ICD植入术中必须常规进行除颤阈值测试吗？.ppt

ICD植入术中必须常规进行除颤阈值测试吗？,上海交通大学医学院附属瑞金医院 吴立群,ICD植入术中必须常规进行除颤阈值测试吗？,DFT的定义和测试方法 放弃DFT测试的理由 坚持DFT测试的理由 小结,ICD植入术中必须常规进行除颤阈值测试吗？,DFT的定义和测试方法 放弃DFT测试的理由 坚持DFT测试的理由 小结,DFT的定义：,用于预测终止临床VT、VF的最小除颤能量 自80年代ICD临床应用以来，植入时的DFT测试被认为是强制性的,室颤的诱发方法：,T-shock 50 Hz Burst 猝发性心室刺激（圣尤达的DC直流电诱颤） 程序性心室S1S2刺激,ICD植入术中的DFT测试方法：,Swerdlow CD, et al. PACE 2007;30:675-700,测试DFT的方法：,常用10J安全范围法 很少用逐步降低能量测试及改良简化方法 用shock on T方法不能诱发室颤的最小能量估计DFT，也称易损上限(ULV),不同测试标准的预测作用：,Swerdlow CD, et al. PACE 2007;30:675-700,ICD技术的进展：,早期的ICD(1983年)： 植入部位：腹部 心外膜 “冷壳”（inactive can) 单相波 需测试DFT,现代ICD： 左前胸 心内膜 “热壳”（active can） 双向波 双线圈导线 DFT明显DFT?,ICD植入术中必须常规进行除颤阈值测试吗？,DFT的定义和测试方法 放弃DFT测试的理由 坚持DFT测试的理由 小结,ICD植入术中避免DFT测试的10大理由：,1.对一级预防，大多数ICD可能永远不治疗自发性VF MADIT II和SCD-HeFT研究中，在2-4年随访中，因快速VA接受合适ICD治疗者30% PainFree研究中，仅10%的VA落入VF区(如心室率250次分); ATP有效70%-90%，无效3%-8%，恶化1%-6% 2.诱发的VF不是自发性VF的理想模型 临床自发性VF的发作大多是心肌缺血所致,Viskin S and Rosso R: Heart Rhythm 2008;5(3):391-393,ICD植入术中避免DFT测试的10大理由：,3.诱发方式不同，VF的周长及向量指数等重要特征也不同，除颤的成功和DFT也会不同 4.诱发的VF不同于自发性VF 自发性VF频率快且较不规则 动物实验：停搏或缺血的自发性VF的复苏成功率低于电诱发的VF 5.较高的DFT通过率使实际测试DFT所获得信息极为有限 SCD-HeFT研究中，800例患者连续DFT测试, 通过率为84%; 其他研究95%,Viskin S and Rosso R: Heart Rhythm 2008;5(3):391-393,ICD植入术中避免DFT测试的10大理由：,6.植入时的低DFT不能确保终止随后的自发性VF 设置高于DFT10-15J的安全边界,约7%-17%的除颤不能终止自发性VF 动物实验: 自发性缺血VF的DFT远电诱发者 7.ICD极低的猝死率未必归功于DFT的测定 自发性VT远较VF常见, ATP迅速有效的终止VT而与DFT无关,Viskin S and Rosso R: Heart Rhythm 2008;5(3):391-393,植入时的低DFT不能确保终止随后的自发性VF,Swerdlow CD, et al. PACE 2007;30:675-700,ICD植入术中避免DFT测试的10大理由：,8.DFT测试不影响长期的存活率,Viskin S and Rosso R: Heart Rhythm 2008;5(3):391-393,评估DFT对存活率的作用 是否DFT测试对存活率无明显影响(两条曲线基本重叠),59.72%,59.36%,（5年生存率）,ICD组：811位患者 NYHA II-III，EF 35%，无VT和心脏骤停史（一级预防） 平均随访45.5m DFT 20J 成功 10J 失败 30J 程控的第一次电击能量为高于DFT10J（如果DFT20J）；否则，设置为30J,存活率两组无差别 首次除颤失败的患者30J除颤均成功 DFT不能预测患者的存活率或死亡率 无论DFT高低，首次除颤的成率是高的（83%）,N=547,N=170,P=0.41,ICD植入术中避免DFT测试的10大理由：,9.DFT测试存在危险 心肌损伤(肌钙蛋白) 短暂左室收缩功能 心脏停搏 脑卒中(房颤患者) 死亡(罕见),Viskin S and Rosso R: Heart Rhythm 2008;5(3):391-393,ICD植入术中避免DFT测试的10大理由：,10.“好心办坏事” 如除颤失败，则将给予更多的干预，从而增加了并发症的危险,Viskin S and Rosso R: Heart Rhythm 2008;5(3):391-393,ICD植入术中必须常规进行除颤阈值测试吗？,DFT的定义和测试方法 放弃DFT测试的理由 坚持DFT测试的理由 小结,坚持DFT测试的理由：,所有支持使用ICD增加存活率的临床试验均包含DFT测试 某些患者伴高DFT（Class III CHF、术中持续性窦速、血压偏低、低LVEF和胺碘酮等）可经调整获得理想的DFT：调整导线、使用高输出ICD、逆转极性和增加皮下电极或线圈,坚持DFT测试的理由：,设置较低的除颤能量可以减少晕厥、改善除颤后血流动力学、延长电池寿命 胺碘酮可使DFT，对服用者应测试DFT 评估脉冲发生器与导线连接的完整性、感知/检测/再确认、设置理想或足够的除颤能量,意大利229个中心, 05-1-1至05-12-31 7857例患者植入ICD(38%为CDT-D),7857,5501例 70%,2356例 30%,DFT测试,未行DFT测试,2161例 27.5%,195例 2.5%,无DFT,延迟DFT,22例DFT相关的主要并发症(0.4%) 死亡: 4例（0.07%） 需延长复苏的心脏停搏：8例（0.15%） 心源性休克：6例（0.11%） 卒中：3例（0.05%） 肺栓塞：1例（0.02%）,多变量分析植入时不测试DFT的独立因素： CRT（P0.001) 一级预防（P=0.001) 年龄70岁（P=0.06） LVEF30%（P=0.007）,坚持DFT测试的理由：,厂商 行业学会 法律效应,Swerdlow CD et al. PACE 2007;30:675-700,ICD植入术中必须常规进行除颤阈值测试吗？,DFT的定义和测试方法 放弃DFT测试的理由 坚持DFT测试的理由 小结,加拿大13个中心的注册研究，2006-1至2007-10 361例中230例行DFT测试（64%），1/3未行DFT测试 更换ICD者多行DFT测试（71%对32%，P=0.0001） 未测DFT的理由：无必要或相对禁忌症,随机临床试验：,只有随机临床试验才能评估DFT测试的风险/效益比率 由于低的并发症发生率需大的样本量,RCT 2