课件：发热的诊断.ppt

常见发热 病因诊断与鉴别诊断,呼吸科,一、发热的概念,正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。 正常体温一般为36-37（腋测法）。,一般上午稍低，下午稍高，一日间体温波动不10C，否则也属异常。 当体温升高10C时，P增加15次/分。 大脑皮层和丘脑下部体温中枢以及神经体液参与体温的调节，使产热与散热保持相对动态平衡。,发热临床分度,低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上,根据热程、热型与临床特点分类,急性发热(热程小于2周)。 长期发热(热程超过3周，且多次体温在38以上) 反复发热(周期热)。,发热的病因分类,感染性发热。 非感染性发热。 无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。 抗原-抗体反应：风湿性疾病、血清病、药物热等。 内分泌代谢障碍（过热）。 皮肤散热减少（过热） 。 体温调节中枢功能失常（过热） 。 自主神经功能紊乱（过热） ：感染后低热、原发性低热等。,二、如何对“发热”的病人作出诊断？,短程发热与长程发热,短程发热：发热在2周内。在临床上极为常见，远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难。 长程发热：一般是指发热在2-3周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热（FUO）。,短程发热患者诊断的“定律”（1）,急性起病、病程短（2周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。 发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染。,短程发热患者诊断的“定律”（2）,发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染（传染病）其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。 皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查） 血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义。CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。,短程发热患者诊断的“定律”（3）,外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。 特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。 熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。,短程发热患者诊断的“定律”（4）,详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。,感染性发热-分类,1 局灶感染指全身各部位都有可能发生的感染， 有明显局灶症状与体征者，诊断较容易，如呼吸道感染往往有咳嗽、咳痰；脑膜炎有明显的头痛、脑膜刺激征等。 2 多系统感染指临床症状体征未局限于某部位或局灶症状体征暂时缺如的感染，往往累及全身多个脏器，诊断稍有困难。 在鉴别发热性疾病时，若诊断局灶感染时，要切记：该局灶症状与体征有可能是某种多系统感染的局灶表现。,常见的局灶性感染,头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎。 颈部：淋巴结炎。 胸部：支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎、心包炎、心内膜炎、乳腺炎（女性）。 腹部：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾炎、肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、细菌性痢疾、（胰腺炎）、膀胱炎、肾盂肾炎、急性前列腺炎、盆腔炎等。 皮肤、伤口感染：皮肤脓肿、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎。,发热、淋巴结肿大常见疾病,局部淋巴结肿大： 局部炎症引流引起的非特异性淋巴结炎。 局部肿瘤转移致淋巴结肿大。 淋巴结结核、坏死性淋巴结炎，。 风疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等传染病可引起全身浅表淋巴结肿大也可引起局部淋巴结肿大。,发热、淋巴结肿大常见疾病,全身淋巴结肿大： 传染病：水痘、麻疹、传染性单核细胞增多症、获得性免疫缺陷综合征、恙虫病、 结核病、钩体病、梅毒等。 血液病：白血病、淋巴瘤。 坏死性淋巴结炎，风湿性疾病。 其他。,区别感染性发热与非感染性发热,(一)感染性发热 感染性发热多具有以下特点： 1、起病急伴有或无寒战的发热。 2、全身及定位症状和体征。 3、血象：白细胞计数高于1.2x109/L，或低于0.5x109/L。,(一)感染性发热,4、降钙素原(PCT)：对感染性发热和非感染性发热、败血症发热和非败血症发热有很好鉴别价值。 5、C反应蛋白测定(CRP)：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。 6、中性粒细胞碱磷酶（NAP）：球菌感染明显高于杆菌、结核，病毒立克次体。正常值为037，增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠、癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性。,(二)非感染性发热,非感染性发热具有下列特点： 1、热程常超过2个月，热程越长，可能性越大。 2、长期发热一般情况好，无明显中毒症状。 3、贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大。,热型及临床意义,1、稽留热(continued fever)：恒定的维持在39-400C以上的高水平，达数日或数周。24小时T波动范围不超过10C。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 2、驰张热(remittend fever)：常390C，波动幅度20C，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。,热型及临床意义,3、间歇热(intermittent fever)：高热期与无热期交替出现，波动幅度可达数度，间期持续1-数日，反复发作，见于疟疾、急性肾盂肾炎。 4、不规则热(irregular fever)：发热无一定规律，见于结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等,长程发热 -不明原因长期发热(fever of unknow norigin ,FUO),1961 Petersder和Beeson 首先提出 1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定义,“不明原因发热”的准确定义,1.发热持续23周以上; 2.体温数次超过38.5； 3.经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（1周内）。,发热待查的常见病因,一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 二、血液病 三、恶性肿瘤 四、结缔组织病 五、内分泌疾病 六、中枢性发热 七、功能性低热,1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病,（1）感染性疾病：半数左右 （2）风湿性疾病：20% 30%左右 （3）恶性肿瘤：10% 20% 仍有510的病例最终不能明确诊断,FUO病因诊断的几个特定规律,2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；,3.长程发热，尤其是高热，必有背景，,4.在一定时间内和一定检查条件下总有线 索可寻。 强调“耐心、细致、重复”的六 字准则。,一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平,FUO病因诊断的几个特定规律,2019/8/26,27,可编辑,（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：,1.发热史：热程、热型、热度；,2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；,3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；,4.特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区；,5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。,四、FUO病因诊断的一般方法,1.不放过任何可疑体征；,2.不放过任何部位；,3.需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等；,4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等,四、FUO病因诊断的一般方法,（二）认真、细致、彻底的体格检查：,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,1.病史和体征不能提供任何线索， 2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果； 3.业已作过的检查无疑点可寻。 有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检 查程序或常规吗？,四、FUO病因诊断的一般方法,前提：,1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试 验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查； 2.血培养反复多次； 3.各种自身免疫指标； 4.各种肿瘤标志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活检？,四、FUO病因诊断的一般方法,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,方法：,1.肿大的淋巴结活检； 2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检； 3.液性包块的穿刺； 4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺； 5.进一步的影象学检查。,举例：,四、FUO病因诊断的一般方法,（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查,对高度疑似诊断特别要强调某一检查项 目的重复检查：尤其是病原体培养、影像学 检查、骨髓穿刺。,四、FUO病因诊断的一般方法,1.停药观察：时间、指征、病人情况；,2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观 察方法；,3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病， 恶性淋巴瘤（少数情况下）；,4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。,五、FUO病因诊断的特殊处理方法,（一）一般体会,1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；,2.诊断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒 面”有机结合；,3.切忌轻易下结论，避免先入为主；,4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；,5.慎重采取诊断性治疗措施；,6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；,7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。,七、FUO病因诊断的几点体会,（二）特别体会,1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化， 是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；,3.要重视久病和用药后的真菌二重感染；,4.要重视“药物热”的问题；,5.要稳得住，不要轻言放弃；,6.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家 一次会诊往往不能解决问题；,7.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；,8.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。,七、FUO病因诊断的几点体会,（一）滥用抗菌药物,1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化； 2.药物热； 3.药物的其他副作用，也使病情复杂化， 增加确诊的难度； 4.诱发耐药，增加后续处理的难度。,八、不正确诊疗的情况和后果,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； 2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化； 3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化； 4.诱发陈旧结核病复发； 5.出现激素的其他副作用。,八、不正确诊疗的情况和后果,（二）滥用糖皮质激素,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； 2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病 人痛苦，增加诊治难度； 3.诱发药物热； 4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血 障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应 等。,八、不正确诊疗的情况和后果,（三）滥用消炎退热药,1.感染性心内膜炎误诊2个月； 2.慢性胆囊炎胆石症急诊留观； 3.乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感染； 4.恶性疟误诊为伤寒1个月； 5.夫妇患梅毒，发热加皮疹； 6.从乳腺癌到真菌感染；,九、临床经验启示录,（一）感染性疾病误诊举例,8.一些特殊的感染： 肺外结核 HIV感染及其机会感染 慢性病毒性肝炎 中枢神经系统感染 器官移植术后感染 免疫功能低下者的发热（举例肝脓肿）,九、临床经验启示录,（一）感染性疾病误诊举例,1.长期恶性高热，需要警惕血液系统肿瘤； 2.长期慢性发热需要排除实质性肿瘤； 3.肿瘤合并感染、发热而获得确诊； 4.肝脏占位伴发热常被误诊； 5.记住在FUO的病因中肿瘤所占的比例。,九、临床经验启示录,（二）以发热为首发表现的恶性肿瘤,1.自身免疫性疾病是一种血管炎； 2.绝大多数有发热表现； 3.绝大多数以发热为首发表现； 4.绝大多数不是高热； 5.可以不出现自身抗体。 6.疑难病例举例： （1）发热白塞病 （2）发热炎症性肠病 （3）发热Still病 （4）发热伴肝损害自身免疫性肝炎,九、临床经验启示录,（三）关于自身免疫性疾病,1.药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理 举例：胆管癌术后、使用15种抗生素的代价 2.中枢性发热； 3.间断性发热； 4.伪热； 5.体温略高于正常； 6.发热感、中医理论中的“热症”； 7.代谢性疾病引起的发热； 8.女性排卵期的发热。,九、临床经验启示录,（四）不易确定病因的几种发热,九、临床经验启示录,诊断不明原因发热的病因时，应遵循以下原则： 一是优先考虑典型的常见病； 二是考虑典型的少见病； 三是考虑不典型的常见病， 最后考虑不典型的少见病。,九、临床经验启示录,恶性肿瘤发热特点,临床上,大多数恶性肿瘤引起的FUO 不超过38、9 ,原因尚不明了,如果超过此水平,一般提示感染性因素所致。 通常恶性肿瘤FUO 无论是发热的幅度、热型,还是持续时限,均无鲜明的临床特征。,结缔组织病发热,容易出现发热的结缔组织病有系统性红斑狼疮( SL E) 、类风湿关节炎、成人型Still 病、多发性肌炎、皮肌炎、系统性血炎干燥综合征, 以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。 当结缔组织病患者出