课件：小儿用药总结.ppt

小儿用药,小儿用药,小儿期新生儿期（出生至28天） 婴儿期（28天至1岁） 幼儿期（1岁至3岁） 学龄前期（3岁至6岁） 学龄期（6岁至12岁） 少年期,一、小儿的生理特点及其对药动学的影响,一、小儿的生理特点及其对药动学的影响,1、小儿机体组成特点 1）机体组织中水比例高（主要存在于细胞外液），随年龄增长而减少水溶性药物Vd大，C血较低，消除慢 新生儿总体液量占体重的80（成人为60） 新生儿细胞内液较少，细胞内药物浓度较高,一、小儿的生理特点及其对药动学的影响,1、小儿机体组成特点 2）新生儿、婴幼儿角质层薄，皮下毛细血管丰富，体表面积大，局部用药透皮吸收快而多 外敷于婴儿皮肤上可引起中毒的药物有硼酸、六氯酚、萘、聚烯吡酮和水杨酸，故要防止透皮吸收中毒。,1、小儿机体组成特点 3）脂肪含量随年龄增长变化，影响脂溶性药物的分布 新生儿脂肪含量小，脂溶性药物Vd小，C血高,1、小儿机体组成特点 4）血浆蛋白结合率（新生儿及婴幼儿）血浆蛋白浓度低，结合率小 激素、胆红素、游离型脂肪酸等内源性物质影响血浆蛋白结合率 导致新生儿对蛋白结合率较高的药物极其敏感， 如：阿司匹林、苯妥英、苯巴比妥 另：磺胺类、阿司匹林、合成VK可引起脑核黄疸,核黄疸也叫“胆红素脑病”，由于胆红素沉积在基底神经节、脑干神经核而引起的脑损害。 症状：嗜睡，进奶差伴呕吐，角弓反张，眼球凝视，惊厥和死亡。 核黄疸还可导致儿童期的智能发育迟缓，大脑瘫痪，感觉神经性听力丧失和眼球向上凝视的麻痹。,4）血浆蛋白结合率,1、小儿机体组成特点 4）血浆蛋白结合率 磺胺类药物引起黄疸的机制： 磺胺药可与胆红素竞争血浆蛋白，且磺胺药物对白蛋白亲和力强于胆红素，使病儿血中游离胆红素，代谢和排泄胆红素能力，加之新生儿血脑屏障功能差，致使血中游离胆红素侵入脑组织，甚至造成核黄疽。 安钠咖、维生素K1、K3、萘啶酸、呋喃坦啶、新生霉素、伯氨喹、磺胺类药物都可促进新生儿黄疽或核黄疸的发生,2、小儿水盐代谢 1）水、电解质的调节功能差 对可引起水盐代谢紊乱的药物敏感如泻药、利尿药 2）钙盐代谢旺盛苯妥英钠、皮质激素、雄激素 牙齿、骨骼生长旺盛四环素,3、小儿内分泌与营养利用 1）激素、抗激素制剂可干扰小儿内分泌平衡，影响生长发育 人参、蜂王浆兴奋垂体分泌，促进性腺激素早熟 药物影响食欲、营养吸收身体和智力的正常发育 如：抗胆碱药、苯丙胺恶心 活性炭、矿物油、抗菌药干扰维生素吸收 异烟肼B6 抗叶酸药、苯妥英、乙胺嘧啶影响叶酸代谢,4、小儿遗传缺陷 1）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磺胺药、砜类抗麻风药、氯丙嗪、Vc、阿司匹林、硝基呋喃类溶血 2）乙酰化酶异烟肼 3）对位羟化酶苯妥英 4）血浆胆碱酯酶琥珀胆碱呼吸肌麻痹，呼吸停止 5）高铁血红蛋白还原酶磺胺药、对乙酰氨基酚高铁蛋白血症,5、小儿神经系统 神经系统发育不完全，血脑屏障通透性高敏感性增强 如：异丙嗪、氯丙嗪昏睡 吗啡呼吸中枢受抑制 苯巴比妥影响智力发育、性格成长 四环素、皮质激素、VA、氨硫脲脑脊液压力增高、囱门饱满隆起、脑水肿,6、小儿胃肠道 新生儿胃肠粘膜发育不成熟，胃酸分泌少，胃肠道吸收可因个体差异或药物性质不同而差别很大，如氯霉素吸收慢而无规律，磺胺药可全部吸收。 液体制剂吸收较好（避免溶解） 固体制剂有溶解过程，且新生儿胃肠蠕动慢 ，tmax延后 胆汁分泌少，脂溶性药物吸收受影响,6、小儿胃肠道 注意事项： 1）一般，对于婴幼儿，口服时以糖浆剂为宜； 2）油类药，绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂，以免引起油脂吸入性肺炎 3）混悬剂在使用前应充分摇匀,7、小儿肝脏 新生儿肝微粒体酶发育不足代谢活性低，消除率蓄积不良反应 随年龄酶系迅速发育6个月达成人水平继续2-3岁降至成人水平,7、小儿肝脏 如：新生儿氯霉素缺乏葡萄糖醛酸转移酶无法结合成无活性的衍生物，造成血中游离的氯霉素增多，氯霉素中毒，使新生儿皮肤呈灰色，引起灰婴综合征 新生霉素抑制葡萄糖醛酸转移酶高胆红素血症 磺胺类、呋喃类药物葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的新生儿出现溶血,7、小儿肝脏 新生儿黄疸由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现于皮肤、黏膜及巩膜黄疸为特征的病症 一般新生儿出生两周后，肝脏处理药物的能力才逐渐接近成人水平。 如果新生儿黄疸不退，说明其肝药酶尚未发挥充分的解毒作用，应及时请医生处理或给予酶诱导剂（如苯巴比妥）产生酶促作用，使胆红素排出，黄疸消退。,8、小儿肾脏 新生儿肾小球率过滤（30-40%）及肾小管主动分泌（20-30%）功能不全消除能力差 如：新生儿对青霉素G的清除率仅及2岁儿童的17 很多药物因新生儿的肾小球过滤低而影响排泄，致使C血，t1/2 ，此种情况在早产儿更显著，甚至可因日龄而改变。,8、小儿肾脏 举例：1）青霉素G出生06天者t1/2为3h 713天者为1.7h l2月才接近成人,8、小儿肾脏 所以在新生儿或儿童时期，药物剂量不能相同。一般新生儿用药量宜少，间隔应适当延长。 这些药物有：氨基苷类、地高辛、呋塞米、吲哚美辛、青霉素和呋喃类,9、其他 婴幼儿吞咽能力差，且大多数不肯配合家长自愿服药，在必要时或对垂危病儿采用注射方法 肌内注射可因局部血液循环不足而影响药物吸收，故常用静脉注射和静脉点滴。 若使用肌内注射需热敷,2019/8/26,23,可编辑,对药物有超敏作用：吗啡，洋地黄，水杨酸，糖皮质激素，氯丙嗪 磺胺等药物可致新生儿溶血、黄疸和核黄疸。 新生儿黄疸治疗： 酶诱导剂：苯巴比妥，尼可刹米。常联用 抑制溶血过程：波尼松、氢化可的松 减少胆红素生成：锡原卟啉、白蛋白,新生儿用药的特有反应,高铁血红蛋白症：磺胺药、对乙酰氨基酚 出血：非甾体消炎药，抗凝血药引起 神经系统毒性反应 灰婴综合征,新生儿用药的特有反应,二、小儿应慎用或禁用的药物,1、抗菌药物 治疗前了解感染源的性质和对药物的敏感性 皮试 青霉素主要经肾排泄，新生儿肾功能及脑屏障发育不完全，导致清除减慢，药物易进入脑组织，大剂量可引起中枢神经系统刺激症状（肌肉震颤、惊厥） 氨基糖苷类、四环素、氯霉素 喹诺酮类损坏幼年期的骨关节软骨组织,2、抗癫痫药物 儿童持续生长发育代谢速率不断变化根据血浆药物浓度监测（TDM）调整剂量 苯巴比妥变态反应，少用 苯妥英粉刺、牙龈增生、多毛 另应用时注意：癫痫的再次发作，需谨慎判断是病因还是药因，避免不当给药导致的症状更加严重 丙戊酸钠肝毒性,3、糖皮质激素 哮喘、特异性湿疹、急性白血病、慢性肠炎、风湿性心肌炎、自发性血小板减少性紫癜、肾上腺生殖器综合征 根据疾病程度、耐受副作用情况，谨慎使用 副作用精神失常、发育迟缓 措施小剂量、隔日给药,4、铁剂 贫血缺铁（尤其3个月3岁） 铁剂粪便成黑色、脱落的牙齿和乳牙黄染 儿童对铁剂耐受性差，不可过量 口服 1g中毒 2g死亡 原因：可溶性铁盐，可引起婴幼儿肠道粘膜损伤，甚至严重呕吐、腹泻、胃肠出血，导致失水、休克,5、镇痛药与解热镇痛药 常与抗焦虑药、镇静药、抗抑郁药及其他相关药物合用，但注意避免使用有危险的联合用药（如冬眠合剂） 小儿神经系统敏感应防止药物对中枢神经系统的过度抑制 阿片类药物镇痛静注、肌注、口服、直肠、粘膜给药等 非甾体类解热镇痛药疼痛的辅助治疗（炎症、骨痛） 慎用阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）,5、镇痛药与解热镇痛药 阿司匹林 新生儿胃内酸度低，胃排空迟缓，药物吸收慢使用阿司匹林易在胃内形成粘膜糜烂 据英美以及其他国家有关资料表明，给发热儿童使用阿司匹林，与雷耶氏（Reyes）综合征的发生有密切关系，Reyes综合征是一种常见的急性脑部疾病，并与肝脏的脂肪变化有关，可出现于感冒、水痘等病毒感染，病死率高达50；,5、镇痛药与解热镇痛药 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚是目前应用最广的解热镇痛药，其疗效好，副作用小，口服吸收迅速、完全，但应注意剂量不宜加大，3岁以下的儿童应慎用。,6、营养补充 慢性疾病患儿常见营养不良体重轻、消瘦、恶性营养不良症 治疗：1）恢复营养，给予正常食物（通常3周可改善）； 2）补充维生素、叶酸（孕妇缺乏，导致胎儿发育缺陷）； 3）平衡电解质； 4）预防感染,6、营养补充 注意：不可把微量元素及维生素当作绝对安全的营养药 不少家长及部分医师将微量元素与维生素药视为“营养药”，长期或超大剂量服用 如：微量元素锌，浓度达15mg/L，则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力，增加脓疮病的发生率。因此在补锌时，应注意可能伴随的并发症。,6、营养补充 维生素服用应根据身体需要，若滥用和过量长期使用则会产生毒副反应。 如：有的家长将鱼肝油丸作为“补剂”长期给儿童服用，或者在防治佝楼病时使用维生素D制剂过多，致使体内维生素A、D浓度过高，会出现周身不适、胃肠反应、头痛、骨及关节压痛、高钙血症等慢性中毒症状。,6、营养补充 长期大量输注葡萄糖注射液 葡萄糖注射液有营养、解毒、强心、利尿四大作用。不少医院把5葡萄糖注射液作为新生儿常用的基本液，以致有不少报道5葡萄糖注射液输入过快引起新生儿高血糖症。 新生儿肾小管对葡萄糖的最大回吸收量仅为成人的15，对糖耐受力低，胰岛细胞功能不全，胰岛素的活性低，因而过快或持久地静脉滴注可造成医源性高血糖症，甚至颅内血管扩张而致颅内出血。,三、小儿用药剂量折算,三、小儿用药剂量折算,1.小儿剂量的年龄计算法 一般按成人剂量折算 新生儿用1/101/8量 ； 6个月以上用1/81/6量 1岁以上用1/61/4量； 4岁以上用1/3量 8岁以上用1/2量； 12岁用2/3量。 也可粗略用下列简便公式折算：1岁以内小儿用量0.01（月龄3）成人剂量；1岁以上小儿用量0.05（年龄2）成人剂量。,2.根据体重计算 小儿用量小儿体重（kg）成人剂量/60 16个月小儿体重3月龄0.6； 712个月小儿体重3月龄0.5； 1岁以上小儿体重 8 年龄2。,2.根据体重计算 此法简便易行，最为常用。 注意 乳幼儿期由于水代谢旺盛，每日尿量较多，因此对一些从肾脏排出的药物，其用药剂量应比根据体重计算出的计算量偏大一些，服药间隔时间亦应缩短，才能维持其在血中的有效浓度； 年长儿按此法求得的剂量偏高，实际使用时应适当减少药量，如果计算量超过成人量则以成人量