lymphoma淋巴瘤.ppt

淋巴瘤,一、概念 二、病因及发病机制 三、病理和分类 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、临床分期和分组 八、治疗及预后 思考题,一、概念,淋巴瘤（Lymphoma）是一组起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤。 淋巴瘤往往以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中 淋巴组织遍布全身且与单核、吞噬系统、血液系统关系密切，所以淋巴瘤几乎可发生在身体的任何部位。 淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。,病理学分为： 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma HL） 非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin lymphoma,NHL）,发病状况： 总发病率1.39/10万（男） 0.84/10万（女） 20-40岁居多（3个月82岁） HL占8%11%（欧美占25%）,二、病因及发病机制,不完全清楚 1 病毒 EB病毒（DNA疱疹病毒）：80%非洲儿童Burkitt淋巴瘤EB抗体， HL：淋巴结在电镜下可见EB颗粒 HTLV-I（人类TC淋巴瘤病毒）成人T细胞淋巴瘤/白血病 HTLV-II蕈样肉芽肿（T细胞皮肤淋巴瘤）,2 细菌 胃MALT淋巴瘤与 幽门螺杆菌感染有关 3 免疫缺陷 免疫缺陷患者（遗传或获得性 AIDS病） 干燥综合征，淋巴瘤发病率高 移植后长期应用免疫抑制剂发生肿瘤者，约1/3为淋巴瘤 。,三、病理和分类,病理学分为： 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma HL） 非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin lymphoma,NHL）,正常的淋巴结直径约1 mm T区：副皮质区+滤泡间区 B区：淋巴滤泡 淋巴窦是确定淋巴结最可靠的结构,初级滤泡,皮质,输入管,髓索,髓窦,动脉,静脉,输出管,边缘窦,副皮质区,次级滤泡,生发中心,淋巴结,初级滤泡,次级滤泡,初级滤泡和次级滤泡,（一）HL：R-S细胞为特点,HL分类（1966年Rye会议法）,NHL病理特点： 正常淋巴结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦消失 增生或浸润的淋巴瘤C排列紧密，细胞成分单一。,（二）NHL：,1966年Rappaport将NHL分为滤泡型和弥漫型两大类。 1982年国际工作分类以Rapapport为基础进一步分类。,NHL国际工作分类（IWF）1982 低度恶性 1.小淋巴细胞型（可伴浆细胞样改变） 2.滤泡性小裂细胞型 3.滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性 4.滤泡性大细胞型 5.弥漫性小裂细胞型 6.弥漫性大小细胞混合型 7.弥漫性大细胞型 高度恶性 8.免疫母细胞型 9.淋巴母细胞型（扭曲核或非扭曲核） 10.小无裂细胞型（Burkitt或非Burkitt淋巴瘤） 杂类 毛细胞型，蕈样肉芽肿，组织细胞型 髓外浆细胞瘤，不能分型,淋巴组织肿瘤WHO分型,霍奇金淋巴瘤 B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤 组织细胞和树突细胞肿瘤 移植后淋巴组织增殖性疾病 (应用新技术手段如单抗，细胞遗传学和分子生物学等，分出许多新的类型),非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 经典型霍奇金淋巴瘤(95%) 富于淋巴细胞型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型,结节性淋巴细胞为主型,典型RS细胞罕见，可见爆米花样的变异型RS细胞，核仁不清楚 肿瘤细胞免疫表型:CD20+，CD30，CD15经典型霍奇金淋巴瘤CD30+ ，CD15+,非霍奇金淋巴瘤,B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤 组织细胞和树突细胞肿瘤 移植后淋巴组织增殖性疾病,B细胞淋巴瘤,前体B细胞肿瘤 B-淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 成熟B细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL） B-淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 滤泡淋巴瘤（FL）（小细胞和混合性） 边缘带B淋巴瘤（MZL、SZL、MALT） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 套细胞淋巴瘤（MCL） 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL） 伯基特淋巴瘤,T/NK细胞淋巴瘤,前体T细胞淋巴瘤 T-淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 成熟T/NK细胞淋巴瘤 T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） T-幼淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-PLL） 蕈样肉芽肿 (MF) 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 周围T细胞淋巴瘤(PTL) 间变性大细胞淋巴瘤(ALCL) 成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究 弥漫性大B细胞 31% 滤泡性 22% 小淋巴细胞（CLL型） 6% 套细胞型 6% 周围T细胞 6% 边缘区B细胞MALT型 5% 余下各亚型均 2%,WHO分型中常见的NHL亚型：,1、弥漫性大B细胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma) ： 最常见的NHL, 30-40% 特征：弥漫性、大细胞、B细胞 CD20, CD79a,CD19(+) 临床：属侵袭性淋巴瘤,男，69岁，04年牙龈DLBCL，化疗一次消失。共化疗三次。06年12月双肾周围肿物，穿刺为DLBCL复发。形态与04年的相似。,女，41岁，回盲部，1/10淋巴结受累及。,2、滤泡性淋巴瘤(Follicular lymphoma)： 发生在生发中心的淋巴瘤,形态 生发中心细胞 中心细胞/中心母细胞 滤泡 免疫表型 surface Ig + CD19, 20, 22, 79a + BCL-2 + CD10 +/- Bcl-6 + CD5 - 遗传学特征 t(14;18) BCL-2 rearranged 临床特点 成人；惰性,bcl-2,反应性增生（-）,滤泡性淋巴瘤（+）,确定良恶性,3、边缘带淋巴瘤（Marginal zone lymphoma）发生于滤泡及滤泡外套之间的区域。 B细胞、CD5-， 表达bcl-2 属惰性淋巴瘤,边缘带淋巴瘤,结内边缘带淋巴瘤 结外黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 脾脏边缘带细胞淋巴瘤,结外黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤(MALT lymphoma):与慢性感染和自身免疫性疾病有关，胃肠道最多见，其次为眼睛、皮肤、肺、唾液腺和甲状腺等 胃MALT lymphoma :与幽门螺杆菌感染有关,4、B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤,形态特点 小淋巴细胞 增殖中心（区） 免疫表型 surface IgMD weak CD19, 20, 79a + CD5 + CD23 + CD10, CycD1 - 遗传学特征 trisomy 12 or 13q in 25% 克隆性 IgH IgL 50 % 自体突变 临床特点 常有白血病 成人 惰性,5、套细胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma） B细胞，CD5+ 常有t(11;14)，Cyclin D1(+) 属侵袭性淋巴瘤,套细胞淋巴瘤 2,免疫表型 surface Ig + CD5 + CD19, 20, 22, 79a + cyclin D1 + CD10 (blastoid) - CD23 - 基因特征 t(11;14) BCL-1 rearranged,6、皮肤T细胞淋巴瘤：（Cutaneous T-cell lymphoma）蕈样肉芽肿（Mycosis fungoides）。 成熟辅助性T细胞，CD3+、CD4+、CD8-。 属惰性淋巴瘤,7、周围性T细胞淋巴瘤（Peripheral T-cell lymphoma） T-cell已向辅助T或抑制T分化，CD4+或CD8+ 属侵袭性淋巴瘤。,8、间变性大细胞型淋巴瘤（anaplastic large-cell lymphoma）: 细胞形态似R-S cell易与HD混 为T或Null细胞 细胞CD30+ 常有t(2;5) 属侵袭性淋巴瘤。,9伯基特淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤) 属侵袭性淋巴瘤,伯基特淋巴瘤,形态特点 弥漫 中等大母细胞 嗜碱性胞浆 ”星空现象” 免疫表型 surface IgM + CD19, 20, 22, 79a + CD10 + CD5, 23 - Ki-67 90% endemic: EBV positive 遗传学特征 t(8;14) c-myc 重排 临床特点 儿童 成人 侵袭性 地方性 和 非地方性,10. 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 好发于老年人，属侵袭性淋巴瘤，全身淋巴结肿大，伴有明显的免疫学异常，病理为淋巴结正常结构破坏、多形性炎性浸润、小血管及滤泡树突状细胞增生。多数患者可有自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性贫血、多发性血管炎、多关节炎等。,NHL另一种分类 1、惰性淋巴瘤(indolent) 2、侵袭性淋巴瘤(aggressive) 3、高度侵袭性淋巴瘤(highly aggressive),1、惰性淋巴瘤 B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 (CLL/SLL） 淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 滤泡淋巴瘤（FL）（小细胞和混合性） 边缘带B淋巴瘤（MZL、SZL、MALT） 毛细胞白血病（HCL） 颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 蕈样肉芽肿(MF),2、侵袭性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤（MCL） 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL） 周围T细胞淋巴瘤(PTL) 间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),3、高度侵袭性淋巴瘤 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ B- ALL/LBL） T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL） 伯基特淋巴瘤（BL） 成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）（急性和淋巴瘤）,四、临床表现,原发部位可在淋巴结 结外淋巴组织（如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨髓或皮肤） 临床表现多样性。,（一）HL：多见于青年,1淋巴结肿大 浅表淋巴结肿大：无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大常见，其次腋下淋巴结肿大。淋巴结触诊有软骨样感觉，活动或粘连、融合成块，饮酒后淋巴结疼痛。 深部淋巴结肿大： 纵膈：上腔V压迫综合征咳嗽、胸闷、气促等 腹膜后：可压迫输尿管肾盂积水,2全身症状：原因不明的持续或周期性发热，占30-40%，局部或全身皮肤瘙痒，年轻女性多见。 3淋巴结外受累：肝脾可肿大，累及骨髓和其他结外器官如肺及胸膜.,（二）NHL,临床表现多样化，易发生远处扩散，常累及结外器官. 1 淋巴结肿大 浅表：无痛性颈及锁骨上淋巴结肿大 深部：纵膈、肺门、腹膜后淋巴结肿大,2淋巴结外器官侵犯 咽淋巴环：软腭、扁桃体、鼻及鼻窦，表现为吞咽困难，鼻塞。 胃肠道：小肠多见，其次是胃，表现为腹痛、腹泻、包块梗阻及出血。 肺浸润及胸腔积液，心脏及心包 CNS：脑膜及脊髓 骨髓：1/3-1/2， 20% NHL在晚期可并发急性淋巴细胞白血病,皮肤：肿块、皮下结节、浸润性斑块，溃疡 肝脾肿大 3. 全身症状：发热、盗汗、消瘦。,五、实验室及辅助检查,（一）淋巴结或病变组织活检 诊断淋巴瘤主要依据 详细分型, 难度大 取材,（二）实验室检查 HL 1血液：正常贫血 wbc正常或，全血细胞减少 2骨髓：部分病人可查到R-S 细胞 3其他：血沉快，LDH，,NHL 1血液：分类淋巴C相对或绝对增加 Coombs可（+） 2骨髓：20% NHL在晚期可并发急性淋巴细胞白血病,（三）其他 B超、CT、MRI、胸部X片、PET等检查，注意淋巴结，脾大小,明确分期。,六、诊断及鉴别诊断,诊断：依靠淋巴结或病变部位活检诊断。 进行详细分型，依靠形态学，结合单 抗，细胞遗传和分子生物学等技术确定。 进行B超、CT、MRI、胸部X片、PET等检查，甚至剖腹探查，明确分期。,鉴别：1与淋巴结肿大疾病鉴别 淋巴结结核 肿瘤转移 传单 淋巴结炎（坏死性）,2与发热性疾病鉴别 结核 败血症 结缔组织病等,七、临床分期和分组,Ann Arbor分期用于HD，NHL参考 期：一个淋巴结区（I）或结外单个器官（IE） 期：横膈同侧二个或更多淋巴结区（）或局限淋巴外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区（E） 期：横膈上下均有淋巴结病变；可伴脾累及（S）；或伴结外器官局限受累（E）；或脾伴局限结外器官（SE） 期：一个或多个结外器官广泛受累，伴或不伴淋巴结肿大，如肝或骨髓受累即属,分组 A组：无症状 B组：发热38（连3天），且无感染 6个月内体重10% 盗汗,八、治疗及预后,一、HL 治疗方法主要根据临床分期 1、A、A 采用扩大淋巴结照射 斗篷式：用于膈上病变，从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔 倒Y字：用于膈下病变，从膈下淋巴结至腹主A旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照脾区,2、B、B、 A 、 B、期采用以化疗为主+局部照射 用 ABVD方案，CR率75-80%。 A 阿霉素 25mg/m2 d1.15 iv B 博来毒素 10mg/m2 d1.15 iv V 长春硷 6mg/m2 d1.15 iv D 甲氮咪胺 375mg/m2 d1.15 iv 每4周重复1次,3、自体造血干细胞移植: 第二次复发缓解后.,二、 NHL 治疗方法取决于组织类型，分期不如HD重要， 治疗策略以联合化疗为主 放疗 生物治疗：单克隆抗体、干扰素 造血干细胞移植、手术、抗生素治疗,（一）惰性淋巴瘤： B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 ,滤泡淋巴瘤 1. 、期:放疗或化疗，且有肿瘤自发消退病例 2. 、期:无症状可推迟化疗有症状化疗,化疗选择: 苯丁酸氮芥或CTX COP 氟达拉滨 免疫化疗: CD20单抗+ CHOP 氟达拉滨+ CD20单抗,胃MALT淋巴瘤： 抗幽门螺杆菌治疗 非胃MALT淋巴瘤治疗选择：孤立部位（肺、甲状腺、结肠、乳腺）可选手术或放疗。 蕈样肉芽肿、滤泡性淋巴瘤：干扰素,(二)侵袭性淋巴瘤： 1.化疗:采用CHOP化疗 CR率70%，共6-8疗程 CHOP： CTX 750mg/m2 dl iv 阿霉素 50mg/m