课件：中药木通的肾脏损害及马兜铃酸肾病.ppt

中药木通的肾脏损害 及马兜铃酸肾病,历史,木通：包括木通科的木通（古称三叶木通）、毛茛科的川木通和马兜铃科的关木通三种不同药物。本草云：木通无毒（木通科的木通）。 目前：在我国，除了云贵川以外大部分地区人们使用的中药木通主要是指关木通 1963年: 吴松寒报道关木通造成ARF,1993年: Venhenweghem JL发现了大量服用中药减肥药（含广防己、厚朴）发生CRF病例并命名为“中草药肾病”Chinese herb nephropathy, CHN 1994年确定“中草药肾病”致病物质广防己中的马兜铃酸 （aristolochic acid),CHN改名为 aristolochic nephropathy (AAN),1995年 国内开始重视CHN及AAN的研究 1997年 南京报道3例木通中毒ARF.动物实验证明木通的急性肾毒性及毒性成分(马兜铃酸),含马兜铃酸（AA）的植物,肯定含有AA马兜铃属 关木通（木通马兜铃） 马兜铃（青木香、天仙藤） 广防己（木防己） 木香马兜铃 铁线莲状马兜铃 绵羊马兜铃（寻骨风） 朱砂莲 长叶马兜铃 细辛（印度、加拿大、弗吉尼亚）,可能含AA的植物 木通（苏木通、柴木通、白木通、五叶 木通、川木通、小木通） 红藤 五叶、中国、满洲细辛 银线莲 威灵仙,龙胆泻肝丸 甘露消毒丹含木通、 妇科分清丸含木通 分清五淋丸含木通 冠心苏合丸含青木香 辛夷散含木通和細辛、 當歸四逆湯含木通、 導赤散含木通、 變製心氣飲含木通、 小青龍湯含細辛 八正散、 八味帶下方含木通、,马兜铃属化学成分,马兜铃酸(AA)及其衍生物 AA I(A),-Ia,II,III,IV,B,C(IIIa),D(Iva),E 木通 : AA I，II，D 广防己：AA-I，B，C 生物碱 萜类及甾体化合物 苯丙素酚类 其它（尿囊素、松醇）,关木通：木质，断面黄色或淡黄色，导管针孔状，两端可以相通，多层同心环状紧密排列，与放射状的射线交叉似蛛网状,A A中毒特点,很强的肾毒性 基因毒性和致癌性 与剂量相关(dose-dependant) 蓄积中毒 种族易感性,马兜铃酸肾毒性机理,肾小管上皮细胞凋亡、坏死 间质Fibroblast活化 小管上皮细胞转分化 抑制endocytosis 形成AA-DNA 加合物（dAAAI) 基因突变 (P53) 致细胞核异常,马兜铃酸肾病常见病因-木通,木通单味汤药或含木通的复合方剂 含木通的中成药 龙胆泻肝丸 妇科分清丸 分清五淋丸 耳聋丸 复方珍珠暗疮片 甘露消毒丹 排石冲剂,木通为何导致肾脏损害？,剂量过大 常规剂量疗程过长 有肾脏基础病变 个体差异？,木通肾损害类型,急性肾衰（急性肾小管坏死) 慢性肾衰（慢性间质性肾炎） Fanconi综合征（慢性间质性肾炎，或轻度肾小管间质病变） 肿瘤(肾、肾盂、输尿管、膀胱,胃肠),木通肾损害的发病特点,木通汤药： 剂量大(通常 6g/d)，早期均有消化道中毒症状，但往往不能及时得到确诊，多数就诊时已处于CRF 剂量小发病隐匿，肾病不易被发现，更易延误诊断 木通成药： 起病非常隐匿，症状非特异，或误诊为贫血。绝大多数就诊时处于CRF,2019/8/30,18,可编辑,木通肾损害特点,肾性糖尿： 82.4（急性期100） 氨基酸尿： 58.3（急性期66.7） 肾小管酸中毒：72.7 尿蛋白1.5g/d：76.5 血尿酸正常或降低：100 尿酸排泄分数： 66.7 贫血： 76.5 镜下血尿： 35.3 高血压： 11.8,木通导致的急性肾衰,剂量过大 (6g/d), 绝大多数为汤药 基础疾病: 肾结石,肾炎 消化道症状严重 少尿、非少尿型 广泛肾小管功能受损:糖尿,氨基酸尿 高血压不常见 易转为慢性肾衰,病 理 改 变-ATN,广泛或片状肾小管坏死 基膜裸露 小管上皮再生少见 间质少细胞性 病变易慢性化发展 血管内皮肿胀,脱落 肾小球病变轻,病例,42岁男性,因肾结石服用中药汤剂（含木通30g/d，共180g）后发生少尿型急性肾衰, 服药后月入院肾活检。 检查: Hb8.5g/dl, SCr 1160umol/L, 尿蛋白0.72g/d, 尿糖+, 氨基酸尿. B超双肾增大. 转归：尿量增加，随访 6月，SCr降至220umol/L.,木通导致的慢性肾衰,长期服含木通制剂或木通急性肾衰演变而来 贫血突出 无高尿酸血症 高血压不明显 双肾缩小，轮廓不光整 小管功能损害 停药后肾衰仍较快进展,肾小管功能异常,广泛小管功能障碍 肾性糖尿 氨基酸尿 远端肾小管性酸中毒 尿酶显著增高(RBP,NEP) 低分子蛋白尿 尿渗量低下 Fanconi Syn. 肾性尿崩症,病理改变,间质广泛纤维化，浅表皮质病变更突出 近端小管上皮扁平 间质寡细胞性 小球完整或废弃、缺血 血管：小动脉透明变，内膜粘液样增厚，纤维弹力组织增生，管腔狭窄，无坏死 无免疫复合物沉积 肾或泌尿系统组织AA-DNA加合物,病例2,女性，22岁，因“面部湿疹”服用中药龙胆泻肝丸（含木通）2年（20克/天），服药 1年后出现乏力，夜尿增多，贫血，但继续服药，直至入院前1月出现纳差、恶心、呕吐，贫血加重，SCr 372umol/L,双肾已明显萎缩无高血压 检查：重度贫血，大量低分子蛋白尿（占74），糖尿，氨基酸尿 6月后进入血透,木通导致的Fanconi综合征,木通或马兜铃酸肾病如何诊断？,服药史，或测定药物中马兜铃酸 肾小管功能损害的特点 病理特点： 急性期：广泛裸膜，上皮细胞无再生 慢性期：皮质区寡细胞性间质纤维化，肾小管广泛萎缩 排除其它病因 肾组织中毒物或其代谢产物检测,治疗及预后,无特殊治疗 冬虫夏草？大黄？ 总体预后差，常进入慢性肾衰、维持性透析，但部分患者服药较少，可以不发生肾衰。,其它中药是否也具有肾毒性？,雷公