课件：月护理查房肺心病.ppt

肺源性心脏病,主讲人：陈丽丽 李阳 秦喜燕 朱胜利 参加人员： 请假人员：孔丽娜 陈丽颖 申林辉 值班人员：赵配成 冯英强 熊海燕 李艳辉刘娜赵辉,病例 什么是 是不是 是什么原因 是什么性质和类型 如何治疗与护理 健康教育和预后,病例,病例摘要：患者，女性，57岁，主因慢性咳嗽，咳痰，喘息5年，加重5天于2014-2-10 16：50入院。既往明确慢阻肺病史，5天前症状加重于当地医院给与抗炎，平喘，祛痰等治疗无效后，转入我院,病例,入院查体：T：37.3。HR：100次/分，R：36次/分，BP:152/87。血糖：4.0mmol/L。神志清，精神差，喘息貌，口唇发绀，桶装胸双肺呼吸音弱，双肺可闻及干、湿性罗音，心界不大，率齐，腹软，颜面部及足部水肿。,病例,实验室检查 血气分析：PH 7.386 7.35-7.55 PO2 38mmHg 80-100.00, PCO2 68mmHg 35-45 血常规：白细胞12.67*109/L 4.00-10.00,红细胞5.11*1012/L 4.10-5.70 中心粒细胞比率87.11% 50.00-70.00血红蛋白160g/L 120-170,病例,实验室检查 生化全项：总蛋白59.4g/L63-82 白蛋白30.7g/L 35-50 肌酐31.4umol/L 100-510碳酸氢盐40.00 mmol/L 20-30血糖4.0mmol/L4.10-5.90 D-D二聚体：2.05ug/ml 0.00-0.55 凝血酶原时间15.2秒 9.00-14.00 活动度68.7% 70-150 印象诊断：1、肺心病 2、II型呼吸衰竭,病例,结合上述化验结果给予处理:多功能监护，低流量吸氧，头孢哌酮舒巴坦3.0日2次抗感染。哆嗦茶碱0.3日一次，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg日一次解痉平喘，溴已新祛痰等对症治疗 查痰培养，痰涂片以明确致病菌。 查心脏超声以了解心功能情况，查肺CT了解肺内病变范围程度 18：00 患者收入呼吸科继续治疗,什么是,肺源性心脏病（简称肺心病）是指由支气管肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞。,什么原因,1.支气管、肺疾病。最常见的为慢性阻塞性肺病，占80%-90%，其余常见的原因为支气管哮喘，支气管扩张，重症肺结核。 2.胸廓疾病。 较少见，脊椎结核、脊柱后凸、广泛胸廓粘连及神经肌肉疾病和脊髓灰质炎等。 3.脑血管疾病 甚少见，慢性肺血栓栓塞、肺小动脉炎、结节性多动脉炎以及原因不明的原发性肺动脉高压。,发病机制,肺动脉高压的形成。 心脏的病变和心力衰竭。,肺动脉高压的形成,1.功能性因素：缺氧，高碳酸血症和呼吸性碱中毒均可以使肺血管收缩、痉挛， 其中缺氧是最重要的因素。 （1） 体液因素。缺氧使肥大细胞，巨噬细胞等炎症细胞激活，释放大量的炎症介质，其中组胺、5-羟基色胺（5-HT）、血管紧张素II（AT-II)和内皮细胞收缩因子（EDCF)等引起肺血管收缩。,(2）组织因素。缺氧使平滑肌细胞对钙离子通透性增加。肌肉兴奋-收缩耦联效应增强，直接引起肺血管平滑肌收缩。高碳酸血症时，由于H+产生过多，使血管对缺氧的收缩敏感性增强。 （3）神经因素，缺氧，高碳酸血症刺激颈动脉窦，主动脉体化学感受器，反射性兴奋交感神经，导致肺动脉收缩。,肺动脉高压的形成,肺动脉高压的形成,2.器质性病变。 （1）患者支气管周围炎可以累及临近的肺动脉分支，引起动脉壁增厚，狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，导致肺循环阻力增加，长期肺循环阻力增加使肺小动脉中层增生肥厚，进一步加重循环阻力，形成恶性循环。 （2）肺气肿时，肺泡间隔破裂融合，形成肺大泡，使肺泡壁毛细血管床毁损，肺循环阻力增加。,（3）气肿的肺泡内压力增高，压迫肺泡内的毛细血管，使之发生狭窄或闭塞。 （4）缺氧导致血管内皮增生和中层肥厚，即血管重塑。 （5）此外，肺血管性疾病（如反复发生的肺血管栓塞)可以直接导致肺血管阻力增加。 在肺动脉高压形成中，功能性因素较解剖性因素更重要。,肺动脉高压的形成,心脏病变和心力衰竭,肺动脉高压时，右心为了克服后负荷的增加而发生肥厚。在疾病早期，右心室代偿，舒张末期压力正常。在疾病晚期，右心失代偿，右心室舒张末期压力增高，导致右心扩大，右心衰竭。肺心病也可以累及左心，其机制可能为严重低氧血症引起了心肌损伤，高碳酸血症和酸中毒抑制左心功能，室间隔矛盾运动阻碍左心射血，反复呼吸道细菌和病毒感染引起了心肌炎。同时左心功能不全使肺静脉高压升高，加重了肺动脉和右心负荷，形成恶性循环。,临床表现,病发展缓慢，临床上除了出现基础肺，胸廓疾病的表现外，主要是逐步出现呼吸功能和心功能不全的征象，并本且急性发作其和缓解期交替出现。 1.肺、心功能代偿期 患者主要有基础肺、胸廓等疾病的表现，如COPD患者主要表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息、活动后气短。体格检查除基础肺病的变现外，尚有口唇发绀，肺动脉第二心音亢进；三尖瓣可闻及收缩期杂音，剑突下可见心尖冲动；同时可见颈静脉充盈；肋缘下可触及肝边缘。,临床表现,2.肺心功能失代偿期 （1）呼吸衰竭；主要症状有呼吸困难加重，夜间明显。常伴有头痛、夜间失眠、白天嗜睡。严重者可以出现表情淡漠，神智恍惚、谵妄、抽搐、甚至昏迷。体格检查可见口唇，甲床发绀；皮肤潮红、多汗。球结膜水肿，视网膜血管扩张，视盘水肿；腱反射减弱或消失，锥体束征阳性。 （2）右心衰竭；主要症状有心悸，气促明显、食欲缺乏，腹胀，恶心、少尿、水肿等。体格检查可见发绀、颈静脉怒张，肝大压痛、肝静脉回流征阳性、双下肢可凹性水肿胸腔积液及腹水体征。,因为右心扩大，三尖瓣相对关闭不全，可以在剑突下听到收缩期杂音，吸气相杂音增强。也可因右心扩大，三尖瓣相对狭窄，在剑突下听见舒张期杂音。同时，肺动脉瓣相对关闭不全可以听到肺动脉瓣区舒张期杂音。少数患者可以出现肺水肿和左心功能不全的体征。 （3）并发症；常可并发肺性脑病，酸碱失衡和电解质紊乱、消化道出血、弥散性血管内出血等。,临床表现,实验室检查,1.X线检查 除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径15mm；其横径与气管横径之比值1.07；肺动脉段明显突出或其高度3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大，皆为诊断慢性肺心病的主要依据。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。,右下肺动脉干增宽（a），肺动脉 段凸出（b），心尖上凸（c）,2019/9/1,21,可编辑,2.心电图检查 主要表现有右心室肥大的改变，也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件。在V1、V2、甚至延至V3，可出现酷似阵旧性心肌梗塞图形的QS波，应注意鉴别。,3.超声心动图检查 通过测定右心室流出道内径（30mm），右心室内径（20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室内径的比值（50mmHg,表示有呼吸衰竭。,5.血液检查 红细胞及血红蛋白可升高。全血黏度及血浆黏度可增加，合并感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加。部分病人血清学检查可有肾功能或肝功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。除钾以外，其他多低于正常。 6.其他 肺功能检查对早期或缓解期肺心病人有意义。痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。,是不是,治疗及护理,治疗,（一）急性加重期 积极控制感染，通畅呼吸道改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳储留，控制呼吸和心力衰竭，积极处理并发症。 1，控制感染，参与痰菌培养及药敏试验选择抗生素 如：青霉素类，氨基糖苷类，喹诺酮类及头孢类， 2 ，氧疗，通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳储留，可用鼻导管或面罩吸氧,治疗,3，控制心力衰竭 1）利尿药：有减少血容量，减轻心脏负荷，消除水肿的作用，原则上宜用作用轻的，小剂量应用 氢氯噻嗪 25mg 13次/日 一般不超过 四天 呋塞米 20mg iv,治疗,2 ) 正性肌力药 1，感染已控制，呼吸功能已改善，用利尿药后有反复水中的心力衰竭 2，以有心力衰竭为主要表现而无明显感染的患者 3，合并急性左心衰的患者 如：毒毛花苷K 0.1250.25mg 毛花苷丙 0.20.4mg+10%GS20ml iv,治疗,3）血管扩张药，可减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心衰有一定效果，但效果不明显 4，控制心律失常， 5，抗凝治疗，普通肝素或低分子肝素防止非微小动脉原位血栓形成 6，加强护理工作，严密观察病情，注意心理护理,治疗,（二）缓解期 采用中西药结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，逐渐使肺、心功能得到部分恢复，如长期家庭氧疗，调整免疫功能等。慢性肺心病多有营养不良，营养疗法有助于增强呼吸肌力，改善缺氧。,护理,护理问题 气体交换受损 清理呼吸道无效 活动无耐力 体液过多 潜在并发症 肺性脑病,护理,1，气体交换受损，与肺组织功能下降，呼衰，心衰有关 保持空气新鲜，早晚通风， 舒适体位 半卧位或者高枕卧位 低流量吸氧，12L/min 知道呼吸技巧缩唇呼吸 咳出痰液，保持呼吸道通畅,护理,2，清理呼吸道无效，与疲乏，无力咳嗽，痰多且 痰液粘稠无效的咳嗽方式有关 翻身拍背，雾化协助排痰，排痰后注意口腔护理 3，活动无耐力 与肺动脉高压，心肌受损，情绪不稳，焦虑不安有关 患者心肺功能代偿良好时，可让患者适当参加体能锻炼，但不易过度活动，还应注意休息。当患者出现呼吸困难、紫绀、浮肿等症状加重时，心肺功能失代偿时，应绝对卧床休息或半坐卧位，抬高床头减轻呼吸困难，给低流量持续氧气吸入，生活上满足患者需求，做好生活护理，加强巡视病情。,护理,4，体液过多，与心输出量减少引起排尿减少 ，饮食不当，摄入液体过多，钠入量过多，心衰呼衰引起的内分泌功能失调引起的水钠储留有关 皮肤 对长期卧床患者应预防褥疮发生，保持皮肤清洁，每4小时按摩受压部位或给气垫床，骨突部位给棉垫圈或气圈，每日早晚用温水擦洗臀部，经常为患者翻身，更换衣服。,护理,饮食 肺心病是慢性疾病，应限制钠盐摄入，鼓励患者进高蛋白、高热量、多维生素饮食，同时忌辛辣刺激性食物。戒烟、酒，出汗多时应给钾盐类食物,不能进食者可给与静脉补液，速度不宜过快，以减少心脏负荷 。 用药护理 遵医嘱知道病人用药，限制输液速度和每天液体摄入量,护理,5，潜在并发症 肺性脑病 休息和安全 绝对卧床，呼吸困难者取半卧位，意识障碍者，安全保护 病情观察 动脉血气分析，有无头痛，烦躁不安，表情淡漠，神志恍惚，精神错乱，嗜睡和昏迷 吸氧护理 持续低流量，低浓度吸氧，氧流量12l/min，浓度2529l/min,健康教育,1.疾病知识指导 使病人和家属了解疾病发生，发展过程及防止原发病的重要性，减少反复发作的次数。积极防治原发病，避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。坚持家庭氧疗等。 2.增强抗病力 加强饮食营养，以保证机体康复的需要。病情缓解期应根据肺、心功能及体力情况进行适当的