产科病历书写规范.ppt

产科病历书写规范,楚雄市妇幼保健院 杨晓红,病历书写内容,一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼要，要求在25个字以内，并要求症状、体征、时间要完整，主诉要导致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时,二、现病史,现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,举例：,平素月经规律，末次月经时间2008年5月10日，预产期2009年2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加13,三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先要标明记录日期，应具体到分钟。内容包括：日期、姓名、性别、年龄 1、主诉：同上 2、现病史：同上,3、既往史:有无各类传染病史，有无心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏史及输血史。有无糖尿病及高血压，手术史，个人史。 4、月经史：应较为详细的记录。月经初潮年龄，经期/周期，末次月经，经量，有无痛经及血块，闭经及大流血病史。,5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是否近亲结婚。 6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。 7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。,体格检查,T 、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg 一般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外生殖器，神经系统检查等。 产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。,骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶耻外径、坐骨结节间径 肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫口、先露（用S或S表示）、胎膜有无破裂,宫颈评分,说明：若孕周40周，宫颈评分结果6分，需先促宫颈成熟，再引产；若6分则适时引产。 注：宫颈容受即宫颈管消失程度，完全未消为0，消一半为50%，展平为100%。,门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检查，则写暂缺。 诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊妊娠，孕4月余感胎动至今。 （2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。内诊宫颈容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。,入院诊断：应包括 （1）妊娠周，第胎，第产，胎方位。 （2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科疾病。（4）其他诊断。 诊疗意见: （1）完善各项辅助检查。（2）加强产程监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展，有异常及时处理。（4）产后预防感染，对症、支持治疗。,8、产程图 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。,相关表卡填写说明,一、头位伴行产程图 产程图起点的确定： 1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时 2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时 3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.5小时 4、宫口开大5cm，起点为9小时,5、宫口开大6cm，起点为9.5小时 6、宫口开大7cm，起点为10小时 7、宫口开大8cm，起点为11小时 8、宫口开大9cm，起点为11.5小时 9、宫口开大10cm，起点为12小时,二、产程经过记录,BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。 胎心音：宫口开大3前，每隔1-2小时听1次，宫口开大3至开全，每隔15-30分钟听1次，第二产程每5-15分钟听1次。 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之后可根据情况，如没有查可写未查。 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时