高血压药物治疗.ppt

高血压及其药物治疗,高血压(Hypertension, HTN),以体循环动脉压增高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征,2,我国人群死亡原因统计,3,Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu,Kristi Reynolds, et al. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med 2005;353:1124-34.,高血压,高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病，最终将导致心、脑、肾、眼血管病变 15-18年长期随访发现，高血压患者因心、脑、肾并发症死亡占31%，脑卒中占首位。,4,5,高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素,中国不同地区14组人群主要心血管病危险因素与 患缺血性心血管病的相对危险,流行病学,6,2012 年我国18 岁及以上居民高血压患病率为25.2%，估计目前我国成人高血压患者约为2.6亿,流行病学,7,美国2011 2012 年的高血压知晓率、治疗率和控制率已分别达到82.7%、75.6% 和51.8%。,流行病学,8,北方高于南方 沿海高于内地 男性高于女性,赵秀丽 陈捷 崔艳丽等.中国14省市高血压现状的流行病学研究J.中华医学杂志，2006，86（16）：1148,分类,原发性高血压（95%） 继发性高血压（1%5%） 肾脏疾病 肾实质性高血压（肾小球肾炎、糖尿病肾病等） 肾血管性高血压（肾动脉狭窄） 内分泌疾病 原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症 血管疾病 多发性大动脉炎、主动脉缩窄,9,病因,遗传40% 环境60% 遗传因素 主要基因显性遗传、多基因相关联遗传 父母无高血压病，子女发病几率3.1% 父母一方有，则28.3% 父母双方有，可达46% 同卵双生者，一致率90%,10,病因,环境因素 营养成分 高钠、低钾、高蛋白、饱和脂肪酸、酒 精神应激 其他因素 体重、年龄 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胰岛素抵抗,11,病因,药物 肾上腺皮质激素 大量乙醇 安非他明/食欲抑制药 环孢素和免疫抑制剂 红细胞生成素 甘草 非甾体抗炎药 口服避孕药 口服减轻充血药（伪麻黄碱）,12,临床表现,症状 头晕、头痛、头胀 乏力、失眠、工作能力下降等 体征 血压升高（随季节、昼夜、情绪等变化） 心脏杂音 并发症 高血压危象、高血压脑病、心、脑、肾、血管损害,13,患者的主观症状和血压升高的程度可不一致,14,血压测量,诊室血压 最常用 白大衣血压 动态血压 可评估短时变异和昼夜节律 避免白大衣效应 家庭血压 避免白大衣效应 增加治疗依从性,15,诊断,16,诊断性评估,确定血压水平及其他心血管危险因素 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及其他临床相关情况 靶器官损害：心、肾、血管、视网膜 其他临床相关情况：心、脑、肾、血管、视网膜疾病,17,影响预后的危险因素,心血管危险因素： 年龄（男55岁，女65岁） 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖异常 血脂异常 TC220mg/dl或LDL-C130, HDL-C40 早发心血管家族史 一级亲属发病年龄 50岁 腹型肥胖（男 90cm，女 85cm）或肥胖（BMI 28kg/m2) 靶器官损害 伴临床疾患,18,危险分层,19,高血压的治疗,治疗目标,降低血压，使血压降至正常范围 最大程度地降低心脑血管并发症的发生和死亡的总体危险,21,治疗策略,22,非药物治疗-生活方式干预,23,药物治疗,治疗原则 四最 一无,24,最低,药物之间无相互作用,最长,最大,最小,药物治疗原则,小剂量开始： 采用最小有效剂量，以获得可能的疗效，而使副作用降到最小。如有效，可根据年龄和反应逐步递增剂量，以获得最佳疗效。 尽量应用长效制剂： 为有效防治靶器官损害，要求一天24小时降压平稳，为达此目的，最好应用每天口服1次，药效可维持24h的长效制剂，可平稳有效地控制血压。,25,药物治疗原则,适当联用降压药物： 为使降压效果增大，而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可采用两种或以上药物联合治疗 个体化治疗： 根据患者年龄、性别、体重、种族、靶器官受累情况、是否合并其他心血管危险因素或并存其他疾病(高血脂、冠心病、青光眼、肺心病等)、同时使用的药物、以前使用药物的副作用，对治疗的承受性来具体选择,26,临床上常用降压药物,27,利尿剂（Diuretics）,受体阻滞剂（Beta Receptor Blocker）,钙拮抗剂（Calcium Channel Blocker）,血管紧张素转化酶抑制剂类（ACEI）,受体阻滞剂（Alpha Receptor Blocker）,复方制剂及其他类,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,利尿剂,排钾性利尿药：中效利尿剂 噻嗪类如氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等 吲哒帕胺 袢利尿剂：强效利尿剂 呋塞米、依他尼酸、布美他尼 保钾利尿剂：低效利尿剂 氨苯蝶啶、阿米洛利 醛固酮拮抗剂：低效利尿剂 螺内酯、伊普利同,28,利尿剂特点比较,29,利尿剂的安全性,代谢性不良反应： 电解质 低血氯性碱中毒，低血钾，低血镁，低血钠及高血钙，高尿酸血症 保钾性利尿剂导致高血钾 糖耐量降低 血脂 其他：直立性低血压，男性性功能低下 小剂量可以避免,30,影响相对较小,利尿剂的患者教育,治疗前和治疗中均应坚持改善生活方式 应在早上同一时间服药，以减少夜尿 服药开始阶段，会有多尿现象，但会随时间而消失 （排钾利尿剂）可能出现低钾 多服含钾高的食物 注意腿抽筋、肌肉无力等症状 定期监测血钾,31,受体阻滞剂（Beta Receptor Blocker）,可能的降压机制： 使心排出量降低 减弱或取消儿茶酚胺对心脏的兴奋作用，使心率减慢，心收缩力减弱 抑制肾素的释放 阻断肾脏球旁细胞的1受体 通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少 不良反应机制： 阻断2受体，支气管收缩，增加呼吸道阻力 心功能抑制：心率过缓，心脏传导阻滞,32,受体阻滞剂,适用于心率较快的中青年患者或合并心绞痛及心肌梗死后的高血压患者 适应症： 在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者 心力衰竭（美托洛尔、卡维地洛） 陈旧心肌梗死 高危冠状动脉疾病 阵发性室上性心动过速和房颤 甲亢 周期性偏头痛,33,受体阻滞剂,非选择性（ 1,2） 普萘洛尔 索他洛尔 噻吗洛尔 纳多洛尔 吲哚洛尔 选择性（ 1） 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 作用于1+ 受体 拉贝洛尔 卡维地洛,34,受体阻滞剂特点比较,35,ISA拟交感活性,阻滞剂的1受体选择性,选择比率（%）,比索洛尔,倍他洛尔,美托洛尔,阿替洛尔,卡维地洛,Smith C and Tejtler M.Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123-126,选择性越高，降压幅度越大,血压(mmHg),选择比率(%),Haasis R et al.Eur Heart J 1987;8(suppl M):103-113 Smith C and Tejtler M.Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123-126,水脂双溶的受体阻滞剂药动学特性较好,38,无内在ISA、高选择性的1阻滞剂治疗MI疗效更佳,39,受体阻滞剂特点比较,40,ISA拟交感活性,受体阻滞剂的安全性,41,禁用： 心脏传导阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病 周围血管病患者 慎用 胰岛素依赖性糖尿病患者,受体阻滞剂的安全性,非选择性-阻滞剂增加甘油三酯，减少HDL，血脂异常患者需监测血脂 停药：需慢停。否则可引起血压反弹、心绞痛发作，应每3天减少50% 可抑制心肌收缩力，故不宜与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂合用,42,钙离子拮抗剂（Calcium Channel Blocker）,主要机制：阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑 肌及心肌钙离子内流，使血管平滑肌松弛，舒张血管而降压，不减少心输出量 适用： 可用于各种程度的高血压 尤其适用于老年高血压或合并稳定型心绞痛者,43,钙离子拮抗剂,二氢吡啶类 硝苯地平 尼莫地平 尼索地平 非洛地平 尼群地平 氨氯地平 非二氢吡啶类 维拉帕米 地尔硫卓,44,硝苯地平,口服吸收好，约30分钟后达血药峰浓度 舌下含服吸收快，23分钟起效，20分钟达高峰 消除半衰期为1.7-3.4小时 硝苯地平控释片首次给药后6-12小时达到高值稳定水平，多剂量给药后血药浓度得到维持 速释剂不适宜与高血压的长期治疗 缓控释剂应整粒/片吞服,45,硝苯地平,不良反应：短暂且温和 面部潮红 外周水肿 头晕，头痛，恶心，乏力 相互作用 通过CYP450 3A4系统代谢，肝药酶诱导剂或抑制剂影响其代谢 诱导剂：利福平，苯妥英钠，苯巴比妥 抑制剂：抗真菌药，西咪替丁 环孢素、他克莫司,46,氨氯地平,第二代二氢吡啶类 对周围血循环作用突出，对血管的选择性强 口服起效时间2496小时，半衰期48h（肝功能正常者），肝功能异常者半衰期60h 降压平稳，持续时间长 适用于心绞痛者,47,钙离子拮抗剂作用比较,48,新一代钙拮抗剂的一般特性,大多属于二氢吡啶类 剂型多为控释、缓释片，作用时间长，降压平稳 对特异的血管选择性高 生物利用度高 副作用小，耐受性好,49,钙离子拮抗剂的安全性,不良反应： 二氢吡啶类为水肿、头痛、潮红 非二氢吡啶类可引起心脏传导阻滞、心功抑制 禁用慎用： 心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米） 不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂,50,血管紧张素转化酶抑制剂类（ACEI）,机制：通过抑制ACE使血管紧张素的生成减少，激活缓激肽，使血管扩张，血压降低等 适用：对各种程度的高血压均有一定的降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适合，是适用症最广的一类降压药,51,ACEIs的临床优点,对心脏的保护作用： 逆转心室肥厚 心室重塑，降低心衰死亡率 降低心肌梗死的发生率和死亡率 对肾脏的保护作用 对糖尿病的影响 增加胰岛素敏感性，延缓糖肾进展 对血管的保护作用,52,ACEI的适应证,轻、中度及严重的高血压病人 高血压合并左室肥厚 高血压伴有外周血管病 左室功能不全或心力衰竭 心肌梗死后及心室重构 糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病 透析抵抗肾性高血压,53,ACEIs的组织亲和力,喹那普利 贝那普利 雷米普利 培垛普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利,54,高,低,Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20,羧基ACEI的组织亲和力较高 巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低 高组织RAAS亲和力的ACEI可显著减少心血管事件，其靶器官保护作用独立于降压作用,Maschio G, et al. N Engl J Med 1996:334:939-945,ACEIs药代动力学特点,55,Circulation.2001;104:1985-91,56,ACEIs的安全性,不良反应： 咳嗽 血钾高 血管性水肿 禁用慎用： 妊娠 肾动脉狭窄 肾功能衰竭(血肌酐265mol/L或3mg/dL),57,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,与ACEI类似，但不引起 咳嗽反应，病人耐受性较好 目前主要用于ACEI治疗后发生干咳且不能耐受的患者,58,ARBs,氯沙坦(Losartan)、缬沙坦(Valsartan),2011-9-30,59,ARBs的安全性,不良反应： 头痛、头晕 血管性水肿（罕见）、高血钾 无明显相互作用,60,受体阻滞剂（Alpha Receptor Blocker）,机制：选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降 适用：大多数情况下，可安全有效地降低血压，适用于血脂异常或糖耐量异常的病人，主要不良反应为体位性低血压，老年人服用时尤其应该注意这一点,61,受体阻滞剂,哌唑嗪： 口服易吸收，生物利用度44-70， 特拉唑嗪 结构与哌唑嗪相似而作用强度弱于前者，半衰期长，口服吸收完全，生物利用度90， 多沙唑嗪 长效制剂，降压平稳，作用时间长，直立性低血压较为少见 适用于男性前列腺肥大及有糖耐量异常的高血压患者,62,63,受体阻滞剂的安全性,不良反应： 首剂低血压、眩晕、晕厥、心悸 少见：头痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用药过程中逐渐自行减少,64,受体阻滞剂的临床特点,优点： 降压作用明确 对血糖、血脂代谢无副作用 缺点： 可能出现直立性低血压 耐受性较差,65,复方制剂,不同作用机制的两种小剂量降压药组成 使用方便 改善治疗依从性 常用固定配比复方制剂： 传统： 复方利血平 复方利血平氨苯蝶啶（降压O号） 新型： ACEI+噻嗪类：厄贝沙坦-氢氯噻嗪 ARB +噻嗪类：氯沙坦钾-氢氯噻嗪 BB+噻嗪类：比索洛尔-氢氯噻嗪，美托洛尔-氢氯噻嗪 降压药+其他心血管药：二氢吡啶类+他汀类,66,其他,中枢交感神经抑制剂： 可乐定 甲基多巴 周围交感神经抑制剂： 胍乙啶 利血平 直接血管扩张剂： 肼苯达嗪 肾素抑制剂 阿利吉伦,67,降压药的合理使用,68,降压药的合理使用,选择降压药物时应考虑的个体因素 病人存在的心血