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,关注猝死 关注冠心病,内容,心脏骤停的流行病学 心肌梗死新定义 心肌梗死治疗策略,内容,心脏骤停的流行病学 心肌梗死新定义 心肌梗死治疗策略,美国前总统克林顿在心脏搭桥术后， 身体状况判若两人。,心脏骤停的流行病学 -心血管病人类的第一大杀手,中国每年SCA的发病率为54万人，每分钟有3人发生SCA！ 中国每天将近有1480 SCA 死亡 !,心脏骤停的流行病学,AIDS2,乳腺癌1,肺癌1,SCD3,SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命 :,事实: 1，SCD是主要杀手， 2，没有ICD保护，99% 死亡5 有ICD保护98% 生存， 3，中国每天将近有1480 SCA 死亡 ， 4，许多高危患者是ICDs I类适应证，7 5，新的指南清楚描述了高危人群7， 6，研究显示ICDs 性价比高8。,2019/9/11,6,6,心脏骤停的流行病学,院外心脏骤停的总体生存率仍然很低 美国尽管应急医疗服务系统（EMS）取得了重要进展，多数城市仍小于5% 即使有最好的 EMS和早期除颤计划，获得高存活率也是困难的，因为很多SCA时间没有被发现并且在68分钟内到达也是困难的 40% SCAs 没有被发现或发生在睡眠中 70-80% SCAs 发生在家里,Hugh Calkins, M.D. The Automated External Defibrillator. J Cardiovasc Electrophysiol, August 2007 Vol. 18, pp. 896-899,心脏骤停(SCA)的流行病学,发生率： 欧美35岁者，年发生率0.1%0.2% 根据这一发生率：中国总数130260万/年 美国每年45万，1分钟1人猝死 中国每年 54万，1分钟3人猝死,猝死发生率有增高的趋势,是一个公众 健康问题,猝死易发时间 时间生物学及流行病学研究表明 日周期：晨起 周周期：星期一 季节周期：冬季 年龄 猝死年龄峰值：0-6个月 45-75岁,30岁,35岁,1/10万,1/1000,100倍,猝死发生率有增高的趋势,心脏骤停(SCA)的流行病学,2019/9/11,9,9,心脏骤停(SCA)的流行病学 心脏骤停的原因,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,12% 其他心脏原因,88% 心律失常,2019/9/11,10,10,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心脏骤停(SCA)的流行病学 致心脏骤停的心律失常分布,心动过缓17%,VT62%,原发性VF8%,尖端扭转室速13%,VF/VT占80%以上,内容,心脏骤停的流行病学 心肌梗死新定义 心肌梗死治疗策略,胸痛诊断流程,临床表现,位 置：胸骨后上中段或心前区， 可放散至左肩、左臂； 性 质：压迫、发闷、或紧迫感 持续时间：不超过30分钟； 诱 因：体力活动、情绪激动、 寒冷、饱餐、吸烟等； 缓解方式：休息、硝酸酯类药; 体 征： 心率增快、血压升高、 出汗等。,疼痛可能出现的部位,异位疼痛型 牙痛 龉齿？ 颈部、下颌痛 肩背痛 腹痛 急腹症？,关节炎？,临床表现不典型,急性冠脉综合征(ACS)的分类及演变,ACS发病机制,ST抬高ACS,非ST抬高ACS,分型,心肌梗死的定义与分类,定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据 （由缺血引起的心肌坏死）,1型 自发性MI（原发冠脉事件） 2型 继发于缺血的MI（需O2/供O2） 3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关的MI（a.b） 5型 CABG相关的MI,由原发性冠状动脉事件引起 斑块侵蚀和/或破裂 裂隙或夹层,1型 (自发性MI),2型 (继发缺血的MI),由心肌氧供减少或耗氧增加引起 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞 贫血 心律失常 高血压或低血压,3型 (突发心脏性死亡), 常伴心肌缺血症状 新发ST段抬高或LBBB 冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据,4型 (PCI相关的MI),4a型： 伴发于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死,cTn3X,5型 (CABG相关的MI),伴发于CABG的心肌梗死,cTn5X, 新发病理性Q波; 新发LBBB; 冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞; 新出现的存活心肌丢失的影像学证据。,1. 【1】 【1/4】诊断标准 2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓） 3.PCI术生物标志物3倍上限 4.CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理学发现,1项缺血证据： 症状 新缺血ECG（ST或LBBB） 新Q波 影像(丧失/运动异常),标志物 （上限）,AMI诊断标准（符合下列之一）,1979年WHO标准,2000年ESC/ACC标准,AMI诊断标准对照,首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h） 次选: CK-MB：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h） 再梗死:再次出现症状，检测较前升高20 且正常上限（ 即测、36h复测）,AMI生物标志物选择与标准,没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高,核心：突出肌钙蛋白的作用更精确诊断 特异性几乎100，敏感性高（镜下小灶MI） 强调心肌缺血的证据 症状、心电图、影像改变 体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定ECG检查仍早期诊断和再灌注治疗具有重要价值,核心和注意问题,内容,心脏骤停的流行病学 心肌梗死新定义 心肌梗死治疗策略,AMI治疗的历史演变,前CCU时代,卧床 镇静 止痛 观察,30,CCU时代,心电监护 除颤 血流动力学监测,15,再灌注时代,溶栓 PCI 冠脉搭桥,2-6,死亡率,再灌注治疗的方法,溶栓 冠脉介入治疗（PCI） 冠脉搭桥手术（较少用于急性心肌梗塞）,症状识别,呼叫120,入院,导管室,入院前,Delay in Initiation of PCI,心肌细胞丧失增加,AMI,时间就是心肌，就是生命,时间对再灌注抢救的意义,0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处,梗死面积与死亡率的关系,Gibbons et al. JACC 2004; 44:1533-1542,发病时间与梗死面积的关系,院间转运时间延误对AMI患者生存率的影响,De Luca et al. Am J Cardiol.2005;95:1361-1363,McNamara RL, et al. JACC. 2006;47:2180.,3.0,4.2,5.7,7.4,N = 29,222 P 0.001,院内延误增加死亡率,溶栓治疗临床研究-溶栓时间与效果,发病后溶栓开始时间与死亡率的关系,GUSTO N Engl J Med 1993;329;673-682,0天死亡率%,ST段抬高ACS,在患者能及时手术且手术医生经验足够的前提下，直