（医学课件）消化道内镜的临床应用

消化道内镜的临床应用,1,内镜是指利用先进的光学设备对体腔内器官进行检查和疾病诊断治疗的一种方法。消化道内镜分为: 上消化道内镜：胃镜、十二指肠镜 下消化道内镜：小肠镜、结肠镜,内镜检查,2,内镜的发展,内镜的发展经历了四个阶段： 硬式内镜： 1795年1932年 半屈式内镜：1932年1957年 光纤维问世 纤维内镜： 1957年1983年 电子内镜： 1983年至今,3,常用消化内镜,电子胃镜、肠镜 胶囊胃镜 超声电子胃镜 十二指肠镜 双气囊小肠镜,4,电子内镜的特点,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较） 图像逼真，清晰度高。 可同时多人观看，有利于教学；在治疗时，有利于术者的助手的紧密配合。,5,电子内镜的特点,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较） 分辨率高，有利于对细小病变的诊断。 有更强的放大功能（80100倍）。,6,电子内镜的特点,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较） 色彩强调，构造强调。 色素内镜（碘、美蓝等） 图像保存（光盘、录像等） 更有利于进行治疗。,7,电子胃镜的原理,用电荷耦合器件（CCD）代替纤维镜的导象束，将光信号转变为电信号并用监视器进行观察。,8,电子胃镜的组成,内镜 视频处理器 电视监视器,9,电子胃镜的性能,获得高清晰度的图像。 图像的可再加工性强。,通过计算机可以进行各种图像处理，进行三维显像、测定粘膜血流、粘膜局部血色素含量及局部温度等。,10,电子胃镜的临床应用,诊断 对胃肠生理功能进行检测 内镜治疗,11,电子胃镜的临床应用 诊断,活组织检查 细胞学检查 细菌学检查 粘膜染色 摄影与录像,12,电子胃镜的临床应用 内镜治疗,电凝电切技术 微波治疗 激光治疗 药物注射 取异物 经皮内镜下胃造瘘术 食管、幽门狭窄扩张治疗,13,一、上消化道内镜检查,上消化道内镜系指食管、胃、十二指肠镜检查。,14,适应症,适应症广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者，均可进行检查,具体适应征有： 咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降而原因不明。 上消化道出血。 X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。 需随访观察的病变。 药物治疗前后的观察或手术后随访。 需作内镜治疗的患者（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。,15,禁忌症,严重的心肺疾病（心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。 休克、昏迷等危重状态。 神志不清，精神失常。 上消化道急性穿孔期。 严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。 急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。,16,方法,检查前准备： 禁食8小时。 向患者做好解释工作，消除患者恐惧心理。 麻醉：咽部局麻，2%利多卡因等。 镇静剂。 口服去泡剂：二甲基硅油。 检查胃镜及配件。,17,方法,检查方法： 循腔进镜 动作轻柔 避免暴力 仔细观察 不留盲区 必要时活检。,18,病人体位,左侧卧位 头略低向左侧 下肢弯曲以松弛腹肌 于口侧垫上消毒巾，上置弯盘 嘱患者轻轻咬住口垫,19,病人体位,20,上消化道正常胃镜表现,21,咽喉部,22,咽喉部,23,食道,24,正常食管粘膜,25,食管胃交界处 (鳞状柱状上皮结合部),26,胃入口部,27,正常胃粘膜皱襞,28,贲门部,29,正常贲门,30,胃角部,31,正常胃角,32,幽门部,33,正常幽门,34,正常胃角和幽门交界,35,胃窦部取活检,36,十二指肠球部,37,十二指肠球部,38,十二指肠降段,39,十二指肠降段,40,食管疾病,41,食管炎,42,Barrett食管,43,食管癌,44,食管溃疡,45,食管霉菌,46,食管憩室,47,贲门失弛缓,48,贲门粘膜撕裂,49,胃部疾病,50,胆汁返流,51,胃大弯息肉,52,西瓜胃（胃窦毛细血管扩张）,53,门脉高压性胃病,54,胃粘膜多发糜烂出血,55,胃角巨大溃疡,56,胃溃疡（H期）,57,胃溃疡（S期）,58,幽门口巨大溃疡,59,萎缩性胃炎,60,恶性溃疡,61,良性肿瘤,62,早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下层 形态上分为： 隆起型（）：高出粘膜5mm。,63,表浅型（）： 表浅隆起（a）、 表浅平坦（b）、 表浅凹陷（c）,64,凹陷型（）,65,进展期胃癌,66,胃溃疡恶变,67,溃疡型胃癌,68,十二指肠病变,69,十二指肠溃疡,70,放大内镜、色素内镜,71,正常由胃体到胃窦观察可见胃小凹由点状经短线状向连续线状过度（A-B-C型）。,胃体粘膜萎缩时可呈AB、B型，胃窦部萎缩呈BC、CD、D等多种类型。 诊断慢性萎缩性胃炎与病理符合率达96.7 中、重度肠化生诊断符合率均75,夏玉亭，于中麟 胃炎临床研究进展 2003年 第一版 周丽雅. 中华内镜杂志，2002，18：84-86,点状,短线状,皱绸状,网状,放大胃镜,72,靛胭脂染色（对比法）,73,染色内镜（美蓝吸收法）,肠化识别,74,小点状 直线状型 伴有轻度弯曲长椭圆型 分枝管状型 绒毛状型,放大色素内镜,75,Narrow-band imaging 系统,改变传统视觉成分（红，绿，蓝）为特定窄波长成分,Broad band filters,76,微血管结构,非肿瘤粘膜: 皮下网状血管规则排列 肿瘤粘膜: 曲线, 血管不规则扩张 (分支状, 环状, 戒指状) 癌与非癌交界处粘膜,Yao K et al. GIE 2002,77,上消化道内镜治疗,78,经内镜上消化道息肉摘除术,息肉指附着于消化道粘膜上的隆起性病变。它只是一种形态上的概念，其性质有赖于病理诊断。上消化道息肉以胃息肉较为多见，在病理上可分为增生型、腺瘤型和错构瘤型。,79,高频电息肉摘除法,高频电息肉摘除法系通过高频电流在局部组织产生热能，以达到凝固和切割组织的效果将息肉摘除。高频电发生器可产生电凝、电切和凝切混合电流。电凝时产生的热量少，仅使组织变性和凝固，有利于止血。电切时产生的热量大，可使组织的水分蒸发、坏死而将组织切开，但电切的凝血作用较弱，较易出血。,80,常用方法有：,（1）电圈套器摘除法 （2）热活检钳摘除法 （3）电灼摘除法,81,82,83,内镜治疗食管静脉曲张,食管静脉曲张破裂出血为肝硬化、门静脉高压症常见的主要并发症。起病急，出血量大，病死率高，占上消化道出血的第2位。伴有肝功能损害者首次出血的死亡率高达50以上，复发出血发生率约为80：过去采用的药物止血和三腔管压迫治疗方法，病死率仍高达35左右。,84,多年来许多学者为治疗该病做了大量的基础及临床研究，其中包括门静脉分流术、脾切除加分流或断流术、口服受体阻滞剂降低门脉压力等，但疗效均不理想。传统应用三腔管压迫止血效果可达60，然而半数以上的病例在拔管72h内再出血，且可引起较多并发症，自从采用内镜下治疗食管静脉曲张破裂出血这一新技术后，病死率下降至10左右。,85,目前，国际上被推荐的内镜治疗食管静脉曲张破裂出血有两种主要方法：经胃镜食管静脉曲张结扎术（EVL）。经胃镜食管静脉曲张硬化剂治疗（EVS）。它适用于食管静脉曲张破裂出血经药物和三腔管压迫后近期内仍再次出血者；食管静脉曲张非出血期有严重肝功能障碍伴腹水、黄疸者；有反复出血不宜作分流、断流手术或手术后再次出血者。,86,经胃镜食管静脉曲张结扎术,方法有 1、单次结扎法(图略) 2、连续结扎法(图略),87,经胃镜食管静脉曲张硬化剂治疗,硬化剂有： 1、1%乙氧硬化醇 2、5%鱼肝油酸钠 3、纯乙醇 4、其他:十四烷基磺酸钠,乙醇胺油酸盐等.,88,静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织,89,胃底静脉曲张组织粘合剂治疗,组织粘合剂注射已成功地应用于胃底曲张静脉破裂出血，1985年SOEHENDRA报道使用粘合剂HISTOACRYL治疗胃底静脉曲张，止血效果达100%。组织粘合剂HISTOACRYL是一种快速固化的水样物质，与血液接触后几乎立即产生聚合和硬化。能有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。,90,Endoscopic variceal ligation technique. A, ligating device contact with varix B, Suction is applied C, releasing the band D, Completed ligation,91,Band Ligation (EVL),92,目的：食管静脉曲张破裂出血的止血 适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张,93,94,第三节 食管狭窄的治疗,食管狭窄扩张术 适应症 1）炎性狭窄； 2）食管静脉曲张经内镜硬化剂治疗后引起狭窄； 3）食管损伤，包括化学性、物理性等； 4）食管吻合口狭窄； 5）贲门失驰缓症和食管痉挛；,95,扩张方法,1）探条扩张法 2）水囊扩张法,96,二、食管内支架置放,食管狭窄内支架治疗主要用于解除晚期食管癌症进食困难和食管呼吸道瘘引起的感染。 可分为两大类：一类为传统的食管假体支架，另一类为20世纪90年代开始应用于临床的自展型金属内支架,97,Stent for esophageal carcinoma,98,Self-expanding metallic stents (SEMS),99,Anti-flux stents,100,101,102,内镜下治疗上消化道出血,上消化道出血指屈氏韧带以上部位的消化道出血，是急诊常见的病种之一。上消化道出血的病因甚多，常见的病因有：消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、胃癌、急性出血糜烂性胃炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂症等。随着内镜治疗的普及和治疗方法的多元化，目前绝大多数上消化道出血可在内镜下成功止血，仅少数出血量大者需手术治疗。,103,内镜检查专家共识意见,准确诊断出血原因有助于治疗 治疗性内镜检查改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗,104,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗,105,出血严重程度的评估,Rocket危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P100次min，收缩压90mmHg 内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,106,适应症,有75-85%的非食管静脉曲张所致的上消化道出血经内科治疗能自行止血。如果内镜检查时已无活动性出血则无需内镜下治疗。出血量大、经过补液和输血后仍不能稳定血压者亦不宜内镜下止血，应尽早外科手术。 内镜下止血的适应证是在内镜检查时病灶部位仍有渗血或少量喷血。部分患者喷血量大，在内镜下止血无效时，应行外科手术止血；,107,治疗方法,1、高频电凝止血 高频电凝止血操作简便，在临床上应用较为广泛，有单极和多极电凝探头。单极电凝探头止血系利用电极抵触于出血部位的组织上，与连接在肢体上的电极板通电，在出血处产生电凝而达到止血的目的。其缺点为：如电凝过度可导致穿孔，探头易与凝固的组织粘连；在拔除电凝探头时，易造成组织撕裂，导致再出血。现有一种将单极电凝探头改良的液体单极电凝探头，可用盐水湿润其探头而减少探头与组织的粘连。,108,多极电凝探头由并排的三对电极组成，在探头接触组织的两个电极之间通电，电流仅通过浅表的局部组织，因而电凝损伤小，并发症少。多极探头的另一优点是只要探头接触到组织，不论正面、斜面、侧面均能止血。单极电凝探头的高频电源可选用周期性同步放电系列，多极探头则选用多极凝固仪。,109,热探头止血法,热探头是由特氟隆包绕的电热线圈组成。电热线圈由主机控制其能量，可加热至250度。将热探头触碰至出血灶表面，使局部组织凝固而止血。热探头的止血效果确切，操作简便，并发症少。,110,机械止血法,在内镜下通过各种机械作用，挤压出血部位，使出血处的血管封闭而达到止血。 常用的方法有气囊压迫止血、止血夹止血,111,止血夹止血法,止血夹止血法是利用止血夹的机械压迫作用将出血处的血管夹住而达到止血目的。本方法只适用于能看到出血处血管的某些出血灶。,112,药物注射止血法,在内镜下将某些止血药或硬化剂注射于出血灶内而止血。 常用的注射药物有：高渗钠-肾上腺素液(HS-E)、凝血酶、巴曲停(立止血)、无水乙醇。 硬化剂有：1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠。 注射针可采用23号或25号。,113,114,115,116,117,注射止血法,118,注射止血治疗,119,接觸性加熱止血法,120,血管畸形 毛细血管扩张、胃窦部血管扩张,APC及热探头,121,非接觸性加熱止血法,122,APC,APC止血,123,機械性止血法,124,Spurting bleeding,125,Application of a clip in upper GI bleeding,126,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,127,止血夹止血,128,129,经皮内镜下胃及小肠造瘘术,130,胃造瘘术,经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是借助于内镜经皮置入人造瘘管作为胃肠减压的一种新方法、又可以作为肠内营养（TEN）或替代鼻饲的一种治疗方法，避免了剖腹手术。 这项技术由Ponsky等于1979年首先开展，在国外已广泛应用。近几年，我国亦有许多医院开展此项技术。由于PEG技术不断改进、成熟，而且所需材料已商品化，使操作更加方便、简单，是内镜治疗技术的经典之作。,131,小肠造瘘术,经皮内镜下小肠造瘘术（PEJ）是目前解决胃肠外营养最好的方法，可以避免剖腹手术。患者可以自己控制食入量，粗一点导管还可以进入稀糊状饮食，长期使用接近正常的食物消化吸收和体内代谢，患者不会发生育养不良及水电解质失衡。,132,PEJ自1980年开始用于临床以来，目前已被广泛接受使用。从方法上看，与传统的外科小肠造瘘相比，内镜放置小肠造瘘管具有操作简便、快捷(20一25min)而安全等特点。从用于营养供给上看，与全静脉营养供给相比，营养物价格低廉，易于广泛使用。因此，PEJ已成为长期非经口营养供给患者的首选方法。,133,经皮内镜下胃造口术 (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是这么容易,134,十二指肠镜逆行胆胰管造影,135,应用范围,1） 不明原因的梗阻性黄疸。 2） 疑有胆道结石或胆道肿瘤者。 3） 先天性胆囊、胆管、肝内胆管异常者。 4） 胆囊切除术后或胆道术后再次出现黄疸者。 5） 慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺管肿瘤。 6） 急性化脓性胆管炎。 7） 急性胆源性胰腺炎。 8） 原因不明的上腹部绞痛 9） 疑有胆道蛔虫症、胰管结石者。 10） 其他，如疑有乳头括约肌功能障碍等。,136,二、禁忌症,严重心肺功能不全；有脑部病变， 如脑卒中、昏迷等；有碘造影剂过敏者；急性胰腺炎4周内，应暂缓作ERCP；胰腺管阻塞梗阻者；有食管、贲门幽门梗阻者；有胆道梗阻和狭窄，又不具备胆道引流技术者。,137,十二指肠乳头括约肌切开及取石术,138,十二指肠乳头括约肌切开（EST）及取石术是治疗胆道结石的非手术方法，是内镜治疗学上的后重大进展。目前，绝大部分胆管结石均可采用此方法得到治愈。采用EST方法治疗胆管结石具有安全、有效、患者痛苦少、住院时间短、费用少以及并发症发生率低等优点，许多胆总管残留或复发性结石患者，尤其是年老体弱不能耐受手术或反复手术后腹腔广泛粘连者更为适用。,139,（一）胆道疾病,1） 胆总管结石 2） 急性梗阻性化脓性胆管炎 3） 胆道蛔虫症 4） 乳头或胆总管下端炎性狭窄 5） 乳头或壶腹部肿瘤 6） 胆囊结石 7） 乳头括约肌功能异常 8） 胆道手术后胆漏 9） 需放置内支架者,适应症,140,（二）胰腺疾病,1） 胆源性胰腺炎 2） 慢性胰腺炎、胰管狭窄 3） 胰管结石,141,内镜下乳头气囊扩张术,142,适应症,1） 胆总管结石直径小于8-10MM。 2） 有十二指肠憩室， 3） 扁平样乳头采用EST容易引起穿孔者 4） 肝硬化门静脉高压等有凝血功能障碍， 5） 采用EST易引起出血者。 禁忌证 同EST手术,143,经内镜鼻胆管引流术,144,鼻胆管引流的指征很宽，各种良、恶性原因所致的胆道梗阻一般都可施行，尤其适合伴化脓性胆管炎的患者，随着有效胆管引流途径的建立，可有效控制胆道感染，必要时还可进行胆道灌洗。,除逆行胰胆管造影术的禁忌证之外，经内镜胆管引流术并无绝对的禁忌证，但对有食道静脉重度曲张的患者则应慎重采用，以防术后引起静脉破裂出血。,145,内镜下胆道内置管引流术,146,适应证与禁忌证,与鼻胆管引流术相似，ERBD同样具有很宽的适应证，同时由于其极具内引流的优点，因而可作为相对永久性的引流措施，常用于无法手术或暂时不宜手术的胆道疾病的姑息性治疗。,147,ERBD的适应症有：,1） 恶性胆道梗阻 2） 肝胆管结石 3） 良性胆道狭窄 4） 硬化性胆管炎 5） 胆瘘 除ERCP禁忌证之外，ERBD并无绝对的禁忌。,148,149,150, 1. 0cm结石气囊扩张后取石,ERCP 乳头气囊扩张 取石,不破坏乳头!,151,胆管嵌顿结石取出,152,153,超声内镜 (EUS),Basically and upper endoscope with an ultrasound transducer “Intimate images” of the upper GI tract in particular (rectum too) Loco regional cancer staging and tissue sampling using fine needle aspirate (FNA) Therapeutics include improved pancreaticobiliary access, cyst ablation with ethanol, direct chemotherapy into tumors A “Gatekeeper” for other procedures such as EMR/ESD,154,155,156,Massa endofitica sottomucosa del corpo gastrico: allEUS massa tondeggiante lievemente disomogenea,157,158,Tumore solido ipoecogeno allEUS,159,EUS诊断胰腺癌,160,EMR和ESD,161,外科手术,EMR/ESD,微创 住院时间短 费用低 效果确切,创伤大 住院时间长 费用高,有成为早期消化道早癌一线治疗方法的趋势,162,食管中段早癌常规内镜图像,163,食管中段早癌超声内镜图像,164,食管下段早癌常规内镜、色素内镜图像,165,食管下段早癌放大内镜、NBI色素内镜图像,166,食管下段早癌EMR图像,167,Endoscopic Submucosal Dissection,168,Small Bowel Imaging,The last unmapped territory? Traditionally PUSH enteroscopy Today: Capsule Endoscopy (2 types) Single Balloon Enteroscopy Double Balloon Enteroscopy Endoscopy allows therapeutic performance, access to places (esp. biliary) previously unreachable* Often used in combination,169