下肢静脉性溃疡的处理策略分析.ppt

虞聪,浙江省人民医院血管外科,下肢静脉性溃疡的处理策略,一、静脉性溃疡概述,下肢静脉倒流性疾病： 原发性下肢静脉瓣膜功能不全 先天性下肢深静脉无瓣膜症,下肢静脉回流障碍性疾病： 下肢深静脉血栓形成 下腔静脉阻塞 Cockett综合征等,静脉性溃疡,Cockett综合征：左髂静脉压迫综合征,静脉性溃疡的特点,病程长、易复发（复发率6070%）、易致残，严重影响生活质量，可为单发或多发， 常见发病部位：小腿中下段前内侧面，即足靴区（gaiter area），其次为内踝、外踝和足背区,二、静脉性溃疡的发病机理,1、持续的静脉高压 2、各种原因引起的炎症反应,持续静脉高压,静脉返流,静脉阻塞,胀痛、肿胀、静脉曲张、炎性因子渗出、皮肤损害,静脉高压静脉性溃疡的元凶,持续的静脉高压,（1）静脉返流和静脉高压,原发性： 原发性深静脉瓣膜功能不全 继发性： 深静脉血栓形成后遗症,持续的静脉高压,（2）交通静脉瓣膜功能不全 交通静脉瓣膜功能不全时，下肢深静脉血流通过功能不全的交通静脉逆流入浅静脉，引起小腿浅静脉淤血，引起组织缺氧，导致皮肤改变，严重时可形成溃疡 （3）小腿肌泵功能不全 正常时可排出超过小腿容量60%的静脉血,三、静脉性溃疡的治疗,1、保守治疗 卧床高抬患肢，压力治疗，药物治疗等，对病人依从性要求较高，需时较长 2、外科手术治疗 通过彩超或静脉CT血管成像，明确溃疡病因，个体化选择手术方案,1、保守治疗,（1）药物治疗 通过全身及局部作用，改善炎症反应，减轻局部水肿，改善溃疡局部血运，促进溃疡愈合，包括抗生素、溶酶体、生长因子等 抗炎治疗： 青霉素或者长效青霉素等； 溃疡局部护理： 每日局部换药 ，消毒、各种溃疡贴（膏）； 静脉活性药物：地奥司明、马栗种子提取物等,压力治疗,欧洲和美国静脉论坛 压力治疗为CVD的基础治疗,压力治疗的概念,概念：远端压力最高，近段压力最低,最有效的压力:下肢远端到近端压力逐渐减弱，形成阶梯性的压力 特别需要避免某一个部位的压力过大，以免造成区域压力的不平衡，产生止血带效应，影响血液循环,Christopoulos DC,Nicolaides AN, Belcaro G,Kalodiki E. Venous Hypertensive Microangiopathy in Relation to Clinical Severity and Effect of Elastic Compression. 1991 Elsevier Science Publishing Co, Inc.,压力治疗的理论,减小深部及表浅静脉的的管径/加快血流速度 直接促进渗漏组织液回流到静脉系统 增强腓肠肌泵的功能，促进静脉回流 恢复静脉瓣功能，减少静脉血液返流 改善淋巴回流 刺激纤维蛋白分解 至少需要 20 - 40 mm Hg的压力 长期治疗，至少3个月，时间越长效果越好 Ref: Andriessen, Masson, 1999,压力治疗的方式,医用弹力袜 压力绷带（单层、多层） 空气波压力治疗仪（IPC）,空气波压力治疗仪（IPC）,（3）小腿功能锻炼 许多静脉性溃疡患者存在小腿肌泵功能减弱的情况，适当的功能锻炼可改善小腿血流动力学环境，促进溃疡的愈合,2、静脉性溃疡的外科治疗,（1）浅静脉剥脱术 研究表明，88%的静脉性溃疡肢体存在浅静脉返流，切除返流的浅静脉后，大多数患者可取得良好的临床效果，促进溃疡愈合，减少溃疡的复发。 常用方法：隐静脉结扎、抽剥，电凝法，激光或射频腔内闭塞等,（2）硬化剂注射术 主要针对浅静脉曲张的局部治疗，适用于小腿部曲张浅静脉的注射闭塞。,（3）交通静脉结扎手术 是针对交通静脉功能 不全的手术，目的是 阻断交通静脉内的异 常返流，包括传统的 深筋膜下交通支结扎 和内镜手术两类。,Linton术,腔镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascial endoscopic perforator surgery, SEPS）治疗效果上已可以与传统手术相媲美，安全、创伤小、操作简便、并发症少，但费用较贵，对设备要求较高,（4）深静脉瓣膜重建术 针对深静脉返流的手术，目的是降低因下肢深静脉瓣膜功能不全引起的静脉高压。主要瓣膜修补、瓣膜重建或瓣膜替代等手术,（5）皮肤移植术 常与其他治疗手段联用，当溃疡面积较大时，可同时或延迟行皮肤移植术，以加快溃疡的愈合。可去自体皮肤或人工皮肤覆盖溃疡面。 在植皮前应彻底清创，待创面清洁、新鲜肉芽组织生长良好时再进行皮肤移植覆盖创面。对复发或较大的静脉性溃疡，还可行游离皮瓣移植。,（6）其他 封闭式负压吸引（vacuum sealing drainage，VSD）、透光直视旋切（transilluminated powered phlebectomy，TIPP）等,Case 1,病例特点： 65岁、男性、因“双下肢静脉曲张20余年伴左下肢反复溃疡1年”入院， 查体：双下肢静脉曲张明显，左小腿内踝侧可见溃疡愈合瘢痕，外踝侧可见不规则巨大溃疡面,检查：术前常规检查，下肢深静脉造影（CTV）提示深静脉未见明显异常，彩超标记交通支，但皮下浅静脉标记困难； 术前治疗措施：抗炎、活血消肿、加压治疗等保守治疗手段 手术方式：激光腔内闭合+植皮术,Case 2,病例特点：56岁、男性、因“右下肢静脉曲张20余年伴反复巨大溃疡3年”入院， 查体：右下肢静脉曲张明显，右小腿下段内侧及外侧可见巨大不规则溃疡面,检查：术前常规检查，下肢深静脉造影（CTV）提示深静脉未见明显异常； 术前治疗措施：抗炎、活血消肿、加