胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病,第一节 胃及十二指肠的解剖生理,正常的胃(大体),胃分部,正常的胃幽门部(大体),胃的动脉,胃的淋巴引流,胃的生理,胃的功能: 近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸 远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化 胃的运动: 近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩) 远端胃(L胃窦):蠕动 胃排空:混合食物46h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。 神经调节:副交感和交感,胃的分泌,胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。 胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。 壁细胞HCl和抗贫血因子 主细胞胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液细胞碱性粘液 G细胞胃泌素/促胃液素 D细胞生长抑素 肥大细胞组胺 嗜银细胞及内分泌细胞多肽、组胺、五羟色胺(5-HT),胃的分泌,自然分泌(消化间期分泌):基础胃液 刺激性分泌(消化期分泌)头相、胃相、肠相 头相:味、嗅、视觉刺激迷走兴奋壁、主、粘液、G细胞 胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导)促胃液素 肠相:小肠膨胀、化学刺激胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽 交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH2.5、高渗液抑制胃酸分泌。,十二指肠的解剖生理,C字形，25cm， 分四部:上部、降部、水平部、升部 接受:食糜、胆汁、胰液 十二指肠粘膜Brunner腺碱性十二指肠液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、) 十二指肠粘膜胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素(CCK刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放进一步抑制胃酸分泌),第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,概述,胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)统称消化性溃疡(peptic ulcer) 多发男性青壮年 多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1 胃溃疡5%癌变,病因、病理,病因: 胃酸 “自家消化”。 无胃酸就无溃疡。 胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。 幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。 “溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。 病理: 单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损， 直径2cm，深达肌层。 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。,临床表现,节律性、周期性上腹部疼痛。 十二指肠溃疡: 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛 抗酸药能止痛，进食后缓解 周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛 胃溃疡: 节律性不如胃溃疡 餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。 抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔 脐剑正中或偏左压痛。 胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难,外科治疗适应证,内科治疗无效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变 巨大溃疡(2.5cm) 穿透性溃疡 复合溃疡 球后溃疡 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。,外科治疗溃疡病的理论根据和地位,切除溃疡本身。 切除溃疡好发部位。 切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。 缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。 胃迷走切断，基础胃酸分泌减少8090，消除了神经性胃酸分泌。 胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。,（一）胃十二指肠溃疡穿孔,最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧 1临床表现：上腹剧痛 出现腹膜炎症状及体征 2诊断要点： 有溃疡病史（少数病人无溃疡病史） 近一阵时间胃不适 出现典型临床体征及症状 X光平片膈下出现游离气体 血生化检查，WBC、N 早期其他检查可能无阳性发现,鉴别诊断 急性胰腺炎：暴饮、暴食史；胆道疾病，大量饮酒等； 急性胆囊炎：症状及体征及辅助检查 急性阑尾炎：转移性右下腹痛，膈下无游离气体。,3 治疗： （1）非手术治疗： 指征：若有条件诊断后均应手术，空腹穿孔病变部位局限，临床症状轻 方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗 （2）手术治疗：除开非手术治疗外，一切穿孔病例 其方法有二 穿孔修补+腹腔引流 胃大部切除胃肠吻合术,（二）胃十二指肠球部溃疡大出血,1临床表现出血病症多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧 其临床表示为呕血或便血（视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克前期及休克症状及体征 2诊断： （1）病史及临床表现 （2）急诊胃镜或ECT （3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动脉）,鉴别诊断 食管胃底静脉曲张出血 急性胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血,3治疗： 1）补充血容量 2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施他林或善德定） 3）急诊纤维胃镜止血 4）手术： 手术适应症：出血多伴有休克；6-8小时内输血600-800ml，症状无改善；近期反复出血；内科治疗无效；年龄大于60岁，伴有动脉硬化的；伴有幽门梗阻或急性穿孔；病史长，溃疡位于球后或胃小弯，伴有较多瘢痕。 方式：出血部位缝扎 胃大部份切除胃肠吻合术,（三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻,是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症 1临床表现 （1）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服 （2）营养不良、失水、贫血、消瘦 （3）上腹可闻振水音 2诊断： （1）病史及临床表现 （2）胃镜,鉴别诊断： 幽门痉挛和水肿 胃癌所致幽门梗阻 十二指肠球部一下的梗阻病变 3治疗：手术治疗 1术前上胃管加强支持疗法纠正贫血 2术前温高渗盐水洗胃 3手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜,三、外科治疗胃十二指肠溃疡,（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病 1切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少 2切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。 3胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。 4切除了溃疡好发部位及溃疡,（二）手术要点： 1胃切除范围一定够大（不少于胃的60%） 2溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉 3近端空肠（输入袢）一定要短倾倒综合症 4、注意输入攀与输出攀与吻合口的关系，防止交叉 5、吻合口两横指（3-4cm），过小胃排空障碍，过大,（三）手术方法,1、 胃大部切除胃肠吻合术（1881年） Billroth 式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。,缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。 Billroth 式手术（1885年） 优点：适应症较广，任何情况下均可以作 缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较Billroth 式多。,各种常见的Billroth式吻方法。 A、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯 B、波尼亚氏（Polya）：结肠后胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯 C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯 D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯 P491图37-9,2、 迷走神经切断术 消除胃液的神经性和体液性胃酸分泌 （1）迷走神经干切断术 （2）选择性迷走神经切断术 （3）高选择性迷走神经切断求 （4）保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术,溃疡外科治疗的并发症,术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃吻合口破裂或瘘 术后呕吐 残胃蠕动无力或胃排空延迟 术后梗阻 晚期: 倾倒综合症:早期、晚期 碱性返流性胃炎、吻合口溃疡 营养并发症、残胃癌,1.术后胃出血,术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。 术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致 呕血、黑便、严重者出血性休克 出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。 胃镜或血管造影明确诊断。 禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。,2.十二指肠残端破裂,毕罗式最严重的并发症，死亡率约1015。 原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。 表现:术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。 预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。 处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。,3.胃肠吻合口破裂或瘘,术后57天 由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。 早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。 晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。 若经久不愈者，须再次胃切除术。,4.残胃蠕动无力或胃排空延迟,原因: 胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能； 输出段麻痹，功能紊乱； 与变态反应有关。 表现: 术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。 处理: 禁食、胃肠减压、肠外营养， 胃动力药:吗丁林、灭吐灵。,5.术后梗阻,吻合口梗阻 表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。 原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。 X线造影剂完全留在胃内。 处理: 先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。 经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。,输入段梗阻,急性完全性输入段梗阻: 毕罗式术后，结肠前输入段对胃小弯。 原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。 表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。 应紧急手术。,急性完全性输入段梗阻,输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。,输入段梗阻,慢性不完全性输入段梗阻: 毕罗式术后 原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。 表现:进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为“输入段综合征”。 处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合。,输出段梗阻,毕罗式术后 原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。 表现:呕吐食物和胆汁。 确诊应钡餐，以示梗阻部位。 非手术无效应手术。,术后梗阻小结,吻合口梗阻: BillrothI 、式 呕吐食物，不含胆汁 输入段梗阻: Billroth 式 慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、 急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁 输出段梗阻: Billroth式 呕吐食物和胆汁,6.倾倒综合症dumping syndrome,早期倾倒综合症: 原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。 表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。 防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效，用生长抑素。1年后毕或Roux-en-Y。,晚期倾倒综合症,术后半年左右，餐后24小时发作。 原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。 表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。 预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。 处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。,早期与晚期倾倒症之鉴别,其它： 碱性返流性胃炎 吻合口溃疡 营养并发症 残胃癌,迷走神经切断术后并发症,吞咽困难: TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。 术后1-4月自行缓解。 胃潴留: TV、SV术后34天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。 治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。 术后10-14天消失。,迷走神经切断术后并发症,胃小弯坏死穿孔: HSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。 临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即手术修补。 腹泻: TV后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。 抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停)有效，无效用考来烯胺(消胆胺)。,胃 癌carcinoma of stomach,概述: 源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。 日本、北欧丹麦发病率高， 美国及马来西亚则较低。 发病高峰为40岁60岁 ，男女3:1。 我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。,胃溃疡(大体)为恶性肿瘤引起,病因学,胃良性慢性疾病: 溃疡5%、腺瘤息肉10%、 萎缩性胃炎10%、术后残胃 胃粘膜上皮异型性增生 重度异型增生75-80%发展成胃癌 胃幽门螺杆菌 HP感染是阴性者胃癌发生率的3-6倍 HP感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、 HP代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变 环境、饮食、遗传因素 烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；A型血、近亲,癌前期变化,胃的癌前期状态(precancerous conditions): 慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、胃息肉、残胃、良性胃溃疡、巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病) 胃的癌前期病变(precancerous lesions) 异形增生与间变:异形增生是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况下可癌变。 胃间变(anaplasia)癌变机会多。 肠化生:小肠型具有小肠粘膜的特征，分化较好。 大肠型与大肠粘膜相似，又可分为2个亚型:a型，能分泌非硫酸化粘蛋白；b型能分泌硫酸化粘蛋白，与胃癌发生关系密切。,病理改变,大体类型:早期、进展期 组织类型: -腺癌(90%):乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌； 未分化癌； 腺鳞癌； 鳞状细胞癌； 未分化类癌。 癌肿部位: 胃窦50% ，其次贲门，胃体较少。 胃癌的浸润和转移: 直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移,1.早期胃癌,仅侵及粘膜及粘膜下层。 局限在粘膜内为原位癌。 隆起型(息肉型) 平坦型(胃炎型) 凹陷型(溃疡型) 直径在610mm者称小胃癌， 直径5mm称微小胃癌。,日本内镜分型,早期胃癌: 隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。混合型。 中晚期胃癌: 具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。,早期胃癌胃镜分类,型 隆起型,隆起型 型 表浅型a 表浅隆起型b 表浅平坦型c 表浅凹陷型,型溃疡型,2.中晚期胃癌,我国分型: 蕈伞型 溃疡型 浸润型 混合型 多发癌,中晚期胃癌分型示意图,进展期胃癌的Borrmann 分型(国际),Borrmann型(结节型)、Borrmann型(溃疡局限型癌)、Borrmann型(溃疡浸润型癌)、Borrmann型(弥漫浸润型病),转移途径,直接浸润: 胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。 淋巴结转移: 占转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。 血行转移: 发生较晚，最常见是肝转移。 腹腔种植: 穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水。,胃癌分期,PTNM分期分为IV期: 表示术后病理组织学证实 表示肿瘤浸润的深度 T1浸润至粘膜或粘膜下 T2浸润至肌层或浆膜下 T3穿破浆膜 T4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠 表示淋巴转移状况 N1距原发灶3cm以内为第一站 N2距原发灶3cm以外为第二站 表示远处转移,临床表现,症状 上腹不适: 早期无明显症状。最常见嗳气、返酸、食欲减退。 上腹隐痛: 胃癌疼痛常为咬啮性，无明显规律性， 与进食无明确关系或进食后加重。 有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。 恶心、呕吐、进食哽噎感: 胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。 贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。 呕血和黑便。贫血、消瘦、乏力、恶病质。,体征 并发症,早期无任何体征， 仅有上腹深压痛。 晚期扪及上腹部肿块， 结节状、质硬、压痛。 肝肿大、腹水。 锁骨上淋巴结肿大。,出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。,辅助检查,X线检查 确诊86.2% 气钡双重对比。,充盈缺损,中晚期胃癌的X线表现,肿块型：突向胃腔的不规则充盈缺损； 溃疡型：形态不整的龛影，胃