COPD2015年张伟维1月.ppt

慢性阻塞性肺疾病查房 Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD),合肥二院 ICU-张伟维 指导老师：项海青,教学查房,健康教育,护理诊断,病例分析,疾病相关知识介绍,患者,男，系“反复咳嗽咳痰10余年、加重伴气促胸闷2天”入院。患者既往吸烟史30余年。体格检查：桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音。该患者最有可能的诊断为什么？ COPD,病例分析,COPD占总死亡的4% 大约50%的吸烟者会患COPD COPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长 2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD,每年COPD可能影响多达6亿人 世界银行、世界卫生组织估计:1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第三大死亡原因,WHO的报告,COPD是第 4 位的死亡原因 （仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。 1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位。 1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。 1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用估计达到147亿美元。,美国COPD的发病状况,我国COPD面临的严峻形势,中国COPD患病率 40岁及以上人群：8.2% (约4300万),男性：12.4%,女性：5.1%,城镇：8.8%,农村：7.8%,慢性阻塞性肺疾病发病与人群防治研究,COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病。 支气管哮喘或支气管扩张发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可逆的气流受限时也属于COPD。 发病率高 发病率不断增加 社会经济负担重,New Philosophy about Diagnosis and Therapy of COPD COPD 诊治新理念 2013年GOLD指南更新版解读,内 容,一. COPD 的概念更新 二. COPD 诊断新理念 三. COPD 治疗新理念,一. COPD的概念更新,GOLD指南在不断更新，目前认为： COPD是可防可治的进展性疾病,GOLD:全球慢性阻塞性肺病防治创议,2006年GOLD指南,2011年后的GOLD指南,2001年指南以前,不可逆？ 慢性支气管炎? 肺气肿-不可逆,不完全可逆？ 异常炎症反应 气道疾病 肺实质疾病,可防 可治 异常炎症反应 小气道疾病 (阻塞性细支气管炎） 肺实质破坏 (肺气肿),慢性阻塞性肺疾病是一种常见的可预防和可治疗的疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限常呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症的增加，急性炎症和合并症影响患者整体的严重程度。 COPD慢性气流受限的特征是由小气道疾病和肺实质破坏共同引起。,1. COPD的定义,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,2. COPD 的病理,The chief manifestations of COPD are: chronic bronchitis chronic obstructive pulmonary emphysema. 以往认为：COPD主要的表现是 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。 （2011）GOLD: Pathological changes characteristic of COPD are found in the proximal airways, peripheral airways, lung parenchyma and pulmonary vasculature. These changes include chronic inflammation, and structural changes resulting from repeated injury and repair. COPD病理改变不但在远、近端气道，还包括肺实质和肺血管。 COPD的病理改变包括慢性炎症以及反复损伤与修复导致的器质性结构改变。,二. COPD 诊断新理念,COPD主要诱因,吸烟最重要的危险因素 环境因素： 因职业而接触粉尘和化合物 空气污染 被动吸烟 童年时的呼吸系统感染 气道的过敏或变态反应,1. COPD的临床症状,COPD的特征性症状是：每天可不同的（That can be variable from day-to-day.）的慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰。 呼吸困难 COPD的主要症状，致残和焦虑的主要原因 慢性咳嗽 COPD的首发症状，病初间断发生，继后持续、 慢性咳痰 常在阵咳后咯少许粘痰。 规律地咳痰3个月连续2年（缺乏可解释的其他原因） 考虑流行病学定义的慢性支气管炎。 哮鸣、胸部紧束感 严重、极严重者的其他特征：疲劳、消瘦、厌食,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,2. COPD诊断的关键指征,40岁以上的患者存在下述任何指征均应考虑COPD,应行肺功能检查。这些指征本身并不是诊断性的。但是，多个关键指针的存在能增加COPD诊断的可能性。确立COPD的诊断需要肺功能。 呼吸困难，即：进展性(随时间而恶化). 随运动显著恶化. 持续。 慢性咳嗽：可间断发生，也可干咳。 慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD。 危险因素暴露史： 吸烟草（普通当地制烟者） 吸烟雾（家庭烹饪和产热燃料） 职业粉尘和化学物 家族中患 COPD的病史,症 状,咳嗽,咳痰,气短,吸烟,职业暴露,户内或户外污染,肺功能,3. COPD的诊断,危险因素,4. COPD的肺功能检查,肺功能是可能气流受限的重复性最好和最客观的检测,是判断气流受限的主要客观指标，有助于COPD的诊断、严重程度的评估、判断疾病的进展、判断预后及治疗反应。 使用支气管扩张剂后若EV1/FVC0.70可肯定存在持续气流受限即COPD。 尽管呼气峰气流敏感性好， 作为唯一的诊断试验而单独检 测呼气峰气流可能不可靠。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Updated 2013）,胸部X线检查 早期可无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿征象。主要用于确定肺部 并发症及鉴别其他肺部疾病。 生化 检 查 血常规 有感染时：白细胞增高，核左移 痰检 痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌） 血气分析 判断低氧、高碳酸血症 、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型,5.其他检查, 稳定期(Stable COPD) 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 急性加重期(AECOPD) COPD急性加重是患者在稳定状态下出现持续的症状的恶化，这些症状包括咳嗽、气促和呼吸困难等，超出平时的正常变异，并需要调整原治疗方案。,6. COPD的临床病程分期,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Updated 2013）,7.并发症,慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。 自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。 慢性肺源性心脏病：COPD肺动脉高压右心室肥厚，最终发生右心衰。,三. COPD 治疗新理念,1. COPD 治疗选项,戒烟 药物治疗 支气管扩张剂 2-激动剂、抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 支气管扩张剂联合治疗 皮质类固醇 吸入性皮质类固醇/支气管扩张剂治疗 磷酸二酯酶-4抑制剂 其他药物 疫苗 抗胰蛋白酶 镇咳剂 血管扩张剂 抗生素 粘液溶解剂 麻醉剂 其它 非药物治疗 康复 其他治疗 氧疗 通气支持 外科治疗 外科肺减容 支气管镜肺减容 肺大疱切除 肺移植 姑息疗法、临终关怀、医院护理,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,2-受体激动剂,吸入性长效 2激动剂：作用时间长达12小时以上。 福莫特罗和沙美特罗：显著改善FEV1（一秒用力呼气容积）和肺容量、呼吸困难、生活健康质量和急性加重频率,但是对死亡率和肺功能衰退期无效。 沙美特罗 可降低患者住院率。 茚达特罗(GOLD2013指南增加的内容) 对呼吸困难、健康状态和急性加重率有显著效果，其安全性与对照剂相似， 临床试验中： 吸入茚达特罗后，一显著数目病人(24% vs 7%)体会到 咳嗽。,COPD患者 需要长效及速效兼顾的支气管舒张剂,COPD患者需要长效药物获得全天肺功能改善 COPD患者晨间症状明显需要迅速缓解 茚达特罗的独特化学结构保证支气管舒张作用持续24小时，是目前唯一作用持续24小时。 茚达特罗的高内在活性是5分钟快速起效的基础，是目前少有的5分钟快速起效的长效2-受体激动剂,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,Management of Stable COPD 2. 稳定期COPD的治疗,稳定期COPD治疗的目标,减轻症状 改善运动耐量 增进健康状态 和 阻止疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,降低 危险因素,减少症状,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,一. 非药物治疗 A. 戒烟 B. 体育活动 C. 康复 D. 疫苗 二.药物治疗 支气管扩张剂 推荐 皮质类固醇和磷酸二酯酶-4抑制剂推荐 三.监测和后续处置 监测疾病进程和并发症的发展 监测药物治疗和其他医疗处置情况 监测疾病急性加重情况 监测并存疾病情况 监测COPD患者的外科处置情况,稳定期COPD的处置措施,Management of AECOPD 3. COPD急性加重期的治疗,急性加重期的治疗目标 Treatment during Acute Exacerbation,The goal of treatment in COPD exacerbations is to minimize the impact of the current exacerbation and to prevent the development of subsequent exacerbations. 最大程度降低当前急性加重的危害， 并预防未来可能发生的病情进展！,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,COPD急性加重期的治疗措施 （严重但非威胁生命的急性加重期的处理）,1.评估症状的严重程度、血气和胸部影像 2.氧疗，获取动脉血气的动态结果 3.支气管扩张剂： 增加短效支气管扩张剂的剂量和（或）次数 短效2-激动剂和抗胆碱能药物联合 使用计步器或气流雾化器 4.加用口服或静脉糖皮质激素 5.有感染症状时，考虑抗生素（口服或偶尔静脉制剂） 6.严重者考虑无创机械通气 7.所有时期： 监测液体平衡和营养状态 考虑皮下给予肝素或低分子肝素 识别和治疗相关疾病（如心衰、心律失常） 密切检测病人情况。,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,1.评估症状、血气、胸片的严重性。 2.控制性氧疗：3060分钟后重复血气分析检查。 3.支气管扩张剂：增加剂量或频率 合用2受体激动剂和抗胆碱能药 使用贮雾器或空气驱动雾化器 如果需要,考虑应用静脉内甲基黄嘌呤类药。 4.加用糖皮质激素：口服或静脉给药。疗程：710天。 5.考虑应用抗菌药物：当有细菌感染的症状时,口服给药, 偶尔静脉给药。疗程：37天。 6.考虑无创通气，必要时考虑有创通气。 7.任何时候，均需：监测液体平衡及营养状态 考虑皮下肝素治疗 识别并治疗相关疾病(如心衰、心律失常) 严密监测患者的病情。,严重AECOPD的治疗,小 结,COPD发病率高且不断增长及社会负担过重使我们不得不重视COPD的防治。 COPD是可防可治的进展性疾病。 40岁以上患者存在呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰，临床应考虑COPD。 确立COPD的诊断需要肺功能检查：使用支气管扩张剂后若EV1/FVC0.70可肯定存在持续气流受限即COPD。 5. COPD临床症状的评估推荐使用mMRC问卷和COPD评估测 试(CAT)。 6. 支气管扩张剂仍是目前治疗COPD的主要药物。,护理诊断,气体交换受损 清理呼吸道无效 活动无耐力 皮肤完整性受损的危险 营养失调 潜在并发症,健康教育,教育管理 心理支持 预防感染 药物治疗 长期氧疗 营养支持 呼吸功能锻炼和运动锻炼,教育管理,教育与督促患者戒烟 使患者了解COPD的相关知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼 了解到医院就诊的时机,心理支持,引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病；其家属应该在精神上安慰、体贴和鼓励患者，以提高患者战胜疾病的信心，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态；多与患者沟通，减少彼此间的隔阂，并积极观察病人的病情状态。,预防感染,避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入 注意个人防护，注意保暖，避免呼吸道感染 秋冬可注射流感疫苗，加强个体耐寒能力,药物治疗,主要药物有：支气管舒张剂（首选）、糖皮质激素和其它药物如祛痰药、抗生素等。,COPD家庭氧疗,对于慢性阻塞性肺疾病患者特别是伴有慢性二氧化碳潴留的患者，应鼻导管低流量持续给氧，一般控制在12升/分钟，以避免二氧化碳潴留的加重和对呼吸的抑制。每日需要氧疗至少1215小时；如有条件每日氧疗时间达到18小时以上，效果更佳,呼吸功能锻炼,缩唇呼吸 方法：用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇15-20cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。每天3次，每次30min.,腹式呼吸 方法：病人可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时膈肌最大幅度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起，呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。 缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3-4次，每次重复8-10次。,呼吸功能锻炼,运动锻炼,方法：根据病情制定有效的锻炼计划。以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法。锻炼方式有：散步、太极拳、体操、上下楼、骑自行车等。开始运动510min，每天45次，适应后延长至2030min，每天34次。其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，以身体耐受情况为度。一般12周后可使心肺功能显著改善。,COPD的评估方法,临床症状的评估 呼吸困难的测定：使用 mMRC 问卷 COPD评估测试 (CAT) 肺功能评估 急性加重危险因素评估 并存疾病的评估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失调等 复合法COPD评估 其他检查： 肺容量和弥散功能 血氧测定和动脉血气检测 -1 抗胰蛋白酶缺乏筛查 运动测试（6分钟步行试验） 复合评分,推荐,Modified Medical Research Council Questionnaire（mMRC） for Assessing the Severity of Breathlessness mMRC问卷表,PLEASE TICK IN THE BOX THAT APPLIES TO YOU (ONE BOX ONLY) mMRC Grade 0: I only get breathless with strenuous exercise. mMRC Grade 1: I get short of breath when hurrying on the level or walking up a slight hill. mMRC Grade 2: I walk slower than people of the same age on the level because of breathlessness, or I have to stop for breath when walking on my own pace on the level. mMRC Grade 3: I stop for breath after walking about 100 meters or after a few minutes on the level. mMRC Grade 4. I am too breathless to leave the house or I am breathless when dressing or undressing.,COPD2013年指南患者复合评估表,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Updated 2013）,注： CAT系COPD评估测试，mMRC系呼吸困难指数评分,临床表现,1.症状 （1）慢性咳嗽 （2）咳痰 （3）气短或呼吸困难 （4）喘息和胸闷 2.体征 （1）视诊 桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。 （2）触诊 双侧语颤减弱。 （3）叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 （4）听诊 双肺呼吸音减弱，呼气延长