课件：发育性髋关节脱位--gai.ppt

湖南中医药大学临床医学院 湖南省第二人民医院 骨关节外科 唐剑锋,发育性髋关节脱位,发育性髋关节脱位/发育不良（Develop-mental Dislocation of the Hip, DDH）旧称先天性髋关节脱位（Congenital Dis-location of the Hip, CDH），是发育过程中以髋关节在空间和时间上不稳定为特征的一组病变的总称，包括髋关节脱位、半脱位和髋臼发育不良。它包括患儿出生时就已存在的髋臼发育不良、股骨头的半脱位或全脱位，也包含了生长发育逐渐出现髋臼发育不良或髋臼发育不良伴股骨头的半脱位或全脱位。,定 义,流行病学,1.先天性因素：白种人发病率高，黑种人低。 2.遗传因素：20%家族史，80%为第一胎。 3.内分泌因素：8090%女孩，我国男：女=1:4.75，雌激素。 4.胎位：臀位产=10头位产，剖腹产阴道顺产。 5.生活习惯、环境因素：背背婴儿，发病率低；寒带及冬季出生者，发病率高；预防措施：保持髋关节外展位。,基本概念,1.Perkin象限：,Perkin象限：两侧髋臼中心（y形软骨）连一直线，称为H线，再从髋臼外缘向H线做垂线（p），将髋关节分为四个象限。,髋臼指数： (髋臼角）从髋臼外缘向髋臼中心连线与H线相交所形成的锐角。（2025），步行后减小，12岁时15 ,基本概念,CE角：中心边缘角，即过股骨头中心点的yy”垂线，髋臼外缘与股骨头中心点的连线所形成的夹角。髋臼发育不良或半脱位。 (20 ),Shenton线：正常闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线相连在一个抛物线上。脱位时此线消失。,基本概念,AHI：髋臼对股骨头的覆盖情况。AHI=A/B100.正常值8485.,病理变化,1、骨骼的变化： 髋臼：正常呈拱形球窝状，DDH患儿随生长发育逐渐变浅、呈三角形，髋臼外上方发育最差、呈斜坡形，承受的压力超过正常一倍多。 股骨头：正常呈球形，脱位后由于受压，形状不规则，变为不整的椭圆形，头臼不称可造成复位困难。关节软骨面一般光滑。股骨头骺发育迟缓、二次骨化中心出现延迟。,病理变化,股骨颈：可变短变粗。 颈干角：增大。 前倾角：正常新生儿2535度，随年龄逐渐减小。 脱位后肌肉收缩使头向前旋转，前倾角变大。 前倾角增大或颈干角加大（髋外翻），均造成 DDH复位后不稳定性增加。,病理变化,骨盆与脊柱：脱位侧骨盆常伴发育异常，如：假臼形成、髋臼基底增厚、坐骨结节分开、耻骨联合增宽等。 单侧脱位后骨盆发生倾斜、代偿性脊柱侧弯出现，并随年龄加重。 双侧脱位腰椎前凸显著增加、臀部后翘、骨盆较为垂直。,病理变化,软组织变化：严重程度与年龄、脱位高度成正比。 盂唇：胚胎六周，髋臼和股骨头之间由间质细胞连接而出现间隙，中间的间质细胞逐渐吸收，形成关节腔。任何刺激使间质细胞停止吸收，即出现盂唇。胚78周，关节囊、髋臼盂缘形成。 盂唇过度增大、内翻可阻碍复位，尤其合并头臼不称时，常常复位失败。,病理变化,关节囊：正常关节囊起于髋臼缘、止于大小转子间嵴，新生儿关节囊厚度约0.51mm。脱位使关节囊拉长，其前方由于髂腰肌压迫而出现压迹，造成挛缩，甚至呈现葫芦状，阻碍股骨头复位。 有时拉长的关节囊与髂骨翼产生粘连，关节囊前方完全覆盖髋臼缘，形成类似皮鼓状，造成复位不能。 随年龄增长及负重的影响，关节囊顶部的持重部位可显著增厚，达38mm。,病理变化,圆韧带：脱位后圆韧带改变不一，部分病例拉长、增宽和肥厚。部分病例可局部消失或完全消失。,先天性髋关节脱位的主要病理特点,髂腰肌紧张、挛缩，压迫髋臼的入口； 关节囊变形呈葫芦样； 股骨头颈变形，主要有股骨头呈椭圆形，股骨颈短，股骨颈前倾角增大； 髋臼变形，主要有髋臼窝浅小，呈三角形，髋臼指数增大，关节盂唇内卷； 股圆韧带增粗变长，关节软骨变性等。,类型,一.单纯型： 1.髋臼发育不良 又称髋关节不稳定，x线以髋臼指数增大为指证。转归：自愈、外展位自愈、年长出现症状需手术。 2.髋关节半脱位 股骨头及髋臼发育差，股骨头向外轻度移位，髋臼指数增大。不是髋关节发育不良导致的结果，不是髋关节脱位的过渡阶段，是独立类型。术中发现髋臼内方形成膜样隔膜而限制其完全复位。 3.髋关节脱位 分为三度。 度：股骨头向外方移位，位于髋臼同一水平； 度：股骨头向外、上方移位，相当于髋臼外上缘水平； 度：股骨头位于髂骨翼部位。 二.畸形型：双侧髋关节脱位，双膝伸直位僵硬，不能屈曲，双足双手呈极度外旋位，为先天性关节挛缩症。,临床表现及检查,新生儿期检查方法 1.外观、皮纹 大小腿与对侧不对称，臀部宽，腹股沟褶纹不对称，患侧短或消失。臀部褶纹不相同，患侧升高或多一条，下肢短缩，外旋。 1 大腿内侧皮纹不对称、腹股沟不对称、臀纹不对称、脱位侧髋部增宽、股三角空虚、大转子上移、双下肢不等长。 2.股动脉搏动减弱。 3.Allis征或Galeazzi征 新生儿平卧，屈膝85 90 ，双足平放床上，两踝靠拢，双膝不等高。 4.Barlow试验(弹出试验) 患儿仰卧，双髋双膝屈曲90 ，拇指于小转子处加压，向外上方推压股骨头，感到股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳，去掉压力，股骨头自然弹回髋臼内。 5.Ortolani征或外展试验 患儿仰卧，双髋双膝屈曲90 ，双手握住双膝同时外展、外旋，正常膝关节外侧面可触及床面，外展受限而膝外侧面不能触及床面为外展试验阳性。外展至一定程度突然弹跳，则外展可达90 ，称Ortolani征阳性，是最可靠体征。,早诊断、早治疗很重要！,大腿内侧皮纹不对称、腹股沟不对称、臀纹不对称、脱位侧髋部增宽、股三角空虚、大转子上移、双下肢不等长。 Allis征（）蛙式试验（） Barlow征（+）、Ortolani征（）。,Ortolani试验,Barlow征,拇指加压，股骨头脱位,解除拇指压力，股骨头自行复位,临床表现及检查,较大儿童的检查 除上述体征及外展试验尚需以下检查: 1.跛行步态 单侧脱位跛行，双侧脱位鸭步，臀部后突。 2.套叠试验 平卧，屈髋屈膝90 ，一手握住膝关节，一手抵住骨盆两侧髂前上棘，将膝关节向下压可感到股骨头向后脱出，向上提可感到股骨头进入髋臼。 3.Nelaton线 髂前上棘与坐骨结节连线正常通过大转子顶点称为Nelaton线 ，脱位时大转子在此线之上。 4.Trendelenburg试验 小儿单腿站立，另一腿尽量屈髋、屈膝，使足离地。正常站立时对侧骨盆上升，脱位后股骨头不能托住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降。,Nelaton线上移,影像学检查,超声：小于6月龄者因髋臼和股骨头主要为软骨，x线平片不能显示，超声可做形态学评估。 优点：追踪髋关节的发育情况，减少排x片的次数，早期发现治疗失败的病例。 缺点：费用高，可行性有限，缺少专业技术人员，特异性和敏感性差。 存在争议,X线检查,髋臼指数 自Y形软骨中心至髋臼边缘作连线，与Y线的夹角，此角说明髋臼之斜度亦是髋臼发育程度 骨盆平片：髋臼指数 正常为20-25，至12岁时基本恒定于15，异常为30； Perkins方格 正常位于内下象限 Shenton氏线,MRI：诊断并记录闭合或开放复位的头臼关系。 CT: CT平扫+三维重建，形态学，三维结构，前倾角，颈干角。,2019/8/27,25,可编辑,诊断和鉴别诊断,二次骨化中心未出现前的DDH诊断依据： 髋臼指数增大 Shenton线中断 股骨颈内侧缘距泪点的距离增大(4.3-5.1mm) 股骨近端距离Y-Y线的垂直距离减小（8.5-9.5mm）,鉴别诊断： 1.先天性髋内翻 跛行，患肢短，屈髋自如，外展受限，Allis征阳性，Trendelenburg试验 阳性，x线示颈干角明显变小，股骨颈近股骨头内下方有一三角形骨块，大转子高位，可确诊。 2.病理性髋脱位 新生儿或婴儿期髋部感染史，婴儿急性骨骺骨髓炎或化脓性关节炎，x线见股骨头骨骺缺如。 3.麻痹性或痉挛性髋脱位 前者为婴儿麻痹后遗症，肢体瘫痪史，肌萎缩，肌力低，x线多为半脱位。后者多为早产或生后窒息及有脑病史者，半身瘫或截瘫，上运动神经元损伤。 4.多发性关节挛缩合并髋脱位 。,一、治疗原则： 1、早诊断、早治疗； 2、方法因年龄而异，其结果亦因年龄而不同，不能期望某种手术方法可以解决DDH中存在的广泛病理变化，而是依据每一例具体情况，恰当选择、合理应用、取长补短，加以发挥和改进，才能保证预期效果。 3、术后有计划的关节功能训练和肌肉力量训练对治疗结果甚为重要。 4、治疗的最终目的是恢复股骨头与髋臼间稳定的同心圆关系，恢复良好的髋关节功能。,二、治疗年龄与预后： 1、年龄与预后分析： 新生儿可期望获得完全正常的关节发育 1岁以内 90%以上可获得正常的关节功能 12岁 保守治疗的最后时间段，可获正常的关节功能 28岁 髋关节重建性手术，大多数关节活动正常 8岁以上 积极治疗，髋关节补救性手术，相当比例的病人关节活动受限,新生儿和小于6月的婴儿： Pavlik吊带: 适应症：新生儿期髋关节发育不良，16个月髋关节脱位或半脱位。 如Ortolani征阳性，Pavlik吊带维持髋关节屈曲100110，外展2050。24小时维持。禁脱位动作（包括检查）。定期B超检查，间隔12周。动态调整吊带，治疗13周患髋稳定，继续穿戴6周。然后使用外展支具至髋臼指数20。 禁忌症：主要肌群失衡，如脊髓脊膜膨出；主要关节僵硬如多关节挛缩症；韧带松弛如Ehles-Danlos综合征；吊带治疗34周，髋关节未能复位者。 并发症：股骨头缺血坏死（髋关节过度外展）、向下脱位或股神经麻痹（过度屈曲）、臂丛神经麻痹、皮肤感染。,Pavlik是一位捷克斯洛伐克的骨科医师，发明并推广布吊带治疗小婴儿DDH。1958年他首次报告治疗效果。介绍1912例DDH用吊带治疗。目前这种方法已成为全球标准疗法。,治疗,婴幼儿期（6月2岁）： 治疗目标：整复和维持复位，同时不损伤股骨头。2岁以内，很少需要髋臼或股骨方面手术。髋臼发育潜能大，持续到术后48年。 1.牵引： 复位前23周牵引，减轻肌群挛缩，轻柔、安全闭合复位，降低复位后头臼压力，降低股骨头坏死发生率（Salter：30%降低到15%，吉世俊：37%降低到6.3%）。23岁采用骨牵引。牵引重量：1kg/岁。,2.复位： A 闭合复位 （1）全麻 （2）蛙式位石膏：导致内收肌、腘绳肌、股四头肌紧张，股骨头坏死。 人字石膏：安全范围（外展、外旋90 起，逐渐至发生脱位的角度，选择其中间值）与内收肌挛缩程度有关。内收肌切断增大安全范围。如外展、外旋90 ，内收至60 度时脱位，安全范围为30 ，则人字石膏为外展、外旋75。固定6月。 （3）不可反复手法复位，股骨头坏死。 B 切开复位 内收肌切断Ferguson手术（旋股内动脉走行与内收肌和髂腰肌之间，蛙式位时此动脉受压）-股骨头坏死和内收肌挛缩。 切除圆韧带和臼内纤维脂肪垫，松解横韧带和髂腰肌。SmithPetersen入路改良前外侧切口。,幼儿期（2岁）: 常需开放复位,股骨短缩截骨是重要部分（避免股骨近端承受过大压力，降低近端生长紊乱几率）。,手术治疗：术前应了解的情况： 双髋X线平片、CT及三维重建; 测量：髋臼指数、CE角、前倾角、颈干角、脱位的高低； 股骨头形态、血运情况，有无缺血坏死； 髋关节活动度； 复位的难易程度； 正确估计头臼之间的关系； 髋臼与股骨头、颈的塑形能力： 5岁以下塑形能力强，8岁接近极限。,三、术中需要考虑的问题： 1、髂腰肌一定要松解，否则复位困难，且影响股骨头血运； 2、彻底松解关节囊周围粘连肌肉，尤其臀肌，否则有向上脱位的趋势； 3、肥厚的圆韧带切除； 4、解决盂唇内翻：不同点的放射状切开或部分修薄。不能全部切除，避免降低对头的包容。 5、彻底松解下关节囊或行部分切除 6、臼横韧带松解或切除：一般脱位后均存在臼横韧带挛缩，若不解决，股骨头不能中心复位； 7、冗余关节囊切除：外上方关节囊需要紧密缝合，以消灭囊腔、防止再脱，尤其对于关节松弛症患者； 8、纠正前倾角：脱位后臼对头失去约束、股骨近端前倾加大，可达70度；另一方面头对臼没有刺激、髋臼前缘发育差。 9、股骨短缩：易于复位且可减少股骨头的压力、降低缺血坏死发生率。短缩长度以头骺中心至髋臼中心之距0.5cm为最适宜。 10、髋臼成形：髋臼指数大、头臼包含不佳，均是再脱位的原因之一。故需行髋臼成形术。,一、髋关节周围截骨术(Pemberton)： （一）目的：为矫正髋臼前外侧发育不良而于1955年设计，以Y型软骨为旋转支点、关节囊周围不完全的髂骨截骨术。 （二）Pemberton手术技巧： 1、切口：Smith-Peterson； 2、剥离髂骨翼前方至坐骨切迹； 3、关节内清理彻底； 4、截骨：范围：关节囊上方0.51cm，自髂前上棘稍前方开始、向后方呈弧形至坐骨大切迹前方。技巧：骨刀进入骨皮质后，即沿髋臼向下至Y型软骨的髂坐骨支中心。截骨后髋臼矫正的方向，以髂骨截骨的后部内侧皮质的位置不同来控制：位置偏前、臼顶向前旋转就少；相反则臼顶前旋转就多，前缘缺损矫正的程度就大。,Salter截骨术： 概述：1958年Salter首先描述，属髂骨完全性截骨，远截骨端以耻骨联合为轴心，向前、下、外旋转，矫正臼的方向。而髋臼的结构和形状保持不变。 （二）、适应症： 1、年龄：1.57岁；青少年半脱位。 Salter于1981年提出1215岁或更大。 2、髋臼指数少于40度（Salter截骨只能矫正15度）。 3、关节活动正常，尤其屈曲活动。,（三）、手术技巧： 1、切口：Smith-Peterson； 2、剥离髂骨翼骨膜时将其骨骺一同推向内侧； 3、截骨线自坐骨切迹到髂前上、下棘之间； 4、注意：巾钳夹住截骨远端向外提拉出0.5cm，然后向前向下向外旋转，可避免截骨端分离而影响髋臼指数