课件：血栓性疾病的实验室诊断培训李莉.ppt

血栓性疾病 的实验室诊断,血栓性疾病的流行病学数据,主要内容,1、 血液凝固 抗血液凝固 机制 纤维蛋白溶解 2、相关的实验室检测指标 3、实验室质量控制 4、检测结果的临床应用,血栓形成机制,本质：血液凝固 生理性的血液凝固：止血（有限）。 病理性的血液凝固：血栓（失控）。,血管壁的止血作用,血小板的止血作用,血液凝固机制,凝血因子,目前主要认为有14个： 1、国际委员会命名（其中是的激活态，已废除） 2、激肽释放酶原（PK) 3、高分子量激肽原（HMWK),凝血因子分类,1、维生素K依赖性凝血因子： 凝血酶原 稳定因子 血浆凝血活酶成分PTC Stuart-Prower因子 2、接触因子 接触因子 血浆凝血活酶前质PTA PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原,凝血因子分类,3、对凝血酶敏感因子： 纤维蛋白原 易变因子 抗血友病球蛋白 纤维蛋白稳定因子 4、其他 组织凝血活酶 Ca2+,凝血系统的实验室检查,抗血液凝固系统,内皮细胞 细胞抗凝 单核-巨噬细胞 抗血液凝固系统 肝细胞 体液抗凝 抗凝血酶 PC系统,体液抗凝作用机制,1、抗凝血酶（AT-） ：只有抗凝血酶III在临床上是有意义的。 AT-是体内主要的抗凝物质，其抗凝作用占生理抗凝作用的70%80%。AT-是肝素依赖的丝氨酸蛋白酶抑制物 ，分子中有肝素结合位点和凝血酶结合位点。抗凝机制： 丝氨酸蛋白酶抑制物；形成1：1复合物灭活活性因子；除IIa外， IXa、Xa、XIa、XIIa *肝素作用于AT的赖氨酸残基从而大大增加AT的抗凝血酶活性 2、PC系统：包括蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白（TM）及活化蛋白C抑制物。PC和PS均由肝脏合成，是依赖维生素K的抗凝物质。 抗凝机制：凝血酶与TM以1:1比例结合形成复合物，后者使PC释放出小肽，生成活化蛋白C（APC）。APC在PS的辅助下，形成FPS-APC-磷脂复合物，该复合物可以灭活Fa、Fa；抑制Fa与血小板膜磷脂的结合；激活纤溶系统；增强AT-与凝血酶的结合。,体液抗凝作用,肝素辅因子,a a a a a K,AT- 肝素,TFPI,Ca2+,a/TM,a a TF/a,APC+PS,PC,激活纤溶,TFPI组织因子途径抑制物 TM血栓调节蛋白,（肝脏和内皮细胞合成）,抗血液凝固系统,抗凝血系统相关实验室检查,AT：发色底物法。 过量凝血酶与AT形成1：1复合物 剩余凝血酶作用于发色底物。,3、纤溶系统,作用： 纤维蛋白溶解过程为一系列蛋白酶催化的连锁反应，分为两个阶段： 1、纤溶酶原(PLG)被激活变为纤溶酶(PL) 2、纤溶酶水解纤维蛋白（原）及其他蛋白,纤溶酶原激活途径,纤维蛋白（原）降解机制,D二聚体的多种类型,纤溶系统相关实验室检查,FDPs、DD：免疫比浊法 抗FDPs/抗DD单克隆抗体包被的胶乳颗粒 影响因素： 1、循环中存在DD、DD/E等分子量不同的片段 2、各品牌试剂抗DD单抗-不同分子量的Fb碎片 -结果可比性差 要求：同一实验室；连续检测,检测结果的临床应用,PT监测口服抗凝剂（华法林，INR),华法林有没有溶栓的作用？,口服抗凝剂治疗的检测范围,APTT用于肝素治疗的监护,1、APTT对血浆肝素的浓度很敏感，是目前广泛应用的实验室监护指标。 2、一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.53.0倍为宜。 注意事项： 1、APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。 2、肝素可致血小板减少。,监测溶栓治疗的应用,出血发生率：5%30%，严重出血发生率1%2%,急救：停止溶栓，即用Fg/PCC制品或抗纤溶药等,联合应用：Fg、TT、FDPs三项指标,纤维蛋白原的临床应用,纤维蛋白原增多： 1、Fg是一种急性时相反应蛋白，其增加往往是机体的一种非特异性反应 。 a 感染性疾病： b 无菌性炎症： C 外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期 2、心脑血管疾病 ：大都存在着Fg的异常增高，Fg能增强红细胞和血小板聚集性。 3、恶性肿瘤 ：Fg呈高浓度水平，且较一般疾病显著增高。Fg属粘附蛋白家族，与恶性肿瘤的转移密切相关，其在肿瘤的转移过程中可作为不同粘附分子的配体，即起桥梁作用。 4、肾病综合征 ：Fg含量增高为其重要特征，纤维蛋白在肾小球的沉积是肾病患者最常见的病理变化，35%的病例会发生血栓形成。,32,恶性肿瘤转移时导致高凝状态的机制,血小板和纤维蛋白原包裹肿瘤细胞,D-二聚体 F F FIB,2019/8/30,33,可编辑,纤维蛋白原的临床应用,纤维蛋白原降低： 1、DIC中晚期、原发性纤溶、重症肝炎、肝硬化。 2、作为蛇毒治疗（抗栓酶、去纤酶）和溶栓治疗（UK、t-PA）的监测指标。FIB在1.21.5g/L，治疗安全有效。,凝血酶时间的临床应用,凝血酶时间（TT）延长 见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常； 临床应用肝素，或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多； 纤溶蛋白溶解系统功能亢进。,抗凝血酶的临床应用,1、器官衰竭时AT合成降低：由于肝脏是合成AT的主要器官，因此在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与水平减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。 2、血浆AT丢失：肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失，肾病综合征患者尿蛋白排出量越大，血浆中AT越低。故常可导致肾静脉和深静脉血栓形成。此外，高血压所致慢性肾功能衰竭、烧伤和多发性创伤失血等原因也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。,抗凝血酶的临床应用,3、AT消耗增加导致活性降低：见于血栓前期和血栓性疾病。凝血系统活化，消耗AT，增加血栓风险和加重血栓性疾病的程度。如心绞痛、心肌梗死、脑血管疾病、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成、DIC、外科手术后、口服避孕药、深静脉血栓形成、肺梗死时，AT活性显著降低，其降低程度与疾病的发生发展密切相关。 4、败血症与AT：AT活性处于低水平与败血症所致DIC患者的死亡风险密切相关。许多研究显示，AT活性越低，患者死亡率越高，阻止患者AT水平的持续下降，能够降低严重败血症和败血症休克患者的死亡率。,抗凝血酶的临床应用,5、前DIC：AT活性降低是DIC前期的重要特点。 6、肝素抵抗：肝素是AT的辅因子，两者结合，AT的生物效应（灭活凝血酶的速率）可提高1000-2000倍，最终抑制丝氨酸蛋白酶的效应还是取决于AT的活性。有研究报道，当AT的活性为70%时，肝素的作用约降低65%；当AT活性为50%时，肝素的作用只有原来的1/5.说明当体内AT活性降低时，单纯应用肝素治疗，其疗效受到明显影响。检测发现AT活性低于50%，肝素效应与预期不符时，应考虑补充AT。,抗凝血酶的临床应用,病理性增高：表明血液抗凝活性增强。 1、出血性疾病：如血友病、AA、心瓣膜病。 2、尿毒症肾移植。 3、服抗凝药物后。 病理性降低： 1、先天性抗凝血酶缺乏症：CRM-型和CRM+型 2、AT合成降低：见于肝脏疾病、肝功能障碍。 3、AT丢失增加：见于肾病综合症。 4、AT消耗增加：见于血栓前期和血栓性疾病。,抗肿瘤治疗对抗凝血系统的影响,FDP和DD联合检测的临床应用,1、D-D用于排除低/中临床危险度评估（PTP）的VTE（DVT/PTE） 灵敏度 82%-100% 特异度 32%-52% 阴性预测值 99%-100% 对高度PTP患者，D-D的排除意义不大，此时可直接用影像学检查做诊断（B超、静脉造影等）,FDP和DD联合检测的临床应用,2、DIC诊断的应用 敏感度（%） 特异度（%） 诊断效率（%） 单用FDPs 100 67 87 单用D-D 91 61 80 FDPs+ D-D 91 94 95,FDP和DD联合检测的临床应用,3、鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC） FDPs D-D 原发性纤溶 / N 继发性纤溶 持续升高 早期升高后期渐渐下降 再结合PLT/BPC、Fg、3P试验、PT、APTT等可帮助鉴别原发性纤溶和继发性纤溶。,FDP和DD联合检测的临床应用,4、溶血栓治疗 在溶栓药（UK、SK、rt-PA）作用下： 血栓完全溶解：溶栓2h FDP/D-D明显升高 212h 开始下降 48h 降至基线水平 2周后 恢复至正常水平 血栓部分溶解： 溶栓2h FDP/D-D升高 72h仍维持在较高水平，以后 下降速度较慢 (溶栓治疗过程中，FDP DD 不变）,FDP和DD联合检测的临床应用,5、临床评估 FDP/D-D 的生理因素（假阳性）： 年龄：随年龄增高而增高（80岁） 饮食：高脂饮食、酗酒 活动：剧烈运动 月经：月经期和月经后 妊娠/产褥期 肥胖、不良的生活习惯,FDP和DD联合检测的临床应用,5、临床评估 FDP/D-D 的病理因素（对排除VTE诊断为假阴性）： 抗凝治疗24h、小血管血栓、上静脉血栓、幼儿静脉血栓、纤溶活性下降、血栓形成14天（陈旧性血栓）等。 因此， FDP/D-D水平正常参考范围下限，不能轻易排除血栓形成。 （问题：DD结果正常，能否排除VTE?）,DIC诊断中的应用,DIC诊断中的应用,DIC与原发性纤溶症的鉴别,静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识（2006） 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2012年第二版） ICU病人深静脉血栓形成预防指南(2009) 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（2015 第二版） 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2015第二版） 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识(2015 第二版) 急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2015 第二版) 下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011） 易栓症诊断中国专家共识（2012） 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识（2013） “ D-二聚体检测” 急诊临床应用专家共识（2013） 围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014) 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2015） 2015年12月启动中国血栓性疾病防治指南制定,血栓性疾病诊疗的专家共识,含盖 血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低，便于普及,PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer,常规七项检测的临床应用,提示高凝状态,PT ，APTT ，TT N/ ，Fg AT ，FDP ，D-Dimer,PT ，APTT ，TT ，Fg AT N/ ，FDP和D-Dimer N/,提示低凝状态, DIC的早期诊断和动态监测 外科手术前后的血栓形成及出血监测 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估 病理产科血栓风险评估及产后大出血监测 儿科疾病高凝状态监测及预后评估 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）,常规七项检测的临床应用, 肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后） 心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术） 糖尿病并发症的监测 脑出血、脑梗死鉴别和治疗监测 严重感染 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估 介入治疗疗效及再堵塞风险评估,常规七项检测的临床应用,手术前后出凝血状态评估 各种手术前检测凝血七项，可为临床提供较全面的术前评估患者出凝血功能、决定是否手术的依据，具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤。术后监测患者凝血七项，是预防术后出血、血栓形成，疗效判断及预后评估的重要依据。,术前患者VTE的风险性评估,*指仅含有所列危险因素中的一项,外科术后：血栓形成的机制, 手术损伤 血管内皮损伤凝血因子活化，抗凝血和纤溶减弱。 术后制动 血流瘀滞加重血管内皮损伤，利于血栓形成。 血液成分改变 促凝物质、炎性物质加重高凝状态。,各种手术与VTE的发生率（1）,各种手术与VTE的发生率（2）,骨科手术前后D-二聚体动态监测,张英.骨科手术患者动态监测D一二聚体的变化及临床意义. 中国实用医药2010年12月第5卷第35期,结论 :血浆 D-二聚体是 目前预测骨科术后深静脉血栓的发生 比较快速、简便、 敏感的实验室指标 ，可为术后并发 DVT的早期临床预测和诊断提供依据。,创伤患者静脉血栓形成危险度评分（