自发性气胸新版5.25临床路径.doc

自发性气胸临床路径表单患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 病人情况路径管理患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 地址： 电话：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 预计住院10-13天科 主 任： 主治医生：主管医生： 护 士 长： 主管护士：诊断自发性气胸手术方式肺大疱切除或胸膜固定术诊断依据1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。4.辅助检查：胸片或胸部CT治疗方案的选择及依据1.初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；手术治疗指征：（1）复发性气胸；（2）胸片或CT检查证实有肺大疱者；（3）气胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者；（5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。2.是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期3.行胸腔闭式引流术4.根据情况使用抗生素适合本临床路径的条件1、 诊断自发性气胸明确；2、 无明确手术禁忌症；3、 术前准备已完善。自发性气胸临床路径表单患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 时间住院第1天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成首次病程记录完成大病历开具常规检查、化验单上级医师查房确定诊断急诊在局麻下行胸腔闭式引流术术后回病房，与手术室的医生，护士做好病人交接重点医嘱长期医嘱临时医嘱胸外科一级护理常规吸氧饮食心电监护0.9% 氯化钠注射液 100ml ivgtt bid 头孢美唑钠针 1.0 ivgtt bid血常规血常规、血型、凝血功能 尿常规+镜检 电解质+肝肾功能+血糖 肝炎标志物，梅毒，抗HIV腹部平片胸部正侧X光检查腹部B超心电图（床旁）定于今日急诊在局麻下行胸腔闭式引流术备皮禁食、水术后阑尾标本病检头孢美唑钠（ ）头孢美唑钠1.0术前30分钟静滴术前麻醉及护理访视主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 指导床上解大小便病情变异记录无 有 原因： 1 2护士签名白班上夜班下夜班自发性气胸临床路径表单患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 时间住院第第2天主要诊疗工作上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待围手术期注意事项主要诊疗工作长期医嘱：临时医嘱胸外科一级护理常规心电监护吸氧普食患者既往基础用药0.9%NaCL 100mL ivgttBid头孢美唑 1.0 ivgtt Bid10%GS 500mL ivgtt BidVitc 3.0 ivgtt Qd5%GS 500mL ivgtt QdVitB6 0.2 ivgtt Qd10%KCL 15mL ivgtt Qd拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸膜固定术术前禁食水术前预防性抗菌药物使用术前置尿管备皮备血术前镇静及抗胆碱能药物（酌情）5%GS 500mL ivgtt氨甲环酸 1.0 ivgtt 主要护理工作随时观察患者情况术前准备（备皮等）术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水）心理与生活护理，指导功能锻炼夜间巡视病情变异记录无 有 原因：12护士签名白班上夜班下夜班医师签名自发性气胸临床路径表单患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 时间住院第3天（手术日）主要诊疗工作手术术者完成手术记录完成术后病程记录主管医师观察术后病情向患者及家属交代病情及术后注意事项主要诊疗工作长期医嘱：临时医嘱胸外科一级或特级护理心电监护体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测吸氧 麻醉清醒后6小时半流质饮食胸腔闭式引流记引流量尿管接袋记量预防性抗菌药物使用镇痛药物使用0.9%NaCL 100mL ivgtt Bid头孢美唑钠 1.0 ivgtt Bid10%GS 500mL ivgtt BidVitc 3.0 ivgtt Qd5%GS 500mL ivgtt QdVitB6 0.2 ivgtt Qd术后麻醉及护理访视5%GS 500mL ivggt氨甲环酸 1.0 ivggt主要护理工作随时观察患者情况 术后心理与生活护理 指导功能锻炼 夜间巡视病情变异记录无 有 原因： 1 2护士签名白班上夜班下夜班医师签名自发性气胸临床路径表单患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 时间住院第4天（术后第1日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成常规病历书写观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼主要诊疗工作长期医嘱：临时医嘱半流质改普食一级护理停心电监护（视病情而定）拔除尿管0.9%NaCL 100mL ivgtt Bid头孢美唑钠 1.0 ivgtt Bid10%GS 500mL ivgtt BidVitc 3.0 ivgtt Qd复查血常规及胸片根据情况酌情补液血气分析（必要时）伤口换药一次主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理术后指导患者功能锻炼夜间巡视病情变异记录无 有 原因： 1 2护士签名白班上夜班下夜班医师签名自发性气胸临床路径表单患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 时间住院第5天（术后第2日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成常规病历书写观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药主要诊疗工作长期医嘱：临时医嘱普食一级护理根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物0.9%NaCL 100mL ivggt Bid头孢美唑钠 1.0 ivggt Bid10%GS 500mL ivggt BidVitc 3.0 ivggt Qd伤口换药一次主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理术后指导（术后患者功能锻炼等） 夜间巡视病情变异记录无 有 原因：1.2.护士签名白班上夜班下夜班医师签名自发性气胸临床路径表单患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 时间住院第6日至出院日（术后第3-10日）主要诊疗工作上级医师查房视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管切口换药拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片根据患者情况决定出院时间完成出院记录、病案首页、出院证明书等拆线：术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除出院标准。1.体温正常，无呼吸困难。2.拔除引流管，切口无感染。3.复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等主要诊疗工作长期医嘱：临时医嘱（出院医嘱）普食二级护理根据血常规