CT介入学及CT引导下肺穿活检术-陈宏-2010.4.20.ppt

CT介入学 CT引导下肺穿活检术,陈 宏,CT介入学的发展和地位,介入放射学,介入放射学是近20年放射学乃至整个医学界重要的先进技术之一，被称为“第三临床学科”。 不但取代了部分传统检查和治疗方法，而且极大地丰富了检查和治疗手段，使临床医学检查和治疗趋向于多样化、微创化。 是相当活跃的医学领域，新理论、新方法、新设备层出不穷。,介入放射学是在医学影像设备监视导向下，利用较小的创伤手段，达到诊断或治疗为目的医疗手段的总称。 介入放射学是在影像诊断学、选择或超选择性血管造影、细针穿刺和细胞病理学等新技术基础上发展起来的。 介入既不是内科治疗，也不是外科治疗，简单说是微创治疗。 介入既可以治疗内科疾病，也可以治疗外科疾病,CT机在我国正在快速普及 具有检查部位广泛、高分辨率显像的特点 CT介入学具有广泛的基础和应用前景。,1976年Haage首次报道了CT引导下的介入技术。 1985年，张雪哲首先在我国将CT引导技术应用于临床工作。,CT介入学已经形成一个体系，包括： CT引导经皮穿刺介入诊断 CT引导经皮穿刺介入治疗,经皮穿刺介入诊断主要是穿刺活检，部位如颅脑、颌面部、喉部、甲状腺、腮腺、肺、纵膈、胸壁、肝、脾、胰腺、肾脏、肾上腺、子宫、卵巢、前列腺、腹膜后、直肠、全身骨骼及软组织等。,逐渐发展成熟的技术,脑内肿瘤穿刺活检术 颈部淋巴结穿刺活检术 胸壁穿刺活检术 乳腺肿瘤穿刺活检术 肺穿刺活检术 纵膈肿瘤穿刺活检术 肝脏穿刺活检术 肾脏穿刺活检术 肾上腺肿瘤穿刺活检术 胰腺穿刺活检术 骨骼穿刺活检术 软组织穿刺活检术 盆部穿刺活检术,CT介入治疗涉及多个系统，几乎包括全身各部位，治疗范围包括：脓肿、血肿的抽吸引流、囊肿的硬化引流、椎间盘突出的治疗、肿瘤的放化疗等等。 无论从方法上，还是种类上都发展迅速。并且有大量的成功案例。,肝囊肿硬化治疗,CT介入须具备的条件,引导设备 引导器械 操作人员,引导设备是CT介入学的前提和必备条件。 从普通CT到现在用16排、64排CT机做引导，CT引导过程繁琐的固有弱点正在逐渐改善和克服，操作时间越来越短，并发症越来越少，准确性越来越高。,CT的发明,CT是计算机断层摄影术 （computed tomography，CT）的简称。 1917年，奥地利学家雷登 1967年，考迈克，亨斯菲尔德 1971年9月，第一台CT机诞生 同年10月4日，第一个患者，20分钟，4.5分钟，一幅图像 1972年4月在北美放射学会年会（RSNA）上正式对外宣告 1974年，美国一家医学中心的工程师莱德雷设计了全身CT扫描机,第一代CT扫描机 第二代CT扫描机 第三代CT扫描机 第四代CT扫描机 第五代CT扫描机 螺旋CT扫描机,一、CT图像特点,CT图像是以不同的灰度来表示，反映器官和组织对X线的吸收程度，形成对比而成像。这是CT的突出优点。 CT可以更好地显示由软组织构成的器官，如脑、脊髓、纵隔、肺、肝、胆、胰以及盆部器官等，并在良好的解剖图像背景上显示出病变的影像。,二、CT检查技术,患者卧于检查床上，摆好位置，选好层面厚度与扫描范围，并使扫描部位伸入扫描架的孔内，即可进行扫描。大都用横断面扫描，层厚用5或10mm，特殊需要可选用薄层，如12mm。 患者身体不能动，胸、腹部扫描要屏住呼吸。因为轻微的移动或活动可造成伪影，影响图像质量。,三、CT检查的价值,CT可发现胸片不能发现或隐蔽的肿瘤，如心脏后与脊柱旁、胸入口和膈脚附近，以往曾被认为是普通x 线的盲区，CT可早期发现肺边缘、胸膜下、胸骨后和心脏后的肿瘤。,四、CT检查的限度,CT检出病变的敏感性高，但定性诊断有一定限制。 颅内肿瘤的检出率高达98%，但定性正确率在85%。 对胸部可以查出普通X线片不能显示的隐匿性病变，但对肺良、恶性病变的鉴别诊断仍有赖于临床资料和细胞学检查。,五、CT引导定位的优点,（1） CT扫描图像能清晰地显示病变组织的解剖位置、大小、形态、密度及周围组织的空间关系。 （2） CT增强扫描可以显示病变的血供情况以及病变与周围血管的关系，为选择恰当的穿刺路径、精确进针点、角度和穿刺深度提供了依据，避免损伤病灶周围重要结构。 （3）便于病灶显示在最佳位置切割或抽吸。 （4）术中CT追踪扫描，有利于观察穿刺针的方向。 （5）术后，可再利用CT扫描确定病灶有无出血，是否并发气胸。,引导器械随着CT介入工作的不断开展，也在不断更新。 三棱针，更利于掌握进针方向。 标记刻度的穿刺针。 具有弯度记忆功能的穿刺针，更利于达到靶点。,操作人员趋向多元化，专业化 影像科医生 临床医生,肺部穿刺活检术,肺部穿刺活检术是一种有效的临床检查手段。是肺部乃至全身非血管介入技术中的重要部分，一些影像学及临床检查难以明确性质的病变，通过活检取得细胞学、组织学资料，进一步做出定性和鉴别诊断，对于治疗方案的选择、制订，以及治疗后随访，预测预后等方面具有重要意义。,发展简史,1883年-肺炎 1886年-肺癌 19401950年-细针抽吸-欧洲 50年代初期影像增强器用于临床，此后随着影像导向技术、细针抽吸技术及细胞病理学的发展而发展 72年CT用于临床 76年首次成功进行CT导向经皮针活检（肺门旁，纵隔部） 82年自动活检枪 96年实时CT透视系统。,（一）肺部结节或肿块性病变 1、肺部孤立性结节病灶，经正规抗感染治疗或经一定时间观察后无变化或有增大时。 2、肺内多发性结节(原发性肿瘤？转移瘤？多源性肿瘤？肺肿瘤的肺内转移 ？) 3、肺内转移瘤，原发灶不明，为确定组织学类型，寻找原发灶提供线索。 4、已知为肺恶性肿瘤，确定组织学类型，为治疗提供依据。 5、一侧肺有恶性肿瘤，另侧肺有结节或肿块性病灶。 6、胸部以外器官有恶性肿瘤，确定肺内结节是原发肿瘤还是转移瘤。 7、进行免疫抑制治疗的患者，肺内出现结节病灶，确定是肿瘤还是炎症。,一、适应症,（二）肺内其他病变 1、弥漫性肺间质性病变 由于细针抽吸活检不能提供肺组织结构关系的资料，故难以作出定性诊断，一般以经皮针切割或做组织学活检为好。 2、肺部实变 影像学或其他方法疑为炎症，针活检为了取得微生物明确诊断。 3、肺部浸润性病变 特别是局限性浸润性病变，其他检查方法无法定性时。,二、禁忌症,重症肺气肿，患者呼吸功能严重减退 肺心病、肺动脉高压 咳嗽不能控制；不能控制呼吸 设计的穿刺针道上有肺大疱、肺囊肿性疾病，会导致气胸 肺包虫病或血管性病变 凝血功能障碍，不能纠正者 肺内、纵隔内或胸腔内化脓性病,五、术前准备,全面了解病史及资料 了解出凝血功能 高龄患者，观察心肺功能 研究影像资料 向患者及家属详细说明操作方法，可能发生的并发症，征得病人同意，以使其积极配合。 准备好穿刺器械，联系病理医师 镇静剂的使用 局部麻醉药物过敏试验 急救措施准备,六、穿刺器械,1、Chiba针，千叶针2123G，25度角最佳。 2、自动活检枪：共轴切割针Tru-cut的发展。 有弹射装置。 开始用于前列腺。 长射程和短射程。长射程23mm，标本槽口17mm。短射程11.5mm，槽口9mm。 针径14G、18G、20G，针长620cm。,七、常规CT导向,优点： 1、病变仅在CT上显示或CT显示优于透视显示。 2、肺门、纵隔病变， 3、邻近肺门、纵隔病变， 4、病变小于1.5cm适合CT导向。CT导向可根据横断图象选择最佳针道： a.进针点与靶目标的直线距离最短， b.针道上无重要结构， c.针道上尽量避免充气肺实质。,八、活检方式,细针抽吸活检：细胞学标本。 细针非抽吸活检：细胞学标本。 切割活检：组织学标本。,九、穿刺方法与步骤,1、复习患者CT片，初步判断穿刺部位，以决定病人扫描体位（仰卧位、俯卧位或侧卧位）。 2、将扫描床移至穿刺入路所在层面，打开定位灯，利用定位器设定表皮穿刺点。 3、在穿刺点放置金属点（用细导管裁取制成的不透X线的栅格），然后进行CT扫描，以明确该穿刺点是否准确。 4、明确穿刺点后，利用CT测量工具测定进针角度、体表至病灶的最大距离及最小距离。,5、常规消毒、麻醉后即可进针，进针达体表至病灶的最小距离后暂停进针，予以CT扫描，以明确穿刺针是否进入病灶，否则需重新进针。 6、明确穿刺针已进入病灶后，即可进行活检或注射药物等操作。 7、操作完成，退针并处理穿刺点后，再予CT扫描，扫描范围恰当增大，以明确诊疗效果及是否有手术并发症（如气胸、出血等）出现，如有，则需采取相应处理措施。,注意事项： CT扫描范围包括待检病灶并恰当增加病灶上下部分层面，必要时可行薄层CT扫描，并以此选择恰当的入路（原则是尽量选择病灶距表皮最表浅处；穿刺定位在靠近病变的边缘部位）,临床应用实例,右上肺活检过程：CT定位，模拟进针，多点穿刺取病变组织，术后观察有无并发症,扫描感兴趣区，确定进针层面及进针点。,利用CT工具测量进针点位置及进针深度。,穿刺达预定深度后，再行CT扫描，明确穿刺针位置是否准确。,十、术中注意事项,1、定位要准确，动作要轻柔，不要盲目多个方向穿刺，以防发生血气胸。 2、穿刺针随呼吸可上下活动，须密切观察。 3、穿刺胸膜时，动作迅速，病人屏气，随后平静呼气 4、避免多次穿破胸膜 5、避开叶间胸膜,6、多次进入病灶，一般34次 7、取材部位很重要。较大肿瘤在周边；空洞病变在内外缘；炎性病变在中间。 8、尽可能避免穿过重要器官；,9、 尽可能避开坚硬的组织如骨组织等，利用CT测量工具确定入路点表皮位置、距前正中线及/或侧位正中线距离。 10、应观察病人的咳嗽、呼吸情况。若有少量气胸可让其自行吸收，量较多者可行胸穿排气。 11、穿刺检查完毕回病房后，患者应卧床、吸氧，无不适者术后就可进食。术后可应用抗生素以防控感染。,十一、并发症,气胸 穿刺针道出血（少量） 胸腔积液（少量） 咯血（5%） 肿瘤种植转移（罕见） 死亡（非常罕见）,气胸的发生率,气胸是肺穿活检的最常见并发症，发生在活检时或活检后1小时左右。 气胸发生率说法不一，2.2%30%以上。 肺气肿患者，50% 。 弥漫性病变，35%。 随病变深度增加而增高，随穿刺次数 增多而增高。 和针径粗细、术者经验、患者年龄有关。 和患者性别、病变大小无明显相关,气胸的预防,使用细针 限制穿过脏层胸膜的次数 穿过胸膜时屏气以避免胸膜划伤 控制气体溢出 下垂部位穿刺技术 穿过胸膜的速度快而