外用激素合理应用.ppt

外用皮质类固醇激素的 合理应用,内容概要,皮质激素的地位、药理作用 影响皮质激素药效的因素 结构与药效 影响吸收因素 皮质激素效力评估方法和分级 外用皮质激素的全身和局部副作用 外用皮质激素的注意要点 快速耐受和交叉反应 使用的时间和频率 封包治疗、含氟激素、减少致皮肤萎缩建议,内容概要,外用皮质激素临床适应症和禁忌症 卤米松产品介绍 外用卤米松血浆和尿液水平测定 北京治疗慢性湿疹和神经性皮炎观察 欧洲多中心治疗湿疹观察 卤米松治疗儿童急性湿疹观察 卤米松治疗儿童白癜风观察,历史地位,肾上腺皮质类固醇激素的发现与使用是20世纪临床药物治疗学的3项重大发现(抗菌素、激素和维生素)之一。 局部外用激素治疗极大地增强了对多种炎症性皮肤疾患的疗效。,皮质类固醇激素的药理作用,抗炎、抗过敏 抑制内源性炎症介质的形成和释放 组胺、PG、ICAM(细胞间粘附分子)与脂酶等 抑制细胞因子的产生和释放 IL-1、IL-6、TNF 抗增殖 抑制角质形成细胞的有丝分裂 抑制成纤维细胞DNA合成和毛细血管增生 抑制炎症后期肉芽组织增生 抑制胶原蛋白合成和成纤维细胞增生 血管收缩 增加血管张力、减少血管通透性，稳定溶酶体膜 免疫抑制： MC破坏减少、用于某些类型白癜风,糖皮质激素作用机理,糖皮质激素分子,糖皮质激素受体,糖皮质激素基因,炎症因子表达下降,细胞核,细胞膜,基因 (DNA),抗炎分子表达增加,影响药效的因素,药物的分子结构 基质 药物的剂型 药物的浓度 用药部位 疾病的类型 制剂中的促进剂 用药的方法（封包） 年龄、性别的差异,超过一定浓度后，疗效不因浓度的增高而增强 临床疗效： 0.05%卤米松乳膏疗效优于0.02%丙酸氯倍他索乳膏， 0.05%卤米松软膏的副作用却低于0.02%丙酸氯倍他索软膏,影响皮肤吸收的主要因素,结构和部位 阴囊前额大腿屈侧前臂掌跖 粘膜皮肤 婴儿成人 皮肤角质层水合程度 封包式湿敷、外用软膏或塑料薄膜封包用药可以增加吸收，但应警惕不良反应 理化性质 表面活性剂和增加皮肤渗透性的物质可增加吸收 剂型:硬膏软膏霜剂粉剂和水粉剂,皮质类固醇激素效力评估方法1,血管收缩试验的检测主要评价抗炎活性 亦称变白试验。90%乙醇稀释检测药，制成不同浓度，在背部皮肤涂0.2ml，封包16h，观察变白程度和直径，与1%氢化考的松比较。 激光多普勒技术测定血流量方法来测定不同激素效价 鼠耳背UVB皮炎抑制试验，以涂药量多少，判断效果。,皮质类固醇激素效力评估方法2,有丝分裂指数抑制测定主要评价抗增生作用 该方法比变白试验更容易量化。皮质激素涂抹动物皮肤，切除受试部位、切片、染色、并与未受试皮肤比较表皮细胞有丝分裂情况。 致萎缩强度测定主要评价抗增生作用。 指定区域皮褶厚度在应用皮质激素前后压紧测量并精确到毫米，计算厚度百分比，该效能强度能被定义为产生皮肤减薄的能力。 注：有些药物临床和药理可能不一致,皮质类固醇效力分级 （按血管收缩试验）,The United Kingdom MIMS,皮质类固醇可能引起的全身副作用,柯兴氏综合症 假原发性醛固酮增多症 体重增加、电解质紊乱 高血压 糖尿病 儿童生长发育迟缓 骨质疏松 消化性溃疡与胃炎 感染（病毒、细菌、真菌、寄生虫）,与皮质类固醇全身副作用相关因素1,与肾上腺皮质受抑制程度相关因素 类固醇效能强度、药物穿透能力、药物浓度、涂药面积、封包与炎症程度 HPA（丘脑-垂体-肾上腺）轴抑制与剂量相关 成人50100g/w, 2w；儿童1020g/w, 2w 与药物种类相关 氯倍他索每周14克的小剂量可致肾上腺抑制，未经封包的病人亦可引起柯兴氏综合症,与皮质类固醇全身副作用相关因素2,与患者健康状况相关 糖耐量异常病人强效皮质激素局部封包治疗会出现高血糖的糖尿 与药物使用的方法有关 封包使用角层水化，增加皮损面积约40%，提高药效可达100倍，增加透皮吸收的危险,皮质类固醇可能引起的局部副作用,多毛症 酒渣鼻 口周皮炎 色素改变 眼压增高 青光眼 白内障 瘀斑性紫癜,皮肤萎缩 皮质类固醇性痤疮 过敏性、接触性皮炎 毛细血管扩张 皮肤感染（病毒、细菌、真菌、寄生虫）,皮质类固醇外用的快速耐受现象,此作用是外用皮质激素的常见反应 长期使用可引起快速耐受 快速耐受即外涂皮质激素，30h内可抑制表皮有丝分裂和DNA合成，若重复使用，快者数日内出现DNA合成反跳性增加，超过原来水平，对药物应答快速下降 即使发现快速耐受的早期症状，72小时内撤换激素往往并不能避免快速耐受现象继续产生 采用轮换疗法，即先用强效皮质激素23W后，改用其他等级的皮质激素,Tachyphylaxis又译为快速减效反应,皮质类固醇外用的交叉反应,同一个病人使用不同的皮质类固醇出现过敏反应，表明皮质类固醇间可能存在交叉过敏反应 病人未接触过该皮质类固醇，但发生过敏现象，提示存在交叉过敏反应 研究发现皮质类固醇的交叉反应与甾核环上C17、C21的结构有关,皮质类固醇外用最佳时间,最佳时间晚上 Pershing提出外用皮质激素发生最大的活性是在午夜，与内源性皮质醇最低水平在午夜相一致 经皮肤表面进入皮肤最大量在2小时内，最明显血管收缩作用在6小时,皮质类固醇外用持续时间,应用持续时间 尽量4W 强效皮质激素Bid显效后改每周末q12hX3次，可免耐药及反跳 强效的激素要密切观察,皮质类固醇外用应用频率,应用频率 尚无任何研究表明增加每天涂药次数，可缩短增生性，炎症性皮肤病疗程； 夜间将激素涂抹在浸湿的皮肤，封包/不封包，比白天使用多次者经济，且疗效好；白天使用时涂抹少量润滑剂,封包治疗,适应症： 有些皮肤病，如银屑病、单纯性苔藓样变、手部皲裂角化性湿疹。封包给药可提高疗效达100倍之多，封包使角层水合作用，可增加皮表面积约40%，并可在角质层形成小的储存库，可停留数天； 使用方法： 封包前浸湿患处；在皮肤干燥之前揉搓使药物渗入皮损；用塑料布覆盖，包裹治疗区域；用胶带封好边缘；至少保持6小时；不推荐使用1类超强皮质激素；忌大面积应用。 不良作用： 感染、毛囊炎、滤泡炎、粟粒疹；热交换差、气味不佳；易致皮肤萎缩,皮质类固醇氟化与非氟化区别,通常在甾体基本骨架结构的6位，9位添加氟，一般活性增加的同时副作用也增加 针对氟化皮质类固醇强调 应用面积应10%体表面积 使用时间23周 非高危部位使用 急性症状控制后及时更换强度较弱的药物,减少外用皮质激素致萎缩等的建议,避免在高危部位：面部、腋窝、臀缝、乳房及高危人群慎用超强效及卤化皮质激素 避免同时使用维甲酸类药物； 维甲酸可诱发表皮细胞增生，增加胶原形成； 可拮抗皮质激素致萎缩作用而不影响其抗炎作用 宁可正确使用一种激素制剂，也不要频繁更换各种制剂 不可当化妆品使用； 复方制剂由于含多种配方成分，在增加临床疗效的同时可相应减弱了配方中单一成分的疗效如激素,临床的使用范围 对激素反应良好的代表性病种,接触性皮炎 湿疹 特应性皮炎 脂溢性皮炎 虫咬性皮炎 单纯性痒疹,光敏性皮炎 神经性皮炎 局限性瘙痒症 寻常型银屑病 盘状红斑狼疮 扁平苔藓,临床的使用范围 对激素反应良好的代表性病种,斑秃 白癜风 环状肉芽肿 结节性痒疹 剥脱性唇炎,掌跖脓疱病 类脂质渐进性坏死 痘疮样水疱病 家族性慢性良性天疱疮,禁忌和不宜采用的范围,感染性的皮肤病 遗传性皮肤病 血管性皮肤病 角化性及萎缩性皮肤病 皮肤肿瘤 对激素过敏者,卤米松Halometasone,16位甲基取代平衡了9位卤素取代的问题，即：减少了水纳潴留的副作用,9位卤素取代产生了最大的抗炎作用，但也增加了水纳潴留的副作用,引入C1C2双键可提高抗炎活性4倍，并减少了水纳潴留的副作用,2位氯取代位置独特，决定了卤米松奇妙的疗效安全比,以氢化可的松为母核考察卤米松构效关系,卤米松安全高效,抗炎效力,副作用,强,弱,强,弱,卤米松,某些副作用较大的皮质类固醇,某些抗炎效力较弱的皮质类固醇,卤米松血浆皮质醇水平检测值 （每天外用10克0.05%卤米松）,徐洁，等.临床皮肤科杂志1998；27（5）,ng/ml,天数,徐洁，等.临床皮肤科杂志1998；27（5）,g/24h,天数,卤米松尿液皮质醇水平检测值 （每天外用10克0.05%卤米松）,对付皮炎湿疹等顽疾症状，需要超强效力,卤米松治疗慢性湿疹和神经性皮炎,神经性皮炎和慢性湿疹往往需要长期治疗 在长期治疗过程中，一些中、弱效外用皮质类固醇的疗效常常降低，不能取得满意结果 卤米松为新一代合成超强效外用皮质类固醇，用于治疗慢性湿疹和神经性皮炎 慢性湿疹48例 神经性皮炎44例,张建中，等.临床皮肤科杂志2001；30（1）,卤米松治疗慢性湿疹和神经性皮炎,张建中，等.临床皮肤科杂志2001；30（1）,%,n=48,n=44,卤米松治疗慢性湿疹和神经性皮炎,1周见效者80例（86.96%） 如能延长用药时间，治愈 率可能进一步提高,所有病人用药4周均无 副作用报告,张建中，等.临床皮肤科杂志2001；30（1）,奇妙的疗效/安全比,卤米松霜国际临床对照研究,717位非感染急性湿疹患者 333名接受卤米松治疗 28个治疗中心 奥地利 德国 荷兰 瑞士 南斯拉夫,Yawalkar SJ, et al. J Int Med Res. 1983;11 Suppl 1:1-7.,卤米松治疗大多数皮炎,89.7%“好”或“很好” 急性接触性皮炎 特异反应性皮炎 钱币状皮炎 脂溢性皮炎 起效时间快,安全性高 不会引起皮肤萎缩 不会引起经皮吸收所致 全身副作用,Yawalkar SJ, et al. J Int Med Res. 1983;11 Suppl 1:1-7.,奇妙的疗效/安全比,卤米松治疗银屑病和慢性湿疹,55名银屑病或慢性湿疹患者 62%的患者病程5年以上 使用0.05%卤米松38103天 对疗效与耐受性作出评估,Weitgasser H,et al.J Int Med Res 1983;11Suppl 1:34-7,卤米松治疗慢性湿疹,Weitgasser H,et al.J Int Med Res 1983;11Suppl 1:34-7,显效率 湿疹：89% 银屑病：73%,使用卤米松38103天 未观察到皮肤萎缩 未观察到皮质醇经皮吸收相关 的系统反应 未观察到接触部位的皮肤变应性 仅有4%的患者局部短暂有瘙痒感,奇妙的疗效/安全比,儿童用药,最好不用： 二丙酸倍他米松 二丙酸氯倍他索 双醋二氟松 卤米松可短期连续应用，不超过2周,唐曙，赵佩云。中华皮肤科杂志1997；30：291,卤米松治疗儿童急性湿疹,60名患儿均小于10岁（18名3岁以下） 非感染性急性湿疹 急性特应性皮炎 脂溢性皮炎 钱币状皮炎 接触性皮炎,Blum G,et al.J Int Med Res 1983;11Suppl 1:8-12,卤米松治疗儿童急性湿疹,Blum G,et al.J Int Med Res 1983;11Suppl 1:8-12,所有患儿均无不良反应发生 未发现局部不良反应 未发现皮质醇经皮吸收相关 的系统性不良反应,快速 62%的患儿在20天内痊愈 78.3%的患儿在3天内起效 有效 好转：90% 痊愈：74.3%,奇妙的疗效/安全比,卤米松治疗白癜风,P0.001,%,王家璧等，北京医学1989；11,卤米松治疗儿童白癜风,单位：北京市儿童医院 一般资料：34例，最