课件：营养风险评估及治疗.ppt

,营养风险评估及治疗,病例简介,杨女士，72岁，身高165cm，体重65kg； 住院时间：2010.09.10-2010.12.24； 1、腹胀1天，突发腹痛3小时。 2、患者1天前感腹胀不适，稍感腹痛，想大便不能解出，3小时前自行用水管灌肠，突发剧烈腹痛入院。 3、既往有高血压病史10年，2型糖尿病病史5年，间断便秘5年。,病例简介,以“结肠破裂？”收住普外科。 急诊行剖腹探查发现降结肠破裂，给予行结肠修补术及乙状结肠造楼术。 术后第2天，患者出现意识障碍，左侧肢体活动受限，头颅CT检查示：脑梗塞。7天后（2011-09-19），患者出现呼吸困难，血压下降90/55mmHg，高热39度，血氧饱和度下降90%以下，腹部伤口裂开。普外科给予腹部伤口减张逢合后转入ICU。,病例简介,入ICU情况：高热39.5C ，血压80/45mmHg，SP02 80% ，浅昏迷，全身水肿，双肺可闻及大量痰鸣音，腹部伤口液化，皮肤边缘坏死，造楼口周边行成窦道，腹胀，肠鸣音不能闻及，四肢末端凉。 化验示：低氧血症，Lac 6.0mmol/L， K+ 5.8mmol/l；ALB 18g/L，PA 110mg/L(参考值180-400)；WBC 12109/L, PLT 15109/L, NEUT% 91.1%,LY 0.3109/L。,病例介绍,转入ICU诊断： 1、结肠破裂修补术并乙状结肠造瘘术后 2、脓毒症休克 3、肺部感染 呼吸衰竭 4、脑梗塞,病情特点及抢救措施（一）,病情危重： 休克、呼吸衰竭、严重腹腔感染、营养差、急性肾功能不全、肝功能障碍 抢救措施： 1、积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用 2、纠正低氧血症：口插管保证通气和氧合,营养筛选复筛表 (N-2),营养状态评分结果与营养风险的关系,1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者） 表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）,通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=7分），需及时进行营养支持治疗,重症病人肠内营养实施时机,进入ICU24-48小时内， 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。,第一阶段营养治疗,患者存在营养风险，应制定营养治疗计划 入院1W后白蛋白由40g/L下降至18g/L，体重下降，全身水肿明显，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。,病情进展（二）,入ICU24小时后，经第一阶段抢救治疗，患者生命体征基本平稳：血压130/70mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度95%以上，体温38.2度，血氧饱和度下降96%以上（口插吸氧3L/min），浅昏迷，双肺湿罗音减少，鼻胃管减压少量胃液，为血性液，腹平软，肠鸣音未闻及，造楼口排除少量糊状便。,思考？,营养方式? 能不能给予肠内营养？ 肠内营养灌注方式? 选择什么样的肠内营养制剂？ 营养制剂用量如何安排？,分析及处理方式（一）,危重病人肠内营养决策流程图,病人脑梗塞昏迷，腹部手术术后，机体处于应激状态， 9天未经胃肠进食，考虑目前存在胃肠功能障碍。但 应积极恢复其胃肠功能。,分析及处理方式（二）,患者24小时后生命体征平稳，给予营养支持，先选择肠外营养，并给予鼻饲糖盐水500ml，观察病情变化，进一步判断胃肠功能。 考虑患者仍处于应激状态，“允许性低热卡”原则：能量25kcal/kgday。,2019/9/1,15,可编辑,分析及处理方式（三）,入科2天后，经胃管鼻饲糖盐水后，无呕吐，无胃潴留，无腹胀等表现，考虑患者可经消化道给予营养。 选择肠内营养制剂-短肽型肠内营养剂（百普力），百普力更符合本病人当前生理状态。 1、目前患者应激状态，营养查，胃肠道合成消化酶对原始整蛋白及脂肪加工能力差。百普力可不经消化即可吸收。 2、吸收方面，百普力为短肽和氨基酸符合机体的吸收比例。 3、百普力在消化道基本可以全部吸收，不需要消化道较强的蠕动及排便功能。本例乙状结肠造瘘，应用百普力可减少排便，减少造瘘口感染机会。,分析及处理方式（四）路经选择,分析及处理方式（四）,1、入ICU48小时后，给予百普力经鼻胃管持续营养泵泵入，以后逐渐加量，并调整场外营养。 2、给肠内营养后第三天，停肠外营养，患者下午出现胃内反流两次，考虑胃排空能力查。 处理a、增加胃肠动力药； b、床头抬高 d、暂停营养液泵入 经处理后未再反流 3、每日给予扩造瘘口，糊状变排除顺利。,第二阶段营养治疗,经10天治疗及营养支持：患者意识好转，无反流，肠鸣音恢复仍较弱，无腹泻，大便通畅呈糊状。伤口及瘘口有肉芽组织生长。,血白蛋白变化曲线,百普力,糖盐水,血前白蛋白变化曲线,第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗,本患者能量目标量的计算： 目标量逐渐增加至35kcal/kg.d。 胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。 患者白蛋白升高：白蛋白3236g/L 患者病情逐渐稳定，感染控制，但患者意识障碍，仍不能经口进食。 入ICU 15天后转普通病房,本例治疗得失,患者入院前一周营养支持不足及大量消耗，为营养不良恶化的重要原