神经症和分离性障碍-赵明学.ppt

精神病学 神经症与分离性障碍 Neuroses & Dissociative Disorder,杭州市第七人民医院老年睡眠 研究室 -赵明学,第一节 概 述,神经症 neurosis：一组精神障碍 主要表现：焦虑、抑郁、恐怖、强迫、疑病症状或神经衰弱症状 病程大多迁延,一、神经症性障碍的共性,一般没有明显或持续的精神病性症状 症状无相应的器质性病变作基础 患者对疾病体验痛苦 多数自知力较好，有现实检验能力 求治欲望强烈 社会功能不同程度受损 与正常相比;与重性精神障碍相比较好,发病常与心理社会因素有关 病前有一定的易患素质基础和个性特征,神经症的诊断,神经症总诊断 症状标准：至少下列1项 恐惧、强迫症状、惊恐发发作、焦虑、躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状 严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医 病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐发作另有规定 排除标准：器质性精神障碍，精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍，各种精神病性障碍与偏执性精神障碍，心境障碍,二、神经症性障碍的分类与鉴别 分类： 本章内容 恐惧症 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫障碍 躯体形式障碍 神经衰弱 分离性障碍,二、神经症性障碍分类与鉴别,鉴别诊断 器质性精神障碍 精神病性障碍 心境障碍 应激相关障碍,三、神经症的治疗原则,药物治疗 抗焦虑药 抗抑郁药 促神经代谢药 心理治疗 共同因素：人际性、社会性、情感性因素 认知行为治疗和人际关系治疗,第二节 恐惧症 phobia,过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境 明知过分或不合理，但仍反复出现，难以控制 发作时伴明显的焦虑和自主神经症状 回避导致恐惧的客观事物或情境，或带着畏惧忍受 影响正常活动 性别：女多于男 病程：迁延，有慢性化趋势,一、病因与发病机制 遗传因素：广场恐惧等 神经生化：去甲肾上腺素功能失调 心理社会因素：条件反射（精神刺激）,二、临床表现 场所（广场）恐惧症 agoraphobia 社交恐惧症 social phobia 特定恐惧症 specific phobia,场所恐惧症,社交恐惧症,特定恐惧症,三、诊断和鉴别诊断 （一）诊断要点：有一定对象、恐惧、回避、难控制 1. 符合神经症的共同特征 2. 以恐惧症状为，同时符合以下4项症状 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和植物神经紊乱症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分或不必要，但无法控制,3. 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾是突出症状 4. 病程持续1月以上 5. 导致个人痛苦及社会功能损害 6. 排除广泛性焦虑症、疑病症、抑郁障碍和精神分裂症、躯体疾病,（二）鉴别诊断 正常恐惧： 其他类型神经症 焦虑症：非境遇性、发作性 强迫症：源于内心 疑病症：过分关心身体状况 抑郁障碍 颞叶癫痫：,四、治疗原则 行为疗法：系统脱敏法；暴露冲击法 药物治疗：抗焦虑剂，受体阻滞剂，抗抑郁剂,第三节 惊恐障碍 Panic disorder,急性焦虑障碍 不可预测性，突然性 反应程度强烈 焦虑、紧张明显,一、病因和发病机制 遗传因素 神经生物学 心理社会因素,二、临床表现,在无特殊恐惧性处境时，突然的： 惊恐体验：濒死感或失控感 严重自主神经功能紊乱症状 心脏症状 呼吸系统症状 神经系统症状 人格解体或现实解体 起病急骤，终止迅速 预后较好,三、诊断与鉴别诊断 诊断标准 1. 符合神经症的共同特征 2. 以惊恐发作为主要临床相 （1）无原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感 （2）发作时有严重的自主神经症状 （3）发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆 3. 每次发作短暂（不超过2小时），发作时明显影响日常活动。 4. 一个月内至少发作3次，或首次发作后继发害怕、再发作的焦虑持续一个月 5.排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应,鉴别诊断 排除躯体疾病导致的惊恐发作 出现在其他恐惧症中的惊恐发作 继发于抑郁障碍的惊恐障碍,四、治疗,药物治疗 苯二氮卓类 SSRIs、SNRIs 三环抗抑郁药(TCAs) 认知行为治疗：三步,Anxiety, Acrylic 2001 18“x14“ (35.6x45.7 cm.),第四节 广泛性焦虑障碍 Generalized anxiety disorder, GAD,焦虑情绪为主：广泛和持续性焦虑 自主神经紊乱 肌肉紧张、运动性不安,一、病因 遗传因素: 神经生物学因素：GABA，NE，5-HT 心理因素：条件反射；内心冲突；应激事件,二、临床表现 精神性焦虑： 自由浮动性焦虑(free-floating anxiety) 预期焦虑(apprehensive expectation) 警觉性增高： 躯体性焦虑： 运动性不安与肌肉紧张 自主神经功能紊乱： 其他,三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点： 1. 符合神经症的共同特征 2. 以持续的广泛性焦虑为主，符合： （1）经常或持续的无明确对象或无固定内容的恐惧，或提心吊胆，或精神紧张 （2）伴自主神经症状或运动性不安 3. 患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦 4.上述临床症状至少已6个月 5. 排除躯体疾病、兴奋药物过量、镇静催眠药物或抗焦虑药物的戒断反应、其他精神障碍伴发的焦虑,（二）鉴别诊断 躯体疾病所致的焦虑症状 药物性焦虑：用药史 精神疾病所致焦虑 精神分裂症 抑郁症 其他神经症伴有焦虑,四、治 疗,药物治疗 抗焦虑剂：苯二氮卓类 抗抑郁剂: 肾上腺素受体阻滞剂 心理治疗 健康教育： 认知治疗： 行为治疗：,第五节 强迫障碍 obsessive-compulsive disorder, OCD,以强迫症状为主要临床相 强迫思维和强迫行为 自我强迫与反强迫的冲突 焦虑和痛苦 病前常有强迫性格,一、病因和发病机制 遗传： 生化：5-HT 脑病理学： 生化：5-HT功能异常 社会心理因素,二、临床表现,强迫观念：强迫思维，强迫性穷思竭虑，强迫怀疑，强迫联想，强迫回忆，强迫意向 强迫行为：强迫检查，强迫洗涤，强迫性仪式动作，强迫计数，强迫询问,三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 1. 症状标准： 符合神经症的共同症状， 以强迫症状为主 （1）强迫思想：强迫观念、回忆、表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自我调控能力 （2）强迫行为（动作）：反复洗涤、核对、检查、询问等 （3）强迫起源于自己内心 （4）症状反复出现，病人认为没意义并感不快或痛苦，试图抵抗但无效 3.严重程度：社会功能受损 4.病程标准：至少3个月 5. 排除标准：,（二）鉴别诊断 正常的重复或仪式动作 精神分裂症中的强迫症状 焦虑症和抑郁症的强迫症状 脑器质性精神障碍,四、治疗原则 药物治疗：抗抑郁剂（氯米帕明，SSRIs） 心理治疗：行为治疗,第六节 躯体形式障碍 somatoform disorder,持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征 包括： 躯体化障碍(somatization disorder)：2年以上 未分化的躯体形式障碍：半年以上2年以下，不那么典型和严重 疑病障碍(hypochondriasis) 躯体形式的自主功能紊乱 躯体形式的疼痛障碍等 其他,一、病因： 遗传 心理冲突 个性倾向 常伴焦虑、抑郁情绪,二、临床表现,（一）躯体化障碍 somatization disorder： 多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状 疼痛 胃肠道症状 泌尿生殖系统 呼吸、循环系统 神经系统症状,（二）未分化的躯体形式障碍 (undifferentiated somatoform disorder) 临床表现：症状多变性，类似躯体化障碍，但不够典型； 病程：半年以上，不足2年,（三）疑病症 hypochondriasis 对自身状况过分关注，认为自己患某种严重的躯体疾病 虽查无实据，仍四处求医 躯体变形障碍,（四）躯体形式的自主神经功能紊乱 自主神经兴奋症状 部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感 患者坚持某器官或系统患病，痛苦 无证据，不相信医生解释,（五）躯体形式的疼痛障碍 somatoform pain disorder 持续而严重的疼痛 不能用生理过程或躯体障碍解释 患者痛苦 社会功能受损 情绪冲突或心理社会问题导致 常见部位：头，面，腰背，腹， 高峰年龄：30-50岁 女性多见,三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1. 症状标准 （1）符合神经症的诊断标准 （2）以躯体症状为主，至少有下列一项： 对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称） ，但不是妄想 对身体健康过分担心，但不是妄想 （3）反复就医或要求医学检查，但 2.严重标准：社会功能受损 3. 病程标准： 4. 排除标准：其他神经症性障碍，抑郁症，偏执性精神病，精神分裂症,（二）鉴别诊断 躯体疾病继发疑病症状 抑郁症 精神分裂症早期 焦虑及相关障碍,四、治疗,治疗时应注意的问题 药物治疗 心理治疗,第七节 神经衰弱 neurasthenia,精神易兴奋、易疲劳为特征 常伴 情绪症状：易激惹、易烦恼、易紧张 生理功能紊乱症状：肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍,一、病因,易感素质：中枢易兴奋性和易消耗性 心理社会因素：脑力活动过长、精神紧张，生活事件和应付方式，个性，态度，环境，等 躯体因素：,二、临床表现 精神易兴奋 脑力和体力易疲劳 情绪症状： 易激惹；易烦恼；易紧张 短暂、轻度的焦虑、抑郁 心理生理症状： 紧张性疼痛；睡眠障碍 其他,诊断 1. 符合神经症的共同特征 2. 以脑功能衰弱症状为主要临床相 （1）衰弱症状：如脑力易疲乏，感到没有精力和脑力迟钝，注意不集中或不能持久，感到记忆差，工作效率下降，体力易疲劳 （2）兴奋症状：容易精神兴奋，表现为回忆和联想增多而且控制不住，兴奋伴有不快感而没有言语动作增多 （3）情绪症状：易激惹；易烦恼；易紧张，可伴 （4）紧张性疼痛：紧张性头痛或肢体肌肉酸痛 （5）睡眠障碍：入睡困难，多梦，醒后不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱,鉴别诊断 恶劣心境障碍 焦虑症 精神分裂症,四、治疗,药物治疗 心理治疗 认知疗法 放松疗法 森田疗法 其他,第八节 分离性障碍 dissociative disorder （癔症 hysteria）,患病率：3-6，女性多见 一、病因和发病机制 遗传：不一致 心理因素：关系密切 应激事件和幼年创伤性经历 人格特点：暗示性 社会文化：,二、临床表现 （一）分离（转换）性障碍 dissociative (conversion) disorder 共同特点： 部分或全部丧失对过去的记忆或身份：可恢复 或发泄性情感爆发 发作性 病前心理因素明显 可因病受益,临床症状 分离性遗忘 dissociative amnesia 分离性漫游 dissociative fugue 分离性木僵 dissociative stupor 出神与附体 trance and possession disorder 分离性运动和感觉障碍 dissociative motor disorders,Images of hysterics under hypnosis,分离性运动障碍 肢体瘫痪痉挛发作 局部肌肉的震颤、抽动或痉挛（肌阵挛） 行走不能 失音症 分离性抽搐 dissociative convulsions,分离性感觉障碍 感觉过敏 感觉缺失 感觉异常：癔症球 视觉障碍（失明） 听觉障碍（失聪）,（二）特殊表现形式 多重人格 multiple personality disorder： 自我身份障碍 双重人格/交替人格 Ganser综合征 情感爆发 集体性癔病,三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 具有分离（转换）性障碍中各种临床特征 不存在可以解释症状的躯体疾病 有心理致病的证据,（二）鉴别诊断 1. 癔症性痉挛发作与癫痫大发作 2. 癔症性精神障碍与应激障碍（心因性精神障碍） 3.与诈病：目的性；诉说和表现；突然性 4. 木僵