nccn成人癌痛更新解读.ppt

目录,疼痛定义被修正,疼痛被国际疼痛研究协会定义为：疼痛是组织损伤或潜在的组织损 伤所引起的一种不愉快的、多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述 2002年IASP更新疼痛定义时早已删除“多维的感觉” 2016年NCCN成人癌痛指南才删除“多维的感觉”,PAIN-1,癌痛管理原则之总论,强调难治性疼痛时MDT团队的必要性 A multidisciplinary team may be needed is optimal. 可能需要多学科团队是最适合的。 强调患者教育方式很重要 Specific educational material must be provided to the patient and family/caregiver in an understandable language and format. 具体的教育材料必须以一种可以理解的语言和形式提供给病人和家 属/照顾者。,PAIN-1,患者与家属宣教,新增：需提供患教资料。,修改为：强效镇痛药应由医生处方，并仅限患者本人服用；不要自行增加剂量或给药频率，除非与医疗服务人员进行讨论并获得同意，,患者教育更加重要： 提供患教资料 疼痛无法控制时，强调不要自行加量,疼痛管理的目的更具体、可测量、以患者为中心,癌痛管理原则之管理/干预,疼痛管理的目的是突出疼痛管理的4As 结果： 优化镇痛、优化日常活动、最小副作用、避免异常用药行为,PAIN-1,使用PADTTM评价4As,阿片类药物长期使用要达到4As结果 强调阿片类药物是癌痛治疗的基石,Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561.,优化镇痛,1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012 January 2013.Available at:/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf 3. Bandieri E,et al. J Clin Oncol. 2016,34(5):436-442,Analgesia: adequate pain relief 优化镇痛:充分镇痛2 患者回顾前一周及当前镇痛情况 医师评估患者疼痛缓解是否临床显著有效（50%疼痛下降）3 随访的重要性,优化日常活动,1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012January 2013. vailable at:/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf 3. Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-742,最小副作用,Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561.,避免异常的药物相关行为,Aberrant Behaviors: misuse, abuse, diversion2 异常行为：误用、滥用、转移,1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012January 2013.vailable at:/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf,目录,全面筛查,PAIN-2,If no pain ,Rescreen at each subsequent visit（2015）,对筛查提出更高要求,阿片类药物处方的一般原则,合适的剂量：为能减缓疼痛和最大程度改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的剂量。新增了“最大限度改善患者功能” 口服给药: 最常用,在快速增加阿片类药物剂量的同时，如果疼痛控制不佳，应当考虑进行疼痛或姑息治疗评估或会诊,PAIN-E,阿片类药物处方的一般原则,PAIN-C、E,2016新增“在初始患者的评估当中，应当包括异常使用镇痛药物的危险因素评估，可以通过更细致的患者评估或/和一些筛选工具完成（如：SOAPP-R，ORT）”,“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”,提出三种风险评估工具,* NCCN Guidelines Version2.2016 Adult Cancer Pain MS-5，15 .,SOAPP-R (Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised)*： 修订后的疼痛患者筛查及阿片类药物应用评估量表 。该SOAPP的开发是为了预测对于长期阿片类治疗的病人在未来可能显示出异常的用药行为。 SOAPP-R是修订版。 ORT (Opioid Risk Tool)*： 阿片类药物风险评估工具。ORT用来评估当患者处方阿片药物用于治疗慢性疼痛时,具有高度敏感性和特异性来确定哪些人是存在阿片滥用异常行为的风险。 COMM (Current Opioid Misuse Measure)*： 目前阿片类药物误用措施。在COMM工具可帮助医生确定目前长期阿片类药物治疗的病人，是否表现出与阿片类药物滥用有关的异常行为。,PAIN-E,支持高风险患者 患者接受一个或一个以上的阿片类药物的误用和滥用的危险因素可能获益于附加教育和支持服务。行为和认知行为干预可提高病人的能力实施解决问题的策略，减少可变更风险因素的影响。,“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”,加强患关于使用阿片治疗的潜在风险和获益的患者教育 讨论评估目的并消除接受适当的治疗的疑虑。 提供指导和教育对处方阿片相关药物可能会带来流弊和阿片药物滥用以及潜在的成瘾性。,加强高风险患者支持服务 主要针对前期评估中存在一项或多项阿片类药物误用、滥用风险的患者。特别是行为干预及行为认知干预有助于患者提高处理问题的能力，降低自身风险因素，而从中获益。,“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”,“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”,在高风险的情况下，考虑以下步骤加强密切监测： 疼痛药物日记建议患者记录剂量/片剂数量/日期/服药时间 片计数可用于门诊患者以验证在疼痛药物日记记录信息 可考虑在治疗基线时和治疗期间行尿检，可以监测不恰当的药物使用，从而提高患者的依从性； 增加对院外患者每周的拜访频率，有可能会减少处方药处方数量。,“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”,支持高风险患者 患者接受一个或一个以上的阿片类药物的误用和滥用的危险因素可能获益于附加教育和支持服务。行为和认知行为干预可提高病人的能力实施解决问题的策略，减少可变更风险因素的影响。,教育有关的安全操作，储存和处置管控药品。这些干预措施有助于维护一个社区的安全，减少社区的阿片误用和滥用。 鼓励利用社区收回的程序处理多余可用的受管控药品； 教育不要与家人或朋友分享阿片类药物。,芬太尼贴剂剂量转换,口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照以下比率： 200 mg/d 口服吗啡=100 mcg/h 芬太尼贴剂（4小贴）,2016修正：没有临床研究数据推荐芬太尼转换为口服吗啡的具体比率,注意事项： 由于患者情况的多样性，这里推荐剂量是近似值，临床判定应当根据滴定情况达到满意的反应,PAIN-E,芬太尼贴剂,芬太尼透皮贴在使用前，应当先进行短效阿片药物的滴定直至疼痛良好控制。 贴剂不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定疼痛患者，应当用于阿片耐受患者,2016新增：避免芬太尼贴剂使用的部位和周边暴露在热源下。温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量和死亡 2016新增：芬太尼贴剂不能剪开或刺破,PAIN-E,supplemental medicinal fiber such as psyllium (eg, Metamucil) is unlikely to control opioid-induced constipation and is not recommended. (see NO.3 in Preventive Measures of Constipation) supplemental medicinal fiber such as psyllium (eg, Metamucil) is unlikely to control opioid-induced constipation and may worsen constipation. “便秘预防措施”第3点将：复合物如美达施似乎不能控制阿片类药物诱发的便秘，不推荐使用修正为可能加重便秘的情况。,便秘需要进行预处理,PAIN-F,When response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, consider methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutaneously, maximum one dose per day. (see NO.9 in If constipation persists of Constipation) When response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, consider methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutaneously, maximum one dose per day. Other second-line agents include lubiprostone and naloxegol (FDA approved for opioid-induced constipation), and linaclotide (FDA approved for idiopathic constipation). “便秘如果便秘持续存在”第9点增加了：其他二线药物包括鲁比前列酮和纳洛西酮（FDA批准用于阿片诱发性便秘），以及利那洛肽（FDA批准用于特发性便秘）。,便秘持续存在的处理,PAIN-F,在“NauseaIf nausea develops”这一节，下属6条目的顺序发生了变化，16版将15版的条目3放在了条目4的位置，将15版条目4放在了条目5的位置，将15版条目5提前到了条目3的位置，而且为15版的条目3和条目5增加了一些内容，具体如下：,恶心的处理,PAIN-F,Consider olanzapine, 2.55 mg, for patients with bowel obstruction. (see NO.3 in If nausea develops of Nausea，2015 V2) Consider orally disintegrating olanzapine, 2.55 mg PO daily, for patients with bowel obstruction. Olanzapine has lower risk of extrapyramidal reactions than typical antipsychotics such as haloperidol. (see NO.4 in If nausea develops of Nausea，2016 V1) 将：对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平，2.5-5mg修正为对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平口腔崩解片，每日2.5-5mg口服；奥氮平引发锥体外系反应的风险比像氟哌啶醇之类的典型抗精神疾病药物要低。,恶心的处理,PAIN-F,Consider adding a serotonin antagonist (eg, ondansetron, 8 mg PO 3 times a day; granisetron, 2 mg PO daily). Use with caution as constipation is an adverse effect. (see NO.5 in If nausea develops of Nausea，2015 V2) As an alternative, serotonin antagonists should be considered due to lower risk of CNS adverse effects (eg, ondansetron, 48 mg PO 3 times daily oral tablet or orally disintegrating tablet；granisetron, 2 mg PO daily). Use with caution as constipation is an adverse effect. (see NO.3 in If nausea develops of Nausea，2016 V1) 将：考虑加用5羟色胺拮抗剂（例如：昂丹司琼，8mg口服，3/日；格拉司琼，2mg每日口服）修正为作为替代药物，应该考虑使用5羟色胺拮抗剂，因为其发生中枢神经系统不良反应的风险较低（例如：昂丹司琼，4-8mg 3/日，口服片剂或者口腔崩解片；格拉司琼，2mg每日口服）。,恶心的处理,PAIN-F,“Pruritus”16版变化比较大，“If pruritus develops”和“If pruritus persists”两个章节下属自条目顺序大幅调整， 16版将15版“If pruritus persists”这一节中子条目1考虑阿片药物转换提到了“If pruritus develops”这一节中的子条目1；将15版“If pruritus develops“这一节中子条目3抗组胺药物使用放入了“If pruritus persists”这一节中子条目4，其中具体描述及内容并没有变化。而在“If pruritus persists”中增加了子条目3，为新的内容，具体如下： Consider ondansetron at doses comparable for use in anti-nausea. 昂丹司琼用药剂量可考虑参照治疗恶心时的药物剂量。,瘙痒的处理,PAIN-F,2015： Assess for other causes of delirium (eg, hypercalcemia, CNS, metastases, other psychoactive medications). 2016： Assess for other causes of delirium (eg, infection, hypercalcemia, CNS, metastases, other psychoactive medications)。 第1条 修正评估其他原因引起的谵妄，增加了感染这一因素。,谵妄,PAIN-F,2015： Assess for other causes of sedation (eg, CNS pathology, other sedating medications, hypercalcemia, dehydration, sepsis, hypoxia). 2016： Assess for other causes of sedation (eg, CNS pathology, other sedating medications, hypercalcemia, dehydration, sepsis, infection, hypoxia). 第1条 修正 评估其他原因引起镇静，删除了脓毒症，增加了感染这一因素。,镇静,PAIN-F,2015：无 2016：“Check for drug interactions with special regard to serotonergic medications due to risk for serotonin syndrome.” 第1条 新增 注意“作用于5-羟色胺能神经元的药物增加血清素综合征的风险”。,抗抑郁药,PAIN-G,NSAIDs,PAIN-K (1 of 2) NSAIDs 2015版：1st bullet: “Use NSAIDs with caution, especially for chronic use, as many oncology patients may be at high risk for renal, GI (ie, upper GI surgery, RT), or cardiac toxicities; thrombocytopenia; or bleeding disorder. 2016版：1st bullet was revised: “Use NSAIDs with caution, especially for chronic use, as many oncology patients may be at high risk for renal, GI (ie, upper GI surgery, RT), or cardiac toxicities; thrombocytopenia; or bleeding disorder. /Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm”。 “对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素、血小板减少或血液系统疾病的患者，长期使用NSAID要格外小心。/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm。此网址为新增。,PAIN-K,FDA于2015年7月9日发布了关于非阿司匹林的非甾体类抗炎药（NSAIDs）可引发心脏病发作和中风的加强警告,FDA要求对非阿司匹林的处方类NSAIDs和非处方类（OTC）NSAIDs的风险均进行更新,基于审查结果和咨询委员会的建议、修改NSAIDs处方药的警告标签，更新的标签要体现以下信息： 心脏病发作和中风的风险增加最早可发生在使用NSAIDs药物的第一周内，随着NSAIDs药物使用时间的增加，风险增加； 高剂量使用NSAIDs发生的风险更大； 之前认为所有的NSAIDs类药物的风险是相似的，但是越来越多的新信息提示这一观点并不清晰，FDA提示，新信息没有提示哪一类NSAIDs的风险更严重或更弱；,无论患者有无心脏病或心脏病风险，NSAIDs均可以增加心脏病或中风发生风险，已有大量研究证实此结论；研究估计风险增加的程度各不相同，是取决于研究使用的药物及剂量； 总体来说，患有心脏病或有心脏病危险因素的患者，使用NSAIDs后发生心脏病或中风的几率要高于没有上述危险因素的患者，因为此类患者在未使用药物之前就处于高风险状态； 较之第一次发生心脏病没有使用NSAIDs治疗的患者，使用NSAIDs治疗的患者更容易在心脏病发作后一年内死亡； NSAIDs会增加心衰风险。,NSAIDs,PAIN-K (1 of 2) NSAIDs 2015版：1st sub-bullet : “Ibuprofen, 400 mg four times a day (daily maximum = 3200 mg). If needed, consider short-term use of ketorolac, 1530 mg IV every 6 hours for a maximum of 5 days.” 2016版：1st sub-bullet was revised: “Ibuprofen, 400 mg four times a day (daily maximum = 3200 mg); or naproxen 220-500 mg 2-3 times daily maximum (daily maximum of 1500 mg). If needed, consider short-term use of ketorolac, 1530 mg IV every 6 hours for a maximum of 5 days.” “布洛芬，400mg每日4次（每日最大量3200mg）；或萘普生220-500 mg ， 2-3 次天，日剂量不超过1500 mg 。如果需要，考虑短期使用酮咯酸，每6小时静脉给药15-30mg，最长使用5天。”,NSAIDs,P