课件：儿童发热处理原则(2).ppt

0-36月儿童 发热处理原则,合肥市第一人民医院儿科 徐正国,发热:一个常见的主诉,门诊有超过2/3患儿因发热就诊 我们的家长最难忍受宝宝发热，担心脑子烧坏了,发热:一个常见的主诉,3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断 不会说话,由家长代述病史 免疫系统未健全 机体不能很好局限病灶 体检常缺乏典型症状,发热的定义,直肠测定体温38 经腋下测定37.5 无过度包裹 4-6小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史,发热的定义,正常肛温37.9， 腋下温度37.4 直肠 36.937.9 口腔 36.637.6 腋下 36.237.4,发热的定义,生物钟昼夜节律，日差1 ，最高点6PM,最低点6AM. 4% 38.3 1（1341 个例） 10.5% 3-24月的婴儿最高体温38.2 2 （ 1068 个例）,6am 6pm 6am,发热的定义,准确体温建立在核心体温的准确测量上 经直肠测定：最精确，可作权威标准 经食道测定：精确，但不实用 经耳测定：快速， 3 岁以下不准确 经腋下：不准确，受环境温度影响,发热的机理,Pyrogenic activators 外源性致热原,Endogenous pyrogen producing cells 内源性致热原产生细胞,EP production and releasing 内源性致热原产生释放,Thermoregulatory center 体温调节中枢,Central mediators releasing 中枢性介质释放,SP elevated 调定点上移,Shivering 寒颤 Skin vasoconstriction 表皮血管收缩,Heat production 产热,Heat loss 散热,发热与过热的区别,产热 ,散热 ,体温中心 调节紊乱,被动性体温 (0.5 C),T SP,致热原,调整性体温 (0.5 C),体温调定点,发热,过热,发热的定义,无局部病灶的发热 (FWS),急性发热 儿童持续发热1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释 不明原因的发热 (FUO) 儿童发热超过38 8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断,发热：朋友还是敌人？,发热的“利” 机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用 在体温38-40C时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。 中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。 细菌和病毒的复制直接受到抑制。,发热：朋友还是敌人？,发热的“弊” 代谢率增加 氧耗增加 二氧化碳产生增加 对心血管和呼吸系统需求增加（尤其对休克或心肺异常的儿童不利） 加重脑损害 使病人不舒服 易致高热惊厥,如何评估发热患儿,发热的评估,发热儿童心率的增快可能提示严重疾病。特别是脓毒症休克 CRT3s，可能提示存在严重疾病 发热儿童出现心率增快或CRT3s，需监测血压 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素 15109/L，尽量争取在抗生素使用之前进行腰椎穿刺 新生儿及早产儿细菌感染时PCT明显增高,如何正确评估发热患儿,诊断要点 年龄 中毒性表现 详细问病史 仔细查体征 选择性化验,是否住院？ 如何查验？ 如何治疗？,儿科发热的诊治指南,总体来说，不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度。 当36个月婴儿肛温39时，严重细菌感染危险性增加。 对于3个月的婴儿肛温38即作为严重细菌感染的危险因素。 年龄是诊断要点 1) 致病原不同 2) 临床检查不同 3) 免疫系统能力不同 因此，不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！,儿科发热的诊治指南,出生-28天（新生儿期）,免疫功能不全，易感染扩散 临床体征常不可靠 新生儿脑膜炎10% 体检正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 颈项强直， 约20%不以发热为前驱症状 高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点,新生儿期 高度怀疑是重症细菌感染诊断要点,重症细菌感染的前驱症状： 拒奶，溢奶，吐奶 低热或体温不升 嗜睡或烦躁 呼吸暂停或困难 黄疸 血压偏低 腹部膨胀，腹泻 抽搐,新生儿期诊断要点,大部分新生儿发热系非特异性病毒感染 12%系重症细菌感染(SBI) 常被条件致病菌感染 常导致严重感染结果 B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎(39%),脑外病灶 (10%), 败血症 (7%) 最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症,新生儿期常见的致病菌,新生儿期感染的危险因素,早产儿 胎膜早破 12 小时 绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热 泌尿系感染 多胎妊娠 缺氧 Apgar score 6 贫穷或母亲年龄20岁 1/3-1/2新生儿感染并无明显危险因素！,新生儿期感染的危险因素,筛查指标: 白细胞20109/L, 多核细胞 10109/L 血小板10mg/L, 肝功能指标升高,新生儿期感染的处理原则,任何新生儿，如果肛温 38C 入院 血培养 尿培养导尿或膀胱穿刺 腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量 静脉抗生素 氨卞青 + 头孢噻肟, 慎用阿昔洛韦,29-90天婴儿发热,大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染 患儿发热肛温39 细菌性占 3-11% 肺炎链球菌 70% 嗜血性流感杆菌 15% 大肠杆菌 11% 非细菌性(病毒?)占 89%,29-90天婴儿不明原因的发热 （38 )的处理,处理：,外表健康,血检白细胞15,000，尿检阴性，脑脊液白细胞记数8,否,是,血、尿、脑脊液培养 胸部X线片,如果疑有肺炎 静脉应用抗生素,门诊处理,选择其一,选择1 血、尿、脑脊液培养 头孢曲松钠50mg/kg 24小时后重新评估,选择2 血、尿培养 24小时后重新评估,入院,29-90天婴儿发热的诊断要点,婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键 婴儿发热并且表现中毒性外表 收住院 全套婴儿感染系统诊治 静脉抗生素，氨卞青 + 头孢噻肟, 婴儿发热表现健康并无中毒性外表 满足Rochester 标准 门诊治疗较为“安全” 1-2.9% 仍发展为重症细菌感染, 0.7%败血症, 0.14%脑膜炎.,Rochester标准/低危标准,无毒性外表最关键亦最困难 既往健康, 足月儿，出生体重2.5公斤 检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎 白分 5-15109/L 杆状核15109/L 尿常规及革兰氏染色正常 如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf. 如果有呼吸系统症状，胸片必为正常 阴性预测率98.9%,28-90天婴儿发热的诊治要点,如能满足Rochester 标准, 院外观察 1)血, 尿培养，腰穿,头孢曲松50mg/kg肌注， 24小时内复查 2)血, 尿培养， 24小时内复查 家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在30分钟内急诊，家中有体温表和电话 如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状,24小时内复查要点,如果所有培养阴性: 体温正常,无毒性外表，继续仔细随访观察 如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松 如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗 如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗,儿童体格检查,一般情况 舒服程度：安静，焦虑，害羞 健康状态：正常，有病表现，萎靡不振 活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁 外表：整洁，不整洁 行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗 体质：超重，体重低，个子矮，个子高 营养状况：营养不良，正常，肥胖,发热儿童体格检查,整体表现 呼吸方式 皮肤颜色 中毒或病态表现 心率 呼吸频率 毛细血管再充盈 神志状态,如果儿童看起来有病,注意病人的自主体位 完全安静地躺在检查床上 言语上有反应 试着变换体位时有退缩表现，可能表明急腹症 取坐直前倾位表明哮喘加重,如果儿童在哭,注意哭的程度和强度 狂暴的使劲的大哭，可以放心 虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病 高调尖叫，表明颅内压增高,神志状态,清醒 对声音有反应 只对疼痛有反应 无反应 更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化,神志状态,需要立即对儿童进行评估的变化： 氧供、通气和灌注状况 以下是脑灌注降低的征象： 迷糊 易激惹 萎靡不振 兴奋,皮肤检查,正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖 如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色 当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端,毛细血管再充盈,抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血 轻压使甲床变白 去掉压力，计算甲床颜色恢复时间 正常 3 秒,2019/8/27,39,可编辑,发热和皮疹,很常见的症状群 通过仔细询问病史和查体，找到可能的病因 与感染性疾病强烈相关 儿童时期疾病：麻疹、水痘、风疹、感染性红斑、婴儿玫瑰疹、猩红热、急性风湿热、川崎综合征、非脊髓灰质炎肠道病毒,柯萨奇病毒感染的粘膜疹,柯萨奇病毒引起的手足口病中发现的微黄色的黏膜水疱损害,感染性单核细胞增多症,全身性、红斑性、斑丘疹爆发，常见于应用氨苄青霉素后的感染性单核细胞增多症病,草莓舌,有明显乳头状突起的红斑性舌，看起来像草莓，发现于有川崎病的这名病人。这种损害也可发生在猩红热和中毒性休克综合征。,猩红热中的皮肤剥离,指尖皮肤剥离是猩红热的晚期发现。但也可发生在中毒性休克综合征和川崎病。,原发性水痘,以红斑为基底的水疱状损害是水痘的特征性表现。损害成批出现，从斑丘疹到水疱或甚至脓疱各期都存在。中心坏死和早期结壳也可见到。,婴儿玫瑰疹,麻疹皮疹,麻疹病人躯干的热烫的红斑性皮疹，有一些融合区域。,治疗发热,发热不总是需要处理 中耳炎,鼻窦炎,肺炎,脑膜炎对退热剂均可能见效 在以下情况发热才需处理 休克儿童 有神经系统或心肺系统疾病的儿童 高热 任何可能导致发热疾病的情形 为了使病人舒服,对症治疗的选择,应用能恢复下丘脑体温调节中枢调定点的药物 布洛芬：退热更有效和疗效时间更长；对全身有抗炎效果;对乙酰氨基酚没有全身的抗炎效果 阿司匹林：因为易致Reye综合症，禁止用于婴儿或儿童，赖氨匹林体内代谢产物为阿司匹林 2月龄，肛温 39（口温38.5，腋温38.2），或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童，推荐口服对乙酰氨基酚，剂量为每次15mg/kg，2次用药的最短间隔时间为6h。 6月龄儿童，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的剂量为每次10mg/kg，2次用药的最短间隔68h，布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似,对症治疗的选择,物理降温：宽衣松裹温水擦浴不用酒精不用冰敷 虽然在对乙酰氨基酚退热基础上，联合温水擦浴，并没有更好的退热效果，却会明显增加患儿不适感，不推荐使用温水擦浴退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热 只有在对退热药过敏、不耐受、呕吐无法服药的情况下才进进行温水擦浴,退热剂的毒性和剂量,布洛芬 易致胃炎和胃肠道出血？过量时，比对乙酰氨基酚和阿司匹林容易处理 每6小时用10mg/kg，可用于6月以上患儿 对乙酰氨基酚 除非过量，几乎无毒性 46小时用10-15mg/kg，可用于2月以上患儿 不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热，也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热 解热镇痛药不能有效地预防热性惊厥发作 糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热,3月-36月婴儿发热,婴儿败血综合症 Infant sepsis syndrome: 年龄 3月-36月 发热 39.5C 白细胞总数15109/L 或 中性粒细胞绝对值 10109/L,3月-36月婴儿发热的诊断要点,如果婴儿达到该3项标准，3%可能会发展成肺炎，如未及时治疗， 3%可能会发展成脑膜炎 8-12月婴儿是菌血症发病高峰年龄 肺炎链球菌菌血症发病高峰在1岁，逐渐减少 肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-5月 经济状况与此发病高峰年龄无显著关联 其他原因；婴儿玫瑰疹HHV6(15%), 尿路感染（女孩3%，男孩0.6%),脑膜炎双球菌菌血症(0.1%), 沙门氏菌菌血症(0.2%),嗜血流感杆菌菌血症(0.05%), 肠道病毒（7月至10月）,3月至36月婴儿不明原因的发热 （38)的处理,处理：,外表有无中毒性表现？,是,否,血、尿、脑脊液培养 胸片：如果疑有肺部体征 静脉应用抗生素,体温39.5 ？,尿培养：男孩6月，女孩 2岁 大便培养：脓血便，白细胞5/hpf 胸片：如果疑有肺部体征 血培养和用抗生素： 所有体温39.5 的患儿 所有体温39.5 ，白分15109/L的患儿 24小时后重新评估,门诊处理 退热剂 不用化验或抗生素 24小时后重新评估,入院,否,是,3月-36月婴儿发热的诊断要点,尿常规加革兰氏染色镜检， 血常规加手工分类，血培养 腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒性表现，立刻作腰穿 胸部X片：如有以下表现必须排除肺炎 氧饱和度 95% 呼吸急促, 啰音，呼吸困难 体温39.5 和白分15109/L,3 月以上婴儿发热的治疗要点,抗生素选择: 如疑为中耳炎或肺炎: 需针对肺炎链球菌，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌: 采用阿莫西林加克拉维酸, 头孢曲松 如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林(80-100mg/kg/day),头孢曲松5075mg/Kg/d 肺炎链球菌菌血症: 尽快重新评估, 如果外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗,24小时内复查要点,如果所有培养阴性: 体温正常,无毒性外表，继续仔细随访观察 如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松 如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗 如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗,阴性菌血症,20% 3 岁的发热婴儿并无局部发热病灶 5% 无局部病灶发热的婴儿实为阴性菌血症 发热的婴儿表现健康并无中毒性外表，完全可以门诊治疗，但是血培养阳性。,3-36 月发热儿童在HIB接种后 阴性菌血症病原,肺炎链球菌 92% 其他 8% 沙门氏菌 流脑双球菌 A族链球菌 B族链球菌,Lee Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624,阴性菌血症,肺炎链球菌菌血症占了2/33/4的病例。 发病高峰年龄6至24月 往往高热达(39.4) 白分达(15109/L) 未发现局部病灶,阴性菌血症,阴性菌血症,阴性菌血症发生率较低，尽管白分是个敏感性和特异性均较高的检验，但是阳性预测率较低，因而血常规并不能区别发热却无局部病灶的婴儿是否有菌血症 血培养仍然是金标准，尽管假阴性率和假阳性率都较高，需费时至少24至48小时，还有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈。,阴性菌血症,单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流脑双球菌和嗜血流感杆菌 阿莫西林 80-90mg/kg/day 阿莫西林+克拉维酸, 复方新诺明， 第2代或第3代头孢霉素，头孢曲松 50-75mg/kg 至要关键是紧密随访,感染性疾病的变化,上个世纪八十年代初,头孢曲松面市，长效第三代头孢霉素，取代了氨苄西林和氯霉素； 1988年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗； 2000年肺炎链球菌疫苗获FDA注册。 导致儿童发热的三大细菌:肺炎链球菌(肺炎,脑膜炎,中耳炎);大肠杆菌(尿路感染);嗜血流感杆菌(脑膜炎,中耳炎) 减少了 90-99%,感染性疾病的变化,肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar) 2000年FDA注册成功， 推出为 2 to 23月婴儿普遍接种 疫苗血清型 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 2岁以下儿童肺炎链球菌侵入性感染至少减少60%. 多糖疫苗（23价多糖疫苗，适用于2岁以上适合人群）和蛋白结合疫苗