包头市城镇职工基本医疗保险实施办法.doc

包头市城镇职工基本医疗保险实施办法包头市人民政府包府发（2000）22号关于印发城镇职工基本医疗保险实施办法的通知各旗县区人民政府，市直各部门、单位，区直企事业单位，大中专院校，驻包部队：包头市城镇职工基本医疗保险实施办法已经自治区医改协调领导小组批准，现印发给你们，请认真贯彻落实。2000年5月17日第一章 总则第一条 为加快建立我市城镇职工基本医疗保险制度的步伐，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）和内蒙古自治区建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见（内政发199974号）精神，结合我市实施，制定本办法。第二条 基本医疗保险水平要与现阶段我市社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应；基本医疗保险实行属地管理，保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。第二章 基本医疗保险的覆盖范围第三条 全市范围内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业、城镇个体经济组织业主及其从业人员，暂不参加基本医疗保险，待条件成熟后，逐步纳入基本医疗保险范围。第四条 基本医疗保险在统一政策、统一管理的前提下，实行分类指导、分步实施、整体推进，根据我市具体情况，暂定为七个统筹区，即市直（含市三区）统筹区，土右旗、达茂旗、固阳县、白云区、石拐区、九原区统筹区。第三章 基本医疗保险费用的征缴第五条 基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。基本医疗保险费缴费率为职工工资总额的8左右，其中，市直统筹区职工本人按2缴纳，用人单位按6缴纳。其它各统筹区职工本人按2缴纳，用人单位缴费比例由各地区自行确定，但最低不得低于职工工资总额的5.1。退休人员本人不缴纳基本医疗保险费。第六条 基本医疗保险费的缴费基数为职工本人上年度月平均工资总额。职工本人上年度月平均工资总额低于本市上年度社会月平均工资总额80的，按80计算，高于80的，按职工本人上年度月平均工资总额计算，超过本市上年度社会月平均工资总额300的，按300计算。第七条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按本市上年度社会月平均工资总额的60为基数缴纳。第八条 基本医疗保险费按月征缴，职工本人缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。用人单位应依据有关规定办理基本医疗保险登记和缴费申报，用人单位和职工必须按月足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴基本医疗保险费。对拒缴、拖欠和少缴基本医疗保险费的单位和职工，依照国务院社会保险费征缴条例的规定予以处罚。第九条 基本医疗保险费纳入社会保险费统一征缴，由社会保险经办机构委托用人单位开户银行代扣或由用人单位直接向社会保险经办机构缴纳。第十条 用人单位撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时接收或继承经营者必须承担原单位及其职工的医疗保险责任。原单位欠缴的基本医疗保险费及利息由接收或者继承经营者负担。第十一条 破产企业按照企业破产法及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并为原在职职工缴足1年和为退休人员缴足10年的基本医疗保险费。第十二条 职工基本医疗保险的筹资比例，随我市社会生产力发展水平及医疗费用支付水平的变化进行适时调整。第四章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立与管理第十三条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分的总比例为30，分不同年龄段，按本人缴费工资总额和养老金的下列比例计入个人帐户：45岁以下（含45岁）按2.5计入；45岁至60岁（含60岁）按3计入；退休人员按养老金总额的3.25计入。第十四条 个人帐户中的本金和利息为职工个人所有。个人帐户基金只能用于医疗支出，不得透支，超支不补，节余滚存使用。职工死亡后，其个人帐户的基金余额可一次结清。第十五条 职工在本市内流动时应办理基本医疗保险转移手续，个人帐户的基金余额不转移；调离本市时，个人帐户基金余额转入调入地区的社会保障机构，调入地未实行基本医疗保障制度的，个人帐户的基金余额一次性支付给本人，个人帐户予以注销，记入统筹基金的基本医疗保险费不予退还，也不转移。第十六条 用人单位缴纳的基本医疗保险费在扣除用人单位缴费计入个人帐户的基金后，计入统筹基金。基本医疗保险基金由社会医疗保险经办机构统一管理，专款专用，不得挪作他用。第十七条 统筹基金和个人帐户按各自支付范围分别核算，不能相互挤占。第五章 基本医疗保险待遇第十八条 参加基本医疗保险并按规定未间断缴纳基本医疗保险费的职工，依照本办法的规定享受基本医疗保险待遇。第十九条 统筹基金和个人帐户的支付范围按门诊和住院划分。个人帐户用于支付门诊和起付标准以下住院的医疗费用等，个人帐户不足支付时，超支部分由个人自付。统筹基金用于支付住院和紧急抢救的医疗费用。第二十条 住院或者紧急抢救的医疗费用，由统筹基金支付时，设立统筹基金起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准为本市职工上年度社会平均工资的10；统筹基金最高支付限额为一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用最高限额，即本市上年度社会平均工资的4倍。第二十一条 住院或者紧急抢救的医疗费用在本市职工上年度社会平均工资10以下部分，由个人帐户或个人支付。超过10时，由统筹基金和个人分别支付。从起付点5000元（含5000元）内，在职职工统筹基金支付80，个人自付20，退休人员统筹基金支付85，个人自付15。5000元统筹基金最高支付限额，在职职工统筹基金支付85，个人自付15，退休人员统筹基金支付90，个人自付10。第二十二条 职工1年内多次住院，起付标准依次降低20，但不能低于100元；1年累计由统筹基金支付的医疗费用超过职工上年度社会平均工资4倍的，基本医疗保险基金停止为职工支付医疗费用，将通过建立职工医疗互助基金、集体参加商业保险等形式解决（具体办法另行制定）。第六章 其他有关人员的医疗待遇 第二十三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，文革中致残并持有伤残证（全残、基残）人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，不列入基本医疗保险范围。第二十四条 在校大中专学生的医疗费用不列入基本医疗保险范围，仍按原办法执行。第二十五条 职工因工伤、生育支出的医疗费用，仍按有关规定由原渠道解决，不列入基本医疗保险范围。第二十六条 为不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险在工资总额4以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。第七章 基本医疗保险基金的管理和监督第二十七条 市城镇职工基本医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、运营、管理以及相应的配套服务工作。逐步采用和完善全市基本医疗保险基金的现代化管理手段，采取微机联网结算和个人帐户专用卡管理，提高基本医疗保险基金的管理水平。第二十八条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会医疗保险经办机构要建立健全预算决算制度、财务会计制度和内部审计制度，加强基金管理。第二十九条 社会医疗保险经办机构的事业经费纳入财政预算，由财政拨付。第三十条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的社会保障基金，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，不能低于该档次利率水平。第三十一条 审计、财政部门要定期对社会医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计检查。建立由政府有关部门代表、参加统筹单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的市城镇职工基本医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金的社会监督。第八章 医疗服务管理第三十二条 社会医疗保险经办机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和定点医院、定点药店的管理办法及医疗结算办法，按照自治区制定的有关办法执行。第三十三条 职工使用个人帐户时，可以在本市任何一个取得资格证书的药店购药。需住院治疗的，应到社会医疗保险经办机构指定的医疗机构就医。第三十四条 建立医药分开核算、分别管理的制度。定点医疗机构和药店，要加强内部管理，规范服务行为，做到“因病医治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费”，提高服务质量，降低医疗成本。第三十五条 社会医疗保险经办机构有权对定点医疗机构和定点药店进行定期或不定期的检查，对违反政策规定和合同规定的，要追究有关人员的责任。社会医疗保险经办机构要对定点医疗机构和定点药店进行定期考核，对存在问题较多，参保职工反映强烈的，取消其定点资格。第三十六条 各级卫生行政主管部门及药品管理部门应当加强对医疗机构和药店的管理和监督，合理