课件：温病学暑邪致病.pptx

温病暑邪致病,叶某，男，19岁。8月8日收入院。 主诉：发热10小时、伴神志异常1小时。 病史：因患者8月7日午后在烈日下游泳，傍晚自诉头痛乏力，全身酸痛，恶心呕吐，随即发热。 上半夜汗出甚多，午夜后已不出汗，但胸腹灼热，气促，口干不多饮，烦躁不安，渐而嗜睡，溲少色黄； 入院1小时前偶发谵语。 查体：体温40，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压16/10Kpa。嗜睡，呼之能醒，面红气粗，颈项强直，四肢厥冷，心律112次/分、律齐、无杂音，双肺无罗音，腹平软无压痛，肝脾不大，舌红绛，苔薄黄而干，脉细数。 脑膜刺激征阳性，未引出病理征，肌力、肌张力正常，血、尿、粪常规正常，肝肾功能正常，脑脊液白细胞数及蛋白量轻度增高。,三、暑温,暑温是感受暑热病邪所致的急性外感热病，多发于夏至与立秋之间。,（1）伤人急速，径犯阳明：“夏暑发自阳明” （2）易耗气伤津： “炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄” （3）易直中心包，闭窍动风： “暑是火邪，心为火脏，邪易入之” （4）易于兼夹湿邪，邪阻气分： “长夏湿令，暑必兼湿，暑伤气分，湿亦伤气”,暑邪的特点,故暑也，热也，暍也，皆夏令一气之名也。 王孟英,1暑温的含义 （1）起病急骤，多发自阳明气分。 （2）传变迅速。最耗伤津气，甚至津气欲脱。 （3）易闭窍、动风、动血。 （4）易夹湿邪。 总之，首犯阳明，易伤津耗气，津气欲脱，闭窍动风动血是其特点。,凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。 素问热论,因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。 素问生气通天论,太阳中热，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。 素问生气通天论,3病因和发病 （1）外因暑热病邪 （2）内因元气亏乏，不足以御夏令暑热病邪的入侵。,暑热者，夏之令也，大行于天地之间，人或劳倦、或饥饿、元气亏乏，不足以御天令之亢热，于是受伤而为病。 素问生气通天论,4.病理 （1）暑热病邪径犯阳明。 （2）气分暑热炽盛，极易耗气伤津。 （3）暑热病邪常兼夹湿邪为患。 （4）暑热病邪传陷心营（血），闭窍动风动血。 （5）后期津气未复而邪气留恋。,5.诊断 发生于夏暑当令季节，一般是夏至到处暑期间。 （1）发病急骤，初起即见阳明气分热盛证候，少数病例可见肺卫表证，但为时短暂。 （2）病情变化快，可以由气分而迅速深入营血。 （3）在诊察中，如伴见脘痞身重，苔腻或恶寒、无汗等症者，则为暑温兼湿或寒遏暑湿之候。,证候分析掣要： （1）辨识有无表证。 （2）辨析气阴损耗程度。 （3）辨析窍闭风动之先兆。 （4）注意症状复杂多变，传变不分表里渐次。,论治撷英,治疗要点及注意事项： 暑为火热之邪，故清泄暑热是本病的基本治则。 初起暑伤气分，阳明热盛者，治以辛寒清气、涤暑泄热。如暑伤津气，则宜甘寒之剂以清热生津；如暑邪随去而津气大伤，又当用甘酸之品以益气敛津、酸苦之品以泄热生津。 若暑热化火，生痰生风，内传心营，引起闭窍、动风等病变时，则须根据具体病情而采用清心凉营、化痰开窍、凉肝熄风等法。 后期多为余邪未清，气阴未复，故治疗常用益气养阴、清泄余热等法以善其后。 对于暑兼湿邪之证，则应在清暑之中兼以祛湿，若遇寒邪遏伏暑湿，则又宜在清暑化湿的同时兼以解表散寒。,1.暑入阳明： 壮热汗多，口渴心烦，头痛且晕，面赤气粗，或背微恶寒，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。 壮热（大热），汗多（大汗），口渴（大渴），脉洪数（洪大）为本证辨证要点。 若兼背微恶寒，脉洪大而芤，则为本证兼有津气耗伤之症。,论治选摘,（一）气分证治,治疗及方药,清暑泄热。方用白虎汤(伤寒论)。 若兼津气两伤，则宜兼以益气生津，方用白虎加人参汤。,脉大而芤，几于散矣，阴虚而阳不固也，补阴药有鞭长莫及之虞，惟白虎退邪阳，人参固正阳，使阳能生阴，乃救化源之妙法也。 吴鞠通,2.暑伤津气： 身热心烦，小便短黄，口渴汗出，气短而促，肢倦神疲，苔黄干燥，脉虚。 （1）暑热未退，而见身热，心烦、溺赤等暑热内盛表现。 （2）具有肢倦神疲、自汗、脉虚无力等津气两伤表现，此为本证辨证着眼处。,治疗及方药,清气涤暑，益气生津，方用王氏清暑益气汤（温热经纬）。,本方与白虎加人参汤皆能清暑泄热，益气生津。 本方以甘寒药物为主，重在益气生津；白虎加人参汤以辛甘寒药物为主，重在清暑泄热。,王孟英：养阴生津（针对暑热） 西洋参、西瓜翠衣、莲梗、黄连、石斛、麦冬、竹叶、知母、甘草、粳米 本方偏凉润，宜于暑热耗伤气饮，未兼挟湿邪者。 李东垣：升阳益气除湿（针对暑湿） 黄芪、苍术、升麻、人参、白术、陈皮、神曲、泽泻、麦冬、当归、炙甘草、黄柏、葛根、青皮、五味子 本方偏温燥，宜于元气本虚，又伤于暑湿耗伤阳气者。,清暑益气汤,3.津气欲脱： 身热已退，汗出不止，喘渴欲脱，脉散大。 （1）身热已降而汗出不止。 （2）喘渴欲脱：津液耗伤太过，肺之化源欲绝。 （3）脉散大：阴津失于内守，阳气失于固敛。,证型病机：津气欲脱。 即阳气以汗多而外泄，阴津因暑热炽盛而内耗，津气耗伤殆尽而欲脱，故吴鞠通称此证为阳气发泄太甚，而内虚不司留恋。,治疗及方药,益气敛津，生脉固脱。方用生脉散（温病条辨）。,夏月人身之阳，以汗而外泄，人身之阴以热而内耗。阴阳两俱不足，盖阳以阴为宅，补阳不伤其阴；阴以阳为根，泻阴不动其阳。 喻嘉言 暑月热伤元气，气短倦怠，口渴多汗，肺虚而咳者，宜人参麦冬五味子等味。 薛生白,使用生脉散的注意事项 （1）判断本方是否奏效以脉敛与否作为标准。 （2）使用生脉散须详审其邪之有无，如津气受伤，而暑热未清者不可单用本方，以免恋邪为患。,脉不敛，再作服，以脉敛为度。 吴鞠通,4.热结肠腑： 身灼热，日晡为甚，腹胀满硬痛，谵语狂乱，大便秘结或热结旁流，循衣摸床，舌蜷囊缩，舌红，苔黄燥裂或焦黑起刺，脉沉数。 （1）暑热炽盛成毒，津液损伤的表现：身灼热，神志昏乱，苔黄燥裂或焦黑起刺为主。 （2）肠腑热结表现：潮热日晡为甚，腹胀满硬痛，大便秘结或热结旁流，为本证辨证要点。,治疗及方药,急下存阴，通腑泄热，清热解毒。方用解毒承气汤（伤寒瘟疫条辨）。,暑病“不必用下” 张凤逵 但暑温热结肠腑者，则当早下，导热外出，否则痉厥立现，危在顷刻。 如流行性乙型脑炎属热结肠腑者。,5.暑湿困阻中焦： 壮热，汗出，面赤恶热，气粗息促，肢体酸楚，心烦，口渴，小便短赤，脘痞呕恶，舌红赤，苔黄腻，脉洪大。 （1）壮热、烦渴，汗多溺短，脉洪等暑热内盛阳明为主症。 （2）兼有脘痞、身重等湿阻太阴的症候。,治疗及方药,清热化湿，方用白虎加苍术汤（类证活人书）。,6.暑湿弥漫三焦： 身热面赤，耳聋，头眩晕，咳痰带血，不甚渴饮，胸闷脘痞，恶心呕吐，大便溏臭，小便短赤，舌红赤，苔黄腻，脉滑数。 （1）暑湿蕴蒸上焦的表现，如身热、面赤、耳聋、痰血、胸闷等。 （2）暑湿困阻中焦之脘痞而不甚渴饮。 （3）暑湿注下的下利稀水，小便短赤等。,治疗及方药,清暑利湿，宣通三焦，方用三石汤（温病条辨）。,以肺为要领 吴鞠通,一味中药的名称，又名金水或粪清。其传统的制作方法是，取健康人的大便加清水稀，搅匀成汁，以棉纸纱布清滤，加入黄土少许，入瓮，粗碗覆盖密封，埋入地下至少一年，一般2030年，年久弥佳。 会分为三层，取其上层清液入药即为金汁，其汁呈微黄（如浅茶色），无毒无味，疗暑热湿毒极效。中层白色，下层是残渣。金汁主要功效为清热解毒，凉血消斑，起清热效果极佳， 常与生地、水牛角等清热凉血药同用。 可用鲜荷叶代替。,金 汁,1.暑伤肺络“暑瘵” 骤然咯血，衄血，咳嗽气促，头目不清，灼热烦渴，舌红苔黄，脉数。 （1）以咯血、衄血为主要表现。由于暑热损伤肺络，血从上溢则见骤然吐血、衄血，为暑伤肺络的征象。 （2）具有暑热内盛、暑热蒸迫的表现：灼热烦渴，头目不清，舌红苔黄，脉数。,（二）营血分证治,治疗及方药,凉血解毒，清络宣肺。方用犀角地黄汤合银翘散去解表药。,暑温寒热，舌白不渴，吐血者，名曰暑瘵，为难治。咳而衄，邪闭肺络，上行清道，汗出邪泄可生，不然则化源绝矣。 吴鞠通,犀角地黄汤清热解毒，凉血止血。 银翘散清解肺络之热，宣降肺气。,2.暑入心营： 灼热烦躁，夜寐不安，时有谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥，舌红绛，脉细数； 或卒然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗如喘，牙关微紧或口开默不作声，舌绛脉数。 （1）具有谵语、昏迷等暑热内闭心包的表现。 （2）具有营热炽盛的症状，如灼热，舌绛等。,暑气通于心 叶天士,治疗及方药,暑热由气分内陷心营者，清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹。 暑热直中心包引起暑厥者，用行军散。亦可用三宝。并配合针刺人中、十宣、曲泽、合谷等穴。,若暑热之邪未经卫气而猝然直犯心营，内闭心包，以致陡发神昏肢厥者，名曰“暑厥”。,神苏厥回，视暑热在气在营（血），分别予以治疗：暑在气分者仍予清热涤暑；暑在营（血）分，仍宜清营凉血。,3.暑热动风： 身灼热，四肢抽搐，甚则角弓反张，牙关紧闭，神志不清，或喉有痰鸣，脉弦数或弦滑。 （1）暑热炽盛，身灼热不已。 （2）暑热内陷厥阴，闭塞机窍、引动肝风，导致痉厥，如神迷，抽搐，甚或角弓反张，称之为“暑风”。,清泄暑热，息风定痉。方用羚角钩藤汤。,4.暑入血分： 灼热躁扰，神昏谵妄，斑疹密布，色呈紫黑，吐血、衄血、便血，或兼见四肢抽搐，角弓反张，喉间痰声辘辘，舌绛苔焦。 （1）具有血热炽盛阴津耗伤、迫血妄行、血热内陷心包的表现，如灼热、躁扰、斑疹，吐衄血、便血、舌绛苔焦等。 （2）热陷心包，化痰生风的表现，如神昏谵妄，喉中痰鸣，抽搐，角弓反张等。,治疗及方药,凉血解毒，清心开窍，方用神犀丹（温热经纬）、安宫牛黄丸。,心热烦躁，消渴不已，麻痹，舌红绛，苔黄黑干燥，脉细数。 辨证要点：具有三大主症。 （1）心热烦躁，病变部位在心。 （2）消渴不已，病变部位在肾。 （3）麻痹，病变部位在肝。,（三）暑伤心肾,治疗及方药,清心火，滋肾水。方用连梅汤（温病条辨）。,身热不甚，久留不退，神情呆钝，终日昏睡，或痴呆不语，手足拘挛，肢体强直。 辨证要点： （1）余邪未尽：低热不退。 （2）痰热余邪留伏，闭塞心窍：神情呆钝，终日昏睡，默默无语，或痴呆不语，失明，耳聋等。 （3）痰热余邪滞络，气血瘀阻，经脉失养：手颤动，拘挛，肢体强直等。,（四）余邪未净，痰瘀滞络,2019/9/1,39,可编辑,治疗及方药,化痰祛瘀搜络，薛氏三甲散。（湿热病篇）。,暑温证治归纳表,叶某，男，19岁。8月8日收入院。 主诉：发热10小时、伴神志异常1小时。 病史：因患者8月7日午后在烈日下游泳，傍晚自诉头痛乏力，全身酸痛，恶心呕吐，随即发热。 上半夜汗出甚多，午夜后已不出汗，但胸腹灼热，气促，口干不多饮，烦躁不安，渐而嗜睡，溲少色黄； 入院1小时前偶发谵语。 查体：体温40，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压16/10Kpa。嗜睡，呼之能醒，面红气粗，颈项强直，四肢厥冷，心律112次/分、律齐、无杂音，双肺无罗音，腹平软无压痛，肝脾不大，舌红绛，苔薄黄而干，脉细数。 脑膜刺激征阳性，未引出病理征，肌力、肌张力正常，血、尿、粪常规正常，肝肾功能正常，脑脊液白细胞数及蛋白量轻度增高。,本例发生于8月8日，正是暑温病好发季节，为感受暑热病邪而致病，符合暑温发病急骤，初起见阳明气分热盛； 传变迅速，当天即见暑入心营证，故可诊断为暑温。,暑天烈日下游泳暴晒，暑热病邪入侵，径传气分，故起病即见壮热，汗多，尿少色黄；暑热熏蒸全身，故头身痛；恶心呕吐为阳明胃热上逆所致。 暑热病邪猖獗，旋即内陷心营，故短时间内出现烦躁，时有谵语，嗜睡，舌绛，脉细数； 身灼热而手足厥冷，为热深厥深的现象； 持续高热未降，面赤气粗，舌质虽绛而红兼苔黄干，为气分邪热未尽撤去之故。,辨证：暑入心营，气分邪热未尽。 治则：凉营泄热，清心开窍 方药：清营汤加味合安宫牛黄丸 处方：生地 玄参 竹叶心 麦冬 丹参 黄连 银花 连翘 生石膏 水牛角 大青叶 甘草,二诊： 8月12日：经治疗3天后体温逐步下降至38，神志正常，神志正常，神疲纳呆，口干欲饮，尿赤，舌红少苔，脉细数。 辨证：暑伤津气 王氏清暑益气汤加减。,王某，男性，65岁。1994年11月15日来诊。 主诉：发热1周。 病史：患者一周前因下乡探亲，回家后觉上腹部不适，精神疲倦。 次日又见发热恶寒，头晕，胸脘痞闷，心烦，曾在某医院就诊，给予退热剂及抗生素等药物治疗，症状未见好转。 近6天来，病者寒热如疟，体温39.1，口苦口渴，心中烦闷，胸脘痞闷灼热，纳呆身倦，腹胀，每于晚间各症加重，无呕吐，身目无黄染。大便日12次，质烂，小便黄赤。 舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。,四、伏暑,1伏暑的含义 伏暑属伏气温病之一，病情迁延缠绵，或发于气分，或发于营分，必为外邪激发引动。 伏暑是发生于秋冬季节，而临床表现具有暑湿症或暑热证候的一种急性外感热病。 根据本病的发病季节和临床特征，与西医的流行性出血热、散发性脑炎等疾病相似，可归属伏暑范围，并参考本病予以辨证论治。,2伏暑的特点 （1）夏令感受暑湿病邪，至秋冬发病，必由时令之邪引发，故初发即有表证可察。 （2）起病急骤，一病即见有暑湿或暑热内伏特性的证候。病可发于气分或发于营分，但均兼有时令之邪在表，故初起时兼有恶寒表证。 （3）病程中若但热不寒，入夜尤甚，天明得汗稍减而胸腹灼热不除，再见大便不爽，色黄赤如绛，肛门灼热者，多为湿热挟滞郁于胃肠之候。 （4）在湿热流连气分阶段，可以郁发白；若邪舍于营，热逼血分，亦可发斑。,3病因和发病 夏月摄身不慎，感受暑热或暑湿病邪，伏藏体内，至秋冬为时令之邪引发。,暑邪久伏而发者，名曰伏暑。 王肯堂证治准绳,4.病理 （1）阳虚湿盛者则暑遏伏气分；阴虚阳盛之体，暑热则舍于营（血）分。 （2）邪伤气分多见暑湿郁于少阳、暑湿积滞搏结肠腑等病变。 （3）邪舍营分者则暑热性质突出，病情重，其病机变化与不兼湿的其他温病基本相似。 （4）本病不论发于气分或发于营分，均为时令之邪引发，故发病之初必兼卫表之证。,5.诊断 多发生于秋季，亦有发生于冬季者。 （1）起病急骤，病情重，缠绵难解。 （2）病发既见暑湿或暑热内伏的证候，或发于气分，或发于营分，均兼有表证。,证候分析掣要： （1）辨别伏邪性质：暑湿、暑热。 （2）辨别伏邪所发部位：气分、营分。 （3）辨别脏腑气血阴阳变化。 （4）辨别外邪性质：风寒、风热。 （5）辨预后好坏：吉凶。,论治撷英,治疗要点及注意事项： （1）初起以解表清里为原则，气分兼表者宜解表清暑化湿；营分兼表者，宜解表清营。 （2）表解之后，暑湿之邪郁于少阳气分者，当清泄少阳，分消湿热；暑湿积滞搏结肠腑者，宜轻下频下，疏通暑湿之郁滞。 （3）化燥如营（血）的治疗虽与一般温病相同。但应注意辨察气分是否有余湿未净，必要时应配合化湿治疗。,1.卫气同病： 发热，恶风寒，头痛，周身酸痛，无汗或少汗，心烦口渴，小便短赤，脘痞，苔腻，脉濡数。 （1）具有暑湿内伏表现：心烦、口渴、小便短赤、脘痞、苔腻等。 （2）具有外邪引发的表证： 寒邪束表者有恶寒发热，无汗，身痛等； 风热郁表者有发热，微恶风寒，咽痛等。,论治选摘,（一）邪在气分,治疗及方药,清暑化湿解表。 内有暑湿，外有风热者，宜清暑化湿，辛凉解表，方选用银翘散加苦杏仁、滑石、薏苡仁、白通草。 内有暑湿，外有风寒者，宜清暑化湿，散寒解表，方选黄连香薷饮（类证活人书）。,2.卫营同病： 发热，恶风寒，头痛，无汗或少汗，心烦不寐，口干不甚渴饮，舌赤或红绛，少苔，脉浮细数。 （1）具有暑湿内舍营血之症，如心烦、口干不渴，舌赤少苔，脉细数。 （2）具有外邪束表之证： 寒邪束表者有恶寒发热，无汗，身痛等； 风热郁表者有发热，微恶风寒，咽痛等。,治疗及方药,解表透邪，清营泄热， 若为风热时邪引动者，宜清营泄热，辛凉解表方用银翘散加生地黄、牡丹皮、赤芍、麦冬。 若为风寒时邪引动者，宜清营泄热，散寒解表，方选加减葳蕤汤。,1.邪在少阳 寒热似疟，口渴心烦，脘痞，身热午后较甚，入暮尤剧，天明得汗诸症稍减，但胸腹灼热不除，苔黄白而腻，脉弦数。 （1）具有胆经热炽见症：寒热似疟，口渴，心烦，脉弦数等。 （2）有湿浊不降，郁阻气机见症：脘痞，呕恶，苔黄腻。,（二）邪在气分证治,治疗及方药,清泄少阳，兼以化湿（和降湿浊）。方用蒿芩清胆汤（通俗伤寒论）,此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕，寒热如疟者，投无不效。 清何秀山,2.邪结肠腑： 身热稽留，胸腹灼热，呕恶，便溏不爽，色黄如酱，苔黄垢腻，脉滑数。 （1）具有便溏不爽，色黄如酱（甚至如藕泥，或大便胶闭）、呕恶等暑湿积滞搏结胃肠的症状。 （2）具有发热（胸腹灼热），苔黄垢腻，脉濡数等气分暑湿郁阻证候。,治疗及方药,导滞通便，清热化湿，方用枳实导滞汤(通俗伤寒论)。,本证的治疗，体现了轻下频下，消导积滞与泻下湿热郁积并举，使湿热积滞渐消缓散的特点。,注意事项： （1）本证为暑湿积滞搏结肠腑，非阳明腑实证，故不宜三承气汤峻下猛下，否则湿邪不但不被祛除，反损伤阳气。,若用承气猛下，其行建，正气徒伤，湿应胶结不去。 章虚谷,设使大剂攻下，走而不守，则必宿垢不行，反行稀水，徒伤正气，变成坏证。 石寿棠医原,（2）本证应用导滞通便，邪气非一下即已，因暑湿积滞黏腻淹滞，胶闭难化。 因此，常有下后不久，邪气复聚而热势又作，再见便溏不爽者，故须轻下频下，下至热退苔净，大便成形，胃肠暑湿积滞消失为度。,（3）兼脾虚，则当扶脾通下。 如章虚谷所说舌苔若犹带白色而滑者，乃湿重为夹阴之邪，或胀满不得和下，须佐二术健脾燥湿，否则脾伤气陷，下利不止，即变危证。 盖湿重属太阴证，必当扶脾也。,3.热结阴伤： 小便短少不利，身热，口渴，无汗，舌干红，苔黄燥，脉细数。 （1）具暑热炽盛之症，如身热，舌红，苔黄，脉数。 （2）具阴伤液涸，泉源枯竭之症，如口渴，小便短少不利，无汗，苔燥，脉细。,治疗及方药,滋阴生津，泻火解毒。方用冬地三黄汤。,本方苦寒之品在于清热泻火，撤热救阴，甘寒滋润之品旨在滋养阴津，抑制亢盛邪火。 苦寒与甘寒两组药物合用，称为甘苦合化阴津法。清代医家陈修园谓其为苦甘化阴法，吴鞠通称之为甘苦合化阴气法。,1.热在心营，下移小肠： 身热夜甚，心烦不寐，口干不甚渴饮，小便短赤热痛，舌绛，脉细数。 （1）具有发热夜甚，心烦、渴不欲饮，舌绛等热灼心营的表现。 （2）具有小溲短赤热痛等小肠热盛症状。,（三）邪在营血证治,治疗及方药,清心凉营，清泻火腑。方用导赤清心汤（通俗伤寒论）。,2.热闭心包，血络郁滞： 身热灼手，入