三甲评审实施细则解读.ppt

三甲评审 实施细则解读,提 要, 医院评审的概念 实施细则内容解读 评审方法与流程,医院评审概念,概念(传统)： 是卫生行政部门对这个机构进行评估，以判断评定这个机构与质量管理体系标准的符合程度。,医院评审概念,概念 ：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。,实施细则内容解读,6,读 懂 标 准, 标准之间的内在逻辑关系,贯穿于始终理念： PDCA,全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环）,我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。,PDCA循环,PDCA,PDCA,改进,再改进,不断改进,原有水平,PDCA,新目标,再新目标,PDCA循环螺旋式上升 追求的管理理念,起点,标准的重点与难点内容 （如何准备）,P D C A 计划 执行 检查 再执行 重点1 重点2 问题 原因,重点1：计划（P）执行(D), 计划（P）： 法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗 指南、技术规范、操作流程、实施方案 、预案等。,梳理全院各类规章制度, 循证医学: 制定的依据; 下发存在形式: 红头文件; 标明制订、修订、新订日期（院、科二级）; 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; 形成系列丛书，各部门、各科室均配备; 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手 一册;,预 案, 共涉及：56处 类别：院、科两级预案 内容： 制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯 一个环节都要落实到具体的人 培训、演练： 问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析 持续改进：,主要问题, 规章制度缺失、不健全； 规章制度未有修订、更新； 科室、部门未有相应规章制度； 只有规章制度没有相关工作流程；, 培训： 计划记录时间、地点、参加人员(签到)内容考核结果记载 考核： 标准、办法、记录； 演练：培训、演练、分析、整改；, 执行（D）：记录；,各项工作开展原始记录不全 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅 记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事 项、缺内容； 记录不符合要求，该记的未记； 记录差错，与实际情况不符合；,重点2：检查（c）再执行（A）, 检查、督导：记录、发现问题； 评价：指标体系； 分析: 怎样分析原因？ 制定措施： 反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责 任人等。,分析问题的基本工具,因果分析图 流程图 控制图,因果分析图, 因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。,质量结果,原因1：人力,原因2：环境,原因3：财力,原因4：设备,原因2：环境,主鱼骨,诊断,方法,设备,环境,流失率,人,材料,收费划价地点分离,隔天取药,手工处方,排队等候长,等候环境嘈杂,病人秩序,标识不清,药品缺货,高峰时间段,沟通,电脑故障,软件,特殊检查,检验材料 按批购买,病人不需用药,病人诊断不明,药价高,鱼骨图,初诊/复诊病人,员工态度,医生处方,病人知识,病人没时间,罗列出所有影响的因素,分析,等待时间,CT设备,病人,医师,环境,方法,资料,CT扫描的速度 图像处理的速度,病人的类型 病人到达的时间 病人的自我准备情况 病人的药物过敏反映,医师的在岗人数 医师的操作水平 医师的读片出报告的 速度,扫描部位 增强扫描 预约登记的方法 高峰时段,工作量 设备开机时间及使用率 与CT检查相关科室的分布,扫描流程介绍 与CT检查相关科室的分布情 况介绍 CT检查的注意事项及准备,参照孔,人,物料,其它,操作,方法,工作日,病人流量,上级领导,熟人,职工家属,医院职工,住院病人 漏记,过期试剂,集体检查 折扣,手工操作,误操作,现状测量,5方面 找出可能原因-鱼骨图 （因果分析图）,漏 收 费,影响Y的因素有哪些呢？-鱼骨图分析,绘制因果分析图时注意事项,1、原因分析应当细到能采取措施为止。 2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。 3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决,流 程 图,流程图：1、通过图示的方法表示医院各项 工作程序以及医疗服务的完整 过程； 2、寻问找题或不足手段；,门诊检查,病人到CT室登记、缴费,三名医生判断图像质量,影像诊断报告,治疗结束,申请CT扫描,选择Protocol进行扫描,医生选择治疗方案,医生诊断,手术或病理学印证,流程图,医生诊断,框架型流程图,流程中的每一步都会影响到检查所花费的总的时间,病人到达 登记室,检查结束 病人离开,病人进入 扫描室,CT检查所花费的总的时间,准备时间,登记时间,真正扫描时间,扫描开始,定义,现状测量,找出可能原因-流程图,影响的因素有哪些呢？-通过流程图分析,开检验单,划 价,付 款,采血样,分离血清,将血清注入检验孔,温箱放置30分钟,放置半小时,添加显色剂,温箱放置20分钟,和参照孔对比观察,判定阴阳性,如何优化流程： 某些操作和审核能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培 训前提下）？ 操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源能 否变动？ 是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或 消除？, 目前流程中的“瓶颈”有哪些？ 它们是如何发生的？发生的时间和地点？ 完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多 少？其变异程度（标准差）有多大？ 是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？,质量控制图,控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。,质量控制图,样本2,样本1,平均住院日、出入院诊断不符合率、X光片废片率、处方不合格率、漏诊和误诊率、交叉感染率、无菌手术感染率、医疗差错事故发生率等影响医院管理质量的指标。,内 容,第一章 坚持医院公益性(新增) 第二章 医院服务 第三章 医院安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理质量管理与持续改进(新增) 第六章 医院管理 第七章 医院服务能力评价(新增) 第八章 医院日常统计学评价指标(新增),第一章至第七章各章节的条款分布,结果判定的依据, 判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求， 到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,C 合格,B 良好,A 优秀,第一章至第六章获得通过的要求,各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,第一章：坚持医院公益性, 把坚持医院公益性放在了十分重要的位置；公益性是公立医院改革的重点与核心内容; 强调三级医院医、教、研等的带动作用。,第一章 坚持医院公益性, 核心条款4条（） 1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1421 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 1431 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。 1432 编制各类应急预案。,内 容：六大块,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医 疗机构设置规划的定位和要求： 【落实点】 强调规模适宜 、不鼓励盲目扩张床位; 急诊体系建设； 对临床科室一、二级诊疗科目有明确规定； 医技科室设置有明确规定；,二、科学规范的医院内部管理机制：,【落实点】 坚持医院公立性，把维护人民群众权益放在第 一位（院长）； 医院文化建设和院训； 保障基本医疗服务的相关制度与规范： 城镇职工（居民）基本医疗保障制度 新型农村医疗制度 公益性任务（指令性、自发的）：留有图片, 规范地开展住院医师规范化培训，做好基地建设： 制度、师资、经费、计划、总结、分析与整改 推进规范诊疗、临床路径和单病种质量控制： 制定本院：诊疗指南、操作规范 临床路径实施方案 单病种质量实施方案 临床护理工作规范与标准 检查分析、反馈、整改 入组率、完成率、有完整的管理资料以及信息化支 持, 优化服务系统与流程：体现在平均住院日、 诊疗等待时间； 系统调研找到瓶颈问题措施整改 如：诊疗技术、管理、流程、检查时间等。 执行国家基本药物应用指南 国家基本药物处方集; 有制度、专人监管、总结分析、反馈整改。, 特需服务：规模10、7、5 门诊7-5,三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务： （） 【落实点】 对口支援、人才培养、传染病防治、院前院内绿色通道管理、健康教育、双向转诊、统计工作的执行力,医院较为常用的脆弱性分析方法是风险评估矩阵。 风险评估矩阵包含7个方面，分别是发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持。,五、临床医学教育 【落实点】 教学与继教 培养县级骨干 指导下级医院 推广适 宜的技术,六、科研及其成果： 【落实点】制度、措施、条件 重点学科建设 科研项目与成果 成果转化 药物研究,第二章 医院服务,强调 突出各种服务流程的科学设计与优化 （重点3 前面）,一、预约诊疗服务 【落实点】 多种形式的预约诊疗、分时段预约、中长期预约 逐步实现慢性病的管理系统 制度与规范,内容：八项服务,二、门诊流程管理 【落实点】 优化门诊布局结构，改善患者就医体验 ； 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊； 突发事件预警机制和处理预案； 调配医疗资源，做好协调配合； 开展多学科综合门诊 ； 晚间门诊和节假日门诊；,三、急诊绿色通道管理 【落实点】 布局、设备设施符合要求，实行724小时服务； 配备医护人员； 检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者； 重点病种的急诊服务流程与规范；（） 应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道 畅通；,四、住院、转诊、转科服务流程管理 【落实点】 改进服务流程，方便患者； 危重患者应先抢救并及时办理入院手续； 个性化服务和帮助（如：分时段结账、床 边办理出院手续）； 为患者提供连续医疗服务； 患者健康教育和随访预约管理；,五、基本医疗保障服务管理 【落实点】 严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就 医； 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付； 保障人员的权益，强化参保患者知情同意；,六、患者的合法权益 【落实点】 保证医务人员履行告知义务；（） 知情同意说明内容应有记录； 进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患 沟通； 开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得 患者书面同意； 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰；,七、投诉管理(投诉流程） 【落实点】 实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（） 妥善处理医疗纠纷；（） 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案及流程； 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务； 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ；,八、就诊环境管理 【落实点】 就诊接待、引导、咨询服务； 明显、易懂的标识； 环境清洁、舒适、安全； 执行无烟医疗机构标准（试行）； 落实创建“平安医院”九点要求；,第三章 患者安全,强调： 患者安全十大目标、确保患者安全,4条核心标准（） 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。,67,一、严格执行查对制度，准确识别患者身份,【落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病 历号）管理 严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对患者 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知 善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 （急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程） 使用“腕带”作为辨识患者的有效手段 （手术患者、重症患者、意识神志不清患者）,68,二、建立医务人员之间有效沟通程序 正确执行医嘱,【落实点】 在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱 在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达 临时医嘱 对医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确 认，经双人核查后执行，事后再及时补记书面医嘱,69,三、执行手术安全核查， 防止手术患者、部位及术式发生错误,【落实点】 制定 “手术安全核查” “手术风险评估”制度与可执行工作流程(手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对 ) 制定“手术部位识别标示制度”与可执行工作流程 针对：双侧、 多重结构（手指、脚趾、病 灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手术,70,四、执行手卫生规范， 落实医院感染控制基本要求,【落实点】 正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施； 严格遵循手卫生“六步法”程序洗手； 院感部门加强手卫生设备和洗手依从 性监测,71,五、规范特殊药物的管理， 提高用药安全,【落实点】 严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使用与管理制度：(药房、病区、麻醉、放射、检验、病理等科室)