期修复。,76,“伤情控制”策略主要适用于受多处伤及合并伤的危重伤员。用于治疗重度腹部伤、胸部伤、骨盆伤、肢体伤和血管伤。 所谓“伤情控制”是指对重伤员进行循序多阶段外科治疗。同时最终修复受损的器官和结构，以保证伤员不致死在后送途中或手术台上，也不会发生不可逆的严重并发症。,伤情控制,77,伤情控制外科策略第一阶段的任务是： -临时或最终止血； -预防空腔器官内容物（小肠内容物，胆汁、尿液）进一步感染体腔； -临时封闭体腔和固定骨折。用最简单和最快速的方法止血。,78,第二阶段的目的为稳定伤员机体重要生命功能，进行加强治疗，最重要的措施： -补充循环血容量； -纠正凝血病； -伤员保暖； -维持血液流动； -施行人工呼吸； -消除酸中毒；,79,第二阶段的时间为数小时至23天。 第三阶段稳定生命重要功能后进行全面治疗： -结扎受伤的血管； -对胸腔和腹腔脏器施行重建术（切除、吻合，必要时骨碎片再次复位和固定）； -根据初期和二期处理适应证对软组织火器伤作紧急初次外科处理和截肢； -适当卫生处理和腔隙引流（包括肠减压），为完成这些任务需在510天内连续作几次手术处理。,80,营养支持,这是多发伤中后期治疗的重点。 外科营养支持的原则： 1、PN(胃肠道外营养)与EN(胃肠道营养)之间优先选用EN。 2、PPN(周围静脉胃肠道外营养)与 CPN之间优先选用 PPN。(现有PICC法-外周静脉置入中心静脉导管术，克服PPN的缺点) 3、EN不能满足营养需要时可用PN补充。 4、营养需要较高或需短期内改善用CPN。 5、需较长时间营养支持者应设法应用EN。,81,需补充的种类,热量（碳水化合物、脂肪） 氮（蛋白质、氨基酸） 维生素 微量元素,82,热量,基础能量（ BEE）： 成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)， 女性 低5 老人 低1015。,83,84,氮,氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛 24 h总氛丧失量（g）尿液尿素氮（g）3（g） 24 h摄入氮量（g）= 蛋白质摄入量（ g） 6.25 氮平衡24 h摄入氮量 24 h总氮丧失量,85,胃肠道营养Enteral nutrition,胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。 但是受伤的应激状态不要急于进食。 一是机体无法吸收利用改造； 二是容易反流呕吐； 三是加重了肝脏的负担。 一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。 一般情况下：25003000Kcal/d,包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、微量元素。,86,胃肠外营养,静脉营养液要求（每日）： 1.氮 0.40.6 gkg(1g氮相当于6.25g蛋白质) 氮、与热量之比1:628875kJ （1:150200cal） 2.总能量210290KJkg（5070Kcalkg） 脂肪占总能量的2530，葡萄糖每日不超过600g(输入速度7mg/kgmin，同时应用胰岛素) 3.微量元素： K+：氮=5mmol:lg Mg2+:氮=lmmol:1g,87,并发症的防治 多发伤后的常见并发症： 1. 休 克 2. 感染或脓毒血症 3. 急性肾功能衰竭(ARF) 4. 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 5. 多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF),88,防治措施：,1、早期呼吸支持 2、尽早控制休克 3、整体处理伤情 4、加强监护治疗 5、维护器官功能 6、有效防治感染 7、预防低温危机,89,通畅呼吸道，充分氧合，维持PaO2正常状态，其目的在于早期保持肺泡张开或再张开，防治低氧血症。 对于严重的多发伤患者应常规进行呼吸支持23天，直到证实无急性呼吸衰竭危险时为止。 有严重意识障碍或昏迷以及气道分泌物较多的伤员宜早期行气管切开，及时采取有效措施以保证肺的所需通气和氧合功能。,1早期呼吸支持：,90,呼吸困难的类型和特点,（一）肺源性呼吸困难 1.吸气性呼吸困难 （1）见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。 （2）特点：吸气显著费力，严重者吸气时“三凹征”，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 2.呼气性呼吸困难 （1）见于：慢性细支气管炎喘息型、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、弥漫性泛细支气管炎等。 （2）特点：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢。常伴有呼气期哮呜音。 3.混合性呼吸困难 （1）肺呼吸面积减少导致换气功能障。见于重症肺结核、重症肺炎、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸和广泛显著胸膜增厚等。 （2）特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴