肺康复在颈髓损伤中的应用进展冯珍主任.ppt

,肺康复在颈髓损伤中的应用进展,南昌大学第一附属医院 冯 珍,冯 珍-教授，主任医师，博士生导师,江西省康复质量控制中心 主任 中国康复医学会康复治疗专委员会 副主任委员 中国康复医学会 全国理事 中国医师协会康复医师分会 常委 江西省康复医学会 副会长兼秘书长 江西省残疾人康复协会 副会长 江西省医师协会康复医师分会 主任委员,目录,颈髓损伤流行病学,1,CSCI呼吸障碍类型及机制,2,吸气肌的作用及神经支配,3,吸气肌的功能评估,4,康复治疗,5,病历分享,6,展望,7,颈髓损伤流行病学,第一部分,There are about 11,000 new cases of spinal cord injury (SCI) in the United States; There are currently about 250,000 persons alive with SCI; The average age at injury is 37.6 years; About 80% of SCI are male; With SCI continue to have a mortality rate 47% higher than able-bodied people; Nearly 20% will require mechanical ventilation ; Cervical spine injuries have been reported to comprise 6080 % of all pediatric spine injuries,in contrast to 3040 % in adults .,Respiratory dysfunction is a major cause of morbidity and mortality in spinal cord injury ; Approximately two thirds of the prevalence of dyspnea in patients with SCI is attributed to inspiratory muscle paralysis; respiratory muscles dysfunction：呼吸容量、无效咳嗽、肺与胸廓顺应性、过度换气、呼吸困难、发音无力等 1 Amit Jain , et al. Cervical fractures with associated spinal cord injury in children and adolescents: epidemiology, costs, and in-hospital mortality rates in 4418 patients. J Child Orthop (2015) 9:171175 2 William SheelEffects of Exercise Training and Inspiratory Muscle Training in Spinal Cord Injury: A Systematic Review. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2008;31(5):500-508,CSCI呼吸障碍类型及机制,第二部分,CSCI患者均存在不同程度的肺功能受损，但SCI时肺功能下降并非仅由呼吸肌功能障碍引起。 CSCI呼吸障碍类型 神经源性肺水肿 限制性呼吸功能障碍 阻塞性呼吸功能障碍, 神经源性肺水肿,定义：指患者无原发心、肺、肾疾病，而是由各种中枢神经系统疾病所致的急性肺水肿，又称为中枢性肺水肿。 临床表现：咳嗽、进行性呼吸困难、呼吸急促、紫绀、三凹征、口鼻溢出大量白色或粉红色泡沫、双肺弥漫性细湿罗音、全身大汗。,Sedy et al. Pathogenetic Mechanisms of Neurogenic Pulmonary Edema. JOURNAL OF NEUROTRAUMA .2015;32:11351145 .,CSCI,交感神经,儿茶酚胺等分泌,体循环大量血液进入肺循环,毛细血管床有效滤过压,血管内皮细胞损伤,血管通透性,肺水肿,发病机制-神经源性肺水肿,定义：由于肺通气的动力不足和弹性阻力增加，导致肺泡的扩张受限所引进的呼吸功能障碍。, 限制性呼吸功能障碍,CSCI,呼吸肌无力,腹肌痉挛,胸廓的顺应性,呼吸动力,肺的膨胀性,胸膜和肺疾患,限制性通气障碍,植物神经功能紊乱,胃肠功能紊乱,膈肌运动受限,发病机制-限制性呼吸功能障碍,定义：由于气道狭窄或阻塞导致的通气不足。 分类：胸外阻塞和胸内阻塞, 阻塞性呼吸功能障碍,CSCI,交感神经受损，迷走神经占优势,呼吸肌无力,咳痰乏力，气道内分泌物,气管、支气管平滑肌收缩,阻塞性通气障碍,产生大量粘稠分泌物,气道内分泌物,发病机制-阻塞性呼吸功能障碍,吸气肌的作用及神经支配,第三部分,吸气肌： 膈肌、肋间外肌 呼气肌： 肋间内肌、腹肌、胸大肌 辅助肌： 胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌, 呼吸肌,呼吸肌损伤 吸气肌损伤：气体交换、肺顺应性、窃流现象 呼气肌损伤：咳嗽功能、分泌物清除,总输出量的2%,总输出量的16%,膈肌“窃流现象”,吸气相： 动力：吸气肌收缩 阻力：弹性回缩力（70%），气道阻力（30%） 呼气相： 动力：弹性回缩力 阻力：气道阻力, 正常呼吸的力,位于胸腹腔之间，扁薄阔肌 主要吸气肌：坐位时隔肌负责2/3的呼吸功能，仰卧位时占3/4。 通气功能的主要动力泵源, 膈肌,收缩时，膈穹窿下降，胸腔容积增大，以助吸气。 松弛时，膈穹窿上升恢复原位，胸腔容积减少，以助呼气。,延髓和桥脑,脊髓,膈肌, 膈肌的神经调控,24,C3-C5,肺活量 吸气容量 呼气残存量, 膈肌损伤的表现,吸气肌的功能评估,第四部分,肺功能： FVC、 FEV1.0 、FEV1.0/FVC、MVV 膈肌形态学：膈肌厚度、胸廓活动度 吸气肌功能：肌力、流速、容量、功率等,肺容量：反映肺在各种状态下的容积。包括潮气量、肺活量、残气量等。 通气功能：反映呼吸道的通畅程度。包括静息通气量、最大通气量、用力呼气量等。 换气功能：反映肺泡与血液的气体交换能力。包括弥散值等。, 肺功能,常用指标 VC：指用力吸气后，再用力呼出的最大气体容量。正常参考值： 4.13L FEV1.0：最大吸气后用力快速呼气1秒所呼出的最大气量。正常参考值：3.65L FEV1.0/FVC：又称一秒率。正常值：75% MVV：单位时间内最大自主努力呼吸所达到的通气量。正常参考值：150L/min,通气障碍的肺功能变化,胸廓活动度 膈肌厚度, 膈肌形态学,吸气肌肌力 吸气肌流速 吸气肌容量 吸气肌功率 吸气肌能耗, 吸气肌功能检查,吸气肌肌力（MIP） 反映吸气肌肌力及胸肺顺应性,吸气峰值流速（PIF） 反映吸气能力及克服阻力的能力，如下降提示VAO（尤其是胸外型）,吸气肌功率（IP） 反映吸气肌的性能。,吸气肌耗能（IE） 吸气肌收缩时能量消耗，与耗氧量相关。,吸气肌肌力 （最常用的指标为MIP） 吸气肌耐力 （MVV是评估的常用指标） 肺功能评价指标 （VC、FVC、MVV、FEV1.0等） 膈肌活动度及膈肌厚度检测 （彩超） 生存质量 （SF-36生存质量量表） 呼吸困难和呼吸系统并发症, 疗效评价指标,康复治疗,第五部分,传统呼吸训练 床边徒手呼吸功能训练 经肌肉或神经起博技术 功能性电刺激 吸气肌训练, 呼吸功能训练,传统呼吸训练 方法：缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、咳嗽训练 目的：增加潮气量；提高肺泡通气比；改善通气/血流比,床边徒手呼吸功能训练 方法：腹直肌训练、胸廓活动度训练、肩胛带肌训练 目的：增加肺活量；提高呼吸效率,经肌肉或神经起博技术 方法：经膈神经起博、经肋间神经起博、经膈肌起博 目的：增加潮气量；提高肺泡通气比；改善通气/血流比,功能性电刺激 方法：腹肌、胸大肌锁骨部 目的：肺功能增加(VC、MEP、PEF、FEV1、MIP)、增加咳嗽能力,吸气肌训练 方法：膈肌肌力训练 目的：增加膈肌肌力和耐力；增加膈肌的厚度 ；增加胸廓活动度；减低肢体血管的缩血管效应 ；潮气量增加；降低呼吸频率,目前公认的吸气肌训练的方法有以下四种 非线性阻力吸气肌训练器 阈值压力负荷训练器 限速阈压力负荷吸气肌训练仪 靶流量阻力装置, 吸气肌训练的装置,1.非线性阻力吸气肌训练器,通过调节吸气孔径来改变吸气阻力； 负荷大小随孔径大小变化呈指数曲线变化，负荷难以调节； 孔径确定时负荷亦随流量而相应变化； 难以使负荷调整到稳定，从而影响锻炼的效果。,压力负荷随弹簧压缩成线性变化； 负荷易于调整； 保证了压力负荷的稳定性，使锻炼更有效,2. 阈值压力负荷训练器,在阈值压力负荷的基础上，限定另一个变量-流速。 流速限制+压力控制 稳定吸气的压力负荷+吸气流量限定 形成稳定的呼吸方式,3. 限速阈压力负荷吸气肌训练仪,控制吸气流速保证吸气过程中稳定的压力负荷； 提供视觉反馈，提高参与性； 但是，难以确保参与者在锻炼中是否达目标强度。,4. 靶流量阻力装置,IMT参数设定,2次/天，30次/组，5次/周，共4-8周,频率及周期,强度,60%MIP、20%MIP,运动训练改善CSCI患者呼吸肌力和耐力（2级） 运动训练改善CSCI患者呼吸功能（4级） IMT降低CSCI患者呼吸困难（4级） IMT改善CSCI患者肺功能（4级） IMT+Upper-limb training提高肺功能（3级）, CSCI肺康复的循证医学,肺部物理治疗 自发或主动咳嗽 吸痰术 辅助咳嗽 机械排痰 纤支镜下吸痰术 T9-L1硬膜外电刺激术, 排痰训练,方法：超短波治疗、超声波治疗等 作用：消炎、消肿,1 .肺部物理治疗,作用：提高腹内压、增强呼吸容量 适应症：少量且不粘性分泌物,2 .自发或主动咳嗽,方法：负压电动吸痰 适应症：咽喉部分泌物、右肺主支气管分泌物 缺点：鼻咽部及气管粘膜损伤、左肺气管分泌物,3 .吸痰术,方法：助力咳嗽训练 适应症：腹肌无力 缺点：粘性及细支气管分泌物,4 .辅助咳嗽,方法：利用机械设备辅助排痰 适应症：腹肌无力 缺点：合并肋骨骨折或脊柱稳定性欠佳,5 .机械排痰,方法：纤支镜下可视化 适应症：粘性痰栓、细支气管分泌物 缺点：患得不适感，价格,6 .纤支镜下吸痰术,方法：手术植入电极 适应症：腹肌无力 缺点：有创及植入电极的可能并发症。,7. T9-L1硬膜外电刺激术,病例分享,第六部分,病例情况： 患者，男，42岁，外伤致四肢功能障碍3月。 入院查体：神清，颈部活动前屈疼痛， C4平面及以上感觉正常， C4平面以下感觉功能减弱，左侧肢体关键肌肌力均为4+级，右肱二头肌2+级，