人工气道的管理.ppt

山东省立医院 杨丽娟,人工气道的管理,将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。 临床常用人工气道为:,口（鼻）咽 通气道,气管插管 （经口经鼻）,气管切开套管,人工气道,口咽通气道,鼻咽通气道,经口插管,经鼻插管,气管切开套管,口咽通气道,呼吸道梗阻 癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤 无力咳痰者便于吸引,口咽部创伤 口腔黏膜溃疡 支气管痉挛 低氧血症,适应症,并发症,操作方法,舌拉钩或压舌板法 反向插入法,口咽通气道,注意事项,选择合适的型号,1,掌握放置技巧,2,固定,3,保持通气道通畅,4,定时变换通气道位置，防止压疮,5,保持口腔清洁,6,口咽通气道,口咽通气道,适应症 严重低氧或高碳酸血症。 气道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 有上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。 因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管。,气管插管,正确的插管体位,气管插管,气管导管的深度,气管插管,机械损伤：牙齿折损、脱落，口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤。 迷走神经反射引起：心动徐缓、心跳停止。 浅麻醉的插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升。 与插管导管有关的合并症： 气道阻塞。 气囊过度充气，使插管前端压向气管壁。 经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎。,合并症,气管插管,经口插管与经鼻插管优缺点的比较,插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。 拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上12cm处。 在气管导管上做好深度标志，记录插管外露长度，严格交接班。 妥善固定气管导管，减少损伤。 调整体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。,位置管理,气管插管,需长期机械通气者。 已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物者。 因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，不能行气管插管者。,气管切开,适应症,合并症,出血 皮下、纵隔气肿 气道闭塞 气管狭窄,气管切开,优点,明显减小解剖无效腔，因而能减少呼吸功的消耗。 管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物，便于插入支气管镜。 不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受，可长期保留或终身带管。,气管切开,护理要点,妥善固定气管套管，尤其在48小时内严防套管滑脱或移位。 密切观察伤口有无渗血，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。 气管切开垫每天更换12次。 观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药。 使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒一次。外套管在术后710天伤口形成窦道后，每月消毒一次。塑料套管每12月更换一次。 拔管前应先吸除套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定伤口，盖上消毒纱布，使伤口不漏气。指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。,气管切开,人工气道气囊的管理,气囊充气量： 最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声时为止。然后抽出0.5ml气体时,又可听到少量漏气声,再注气直到吸气时听不到漏气声为止。 最小漏气技术,人工气道气囊的管理,现代研究不主张定时充放气囊。 确有必要放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。 患者进食前检查气囊充气情况，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。 头部位置的固定和调换。,清除气囊上滞留物的方法,充分吸引口、鼻腔内分泌物。 将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。 在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使充分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末时迅速充气囊。 再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作23次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。,可冲洗气管插管,气囊压力20cmH2O是发生VAP的独立危险因素 气囊压力33cmH2O 引起支气管粘膜缺血甚至坏死,建议：25cmH2O气囊压30cmH2O,人工气道内分泌物的吸引,建立人工气道后的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法，是气道管理中重要的技术之一。,有效吸痰程序,吸痰前评估：根据动脉血气分析结果，判断是否有痰潴留，根据胸片、听诊、触诊判断痰的潴留部位。 根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加大吸氧浓度。 根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液潴留的肺区域在上。 挤压振颤胸廓，使痰液向中枢气道移动。 吸引。 吸痰后评价：根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果。,关于机械通气患者气道吸痰临床实践指南 （2010美国呼吸病协会）,闭合式气管内 吸引系统,开放式吸痰系统（OSS）与 密闭式吸痰系统（CSS）的比较,国外研究表明：机械通气病人采用CSS吸痰在VAP发生事件、病人的病死率、需要入住ICU的时间等方面并不受益。 国内研究发现：CSS组及OSS组在VAP发生率、患者病死率、菌群定植、入住ICU时间及需要机械支持的时间等各方面上的差异均无统计学意义。,朱顺芳,李亚洁.开放与密闭式吸引系统对呼吸机相关性肺炎发生率的影响研究进展J.护理研究,2010,24(3):753-755.,密闭式吸痰系统的优势,吸痰时不断开呼吸机，对病人肺容量影响极小，有利于维持较好的氧合和防止出现反射性心率增快、血压增高。 吸痰的时间明显缩短（减少约1min），可保证氧的持续输送，维持缺氧病人氧合。,密闭式吸痰管的更换时间,不需要常规每日更换 最长使用时间有待确定,人工气道的湿化,建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用，导致呼吸道黏膜干燥、纤毛运动减弱、分泌物粘稠，易引起细菌感染和肺不张等并发症。因此，气道加温、湿化功能是十分重要的，其主要目的是保持呼吸道通畅和预防肺部感染。,纤毛的运动,向前摆动 (13) 伸展 与粘液接触 向前运动 回摆 (48) 与粘液脱离 与溶胶层一道折回原来的位置,有创通气,气管插管绕过了上气道和肺防护功能 输送干冷的医用气体,机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年）,不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度 达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘 膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排 出，降低呼吸道感染的发生。,临床常用的人工气道加温加湿方法,电热恒温蒸汽发生器加湿法 气道内直接滴注加湿 超声雾化器法 气泡式湿化器 吸湿性冷凝湿化器（人工鼻）,电热恒温蒸汽发生器加湿法,该装置的加温和湿化效果，受到室温、吸入气体的流量、水的温度、蒸发的面积、管路的长短等因素影响。一般调节温度60度为宜。加温时应注意以下问题： 在吸气管路上连接好测温探头，保证温度监测准确。 调节呼吸机管道使接水瓶处于垂直状态。 随时排除管路内积水，以避免增加气道阻力和影响潮气量。 注意随时添加、调节湿化管罐内蒸镏水，使其处于适宜水位。 湿化罐内蒸镏水应每日更换，以防止细菌繁殖。,气道内直接滴注加湿,分为连续和间断滴入两种方法，通过一根细塑料管由气管切开导管连续向气管内滴注，也可用注射器从气管导管外口直接注入。 每昼夜应达200300ml液体 常用药液为0.45%盐水。,超声雾化器法,超声雾化器是利用超声波的声能高频振荡将药液分散成微细雾粒后送入呼吸道和肺泡，与温度无关，每分钟雾化1-6ml药液。 正确治疗方法：经口吸入雾化剂，由功能残气位缓缓吸气在吸气末屏气10秒钟，以增加雾粒沉降的机会。,气泡式湿化器,临床上常用的湿化装置，氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差。,吸湿性冷凝湿化器（人工鼻 ）,利用病人呼出气体中热量和水分对吸入气体进行加温湿化。 分泌物多或黏稠度增加时不宜使用。 雾化治疗时,应从通气管路中卸下HME。 使用时间不超过96小时。,湿化液选择,无菌注射用水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 2%碳酸氢钠 -糜蛋白酶稀释液,湿化效果的判断（根据痰液的粘稠度）,根据痰液的性状及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分三度： 度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示要适当减少气道湿化。 度（中度黏痰）：痰液外观较度粘稠，吸痰后，有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。表示气道湿化较满意。 度（重度黏痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗干净。表示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。,内因：口咽内分泌物、胃食管返流后误吸。 外因：医务人员污染的手、器具，不洁的气道内吸引操作等引起的接触性感染。呼吸机管路中冷凝水倒流入气道。,呼吸机相关肺炎的发生原因,VAP预防对策,体位：半卧位，床头抬高3045度。 胃肠营养：选择细的胃管，以降低胃内压和减少咽部异物刺激引起的返流。 口腔清洁：目的是减少误吸分泌物中的细菌，口腔护理每日2次。 彻底清除气囊上的滞留物。 严格无菌技术操作。,气道和呼吸机管路的无菌管理,避免污染管路的操作，定时更换湿化罐内无菌水，及时倾倒接水瓶中的积水。 注意吸痰的无菌操作。 注意手指、器具的接触感染。 定期更换呼吸机管道。 雾化器在不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理。 简易呼吸器在不同病人间使用时，要进行灭菌或高水平消毒处理。 接触有气管插管或气管切开病人前后要洗手。 处理任何病人呼吸道分泌物或其污染的物品时，应戴手套。,临床推荐,机械通气首选经口插管。 短期内