课件：肾内科讲稿[1].ppt

肾脏病常用的实验室检查,天津市人民医院肾脏病科 龙刚,实验室检查的临床意义,实验室检查的临床意义,诊断意义 病因诊断 定性诊断 定位诊断 功能诊断 指导治疗 评估预后,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电解质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾脏的生理功能,生成尿液 水、代谢产物、废物 保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 前列腺素族 促红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过 肾小管重吸收、排泌,肾脏的解剖和生理功能,肾小球 滤过血浆，生成原尿 肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释功能 肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学）等 肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇,尿液检查,一、尿标本采集 二、尿液一般性状检查 三、尿液生化检查 四、尿沉渣有形成分分析 五、尿液细菌学检查 六、尿的蛋白生物标志物 七、尿沉渣基因表达分析,一、尿标本的采集,清晨第一次尿标本最理想（较为浓缩、弱酸性、有形成分多、无饮食干扰） 尿蛋白定量需准确记录24小时尿量，充分混匀后留取其中一部分尿液 容器必须清洁、干燥 清洁外阴后留中段尿 为细菌学检查的标本需置于灭菌容器中,严格无菌操作。 尽可能30-60分钟内检查,二、尿液常规检查,1、颜色：正常人从无色至深琥珀色变化较大，取决于尿色素浓度和尿液酸碱度。临床较重要的是血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿之间的鉴别。常用联苯胺试验、邻甲苯胺试验及尿红细胞镜检来区分。,2、浊度：清亮，放置后可混浊。细菌生长可引起混浊，轻度血尿、乳糜尿、肾病综合症时脂肪尿、脓尿、上皮细胞尿也可致尿混浊 3、泡沫：正常无。蛋白质增多时，表面张力改变，漂浮一层细小泡沫，不易消失。 4、气味：氨味。大肠杆菌感染腐败味，酮症烂苹果味,5、比重和渗透压：评估肾脏浓缩稀释功能的。蛋白质、糖、矿物质、造影剂均可使比重增高。正常24h尿渗透压应高于血渗透压。 尿渗透压或比重过低，反映远端肾小管浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、重金属和氨基甙类抗生素肾毒损害、高血压动脉硬化、慢性肾功能衰竭等。,6、酸碱度：ph波动于5.07.0之间。以动物蛋白为主尿呈酸性，以蔬菜、水果为主尿呈碱性。 酸血症病人出现碱性尿常提示肾小管酸中毒；硷血症病人出现酸性尿提示低钾。,酸性尿、碱性尿原因,酸性尿 碱性尿 高蛋白饮食 素食 代谢性酸中毒 尿液污染或尿路感然 急性呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 发热 急性呼吸性碱中毒 脱水 肾小管酸中毒I 型 严重失钾 水利尿 药物：氯化铵、VC 药物:碳酸氢钠、噻嗪利尿药 痛风,三、尿生化检查,1、蛋白质：30130mg/24h,定性阴性。蛋白含量超过150mg/24h称为蛋白尿。 特殊尿蛋白测定： 白蛋白30mg/d. B2微球蛋白：经肾小球滤过，绝大部分近端肾小管回吸收。1.12.7mg/L 本周蛋白:骨髓瘤等单株免疫球蛋白血症,2、氨基酸：正常人滤过1.1g/d.绝大部分由肾小管回吸收。受食物蛋白质摄入量影响 3、糖：主要是葡萄糖。取决于血糖浓度，并受肾小球滤过率和肾小管对糖的回吸收能力影响。,四、尿沉渣检查,检查方法标准化和规范化：新鲜尿液10ml，以相对离心力400g离心5分钟，弃上清剩余沉渣为0.2ml,混匀吸取沉渣物20ul，滴于载玻片，以18*18mm盖玻片覆盖后镜检。先用低倍镜观察全片、再用高倍镜进一步检查。细胞检查10个高倍镜视野，管型观察20个低倍镜视野。,尿沉渣有形成分分析,1.红细胞数、形态：3个/HP。 相差镜检观察红细胞形态，根据其是否正常或变形、大小是否均一，分为肾小球源和非肾小球源。（与肾活检病理诊断符合率7090%） 2.白细胞：中性粒细胞增加除泌尿系感染外，也见于急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎及急进性肾炎早期。女性注意阴道分泌物污染。 3.上皮细胞：来自肾小囊、肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等。,4.肿瘤细胞：体积大，多形性，细胞核大，核仁增大，增多易出现多个核。 5.尿管型：由Tamm-Horsfall蛋白、细胞等成分组成。红细胞管型：急性肾小球肾炎。白细胞管型：急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎。肾小管上皮细胞管型:肾小管严重损伤，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎，肾小球肾炎，肾病综合症。粗颗粒管型：见于各种肾脏疾病，蜡样管型见于肾衰竭和急进性肾炎。脂肪管型见于肾病综合症。,6.微生物：最常见于污染。如果细菌尿与白细胞尿并存则提示感染。 7.结晶和盐类：酸性尿：草酸钙结晶、尿酸结晶。碱性尿：磷酸盐结晶、尿酸铵结晶。,五、尿液细菌学检查,冲洗外阴后留取中段尿。注意无菌操作 定量检查：细菌培养计数：培养24h计数菌落，革兰阴性杆菌菌落计数105CFU/ml,可疑菌尿104105/ml，革兰阳性球菌分裂慢，菌落数少104CFU/ml才有诊断意义 。 定性检查：过氧化物酶法、葡萄糖氧化酶法等。,六、尿的蛋白生物标志物,肾小管的上皮细胞均能产生细胞因子：IL、PDGF、TGF-B、EGF、MCP-1、MIF等。细胞因子的半衰期短、尿含量低、结构的准确性受尿量、肾功能及细胞因子本身易降解等因素影响。,七、尿沉渣基因表达分析,RT-PCR和实时定量PCR检测尿细胞颗粒酶-B和穿孔素mRNA表达，可发现肾移植急性排异时表达明显上调，而泌尿系感染则不变。 检测尿细胞角蛋白20 mRNA表达对膀胱癌高度敏感。 MCP-1 mRNA的表达于系统性红斑狼疮活动指数和肾病理损伤指数的变化明显相关。,肾功能检查法,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度 判断预后 评价治疗效果 指导调整药物用量,常用的肾脏功能检查,肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定,肾小球滤过率（GFR） - 评价滤过功能最重要的参数 -单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRUx V / Px 肾血浆清除率（clearance） - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRCx Ux V / Px,各种物质经肾排泄的方式,“标准”物质： 菊粉 临床常用： 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 99锝DTPA 血2微球蛋白 血尿酸,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸,原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。 方法: 清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定(V) 测定尿中菊粉浓度（Uin),计算：Cin=Uin V /PinGFR 正常参考值 男：127ml/min，女：118ml/min 80-120ml/min 优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 缺点 操作复杂，昂贵 需时长，临床应用少，主要应用于科研,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸,原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响） 内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定） 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。 内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定,标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天 收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr） 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）,计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值：80-120 ml/min,Cockcroft公式： 140 年龄（岁） 体重(kg) 男性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）体重(kg） 女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）85 -不适用于老年、儿童、肥胖者,影响因素 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR 肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1 药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐. 临床意义 较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%， Ccr50ml/min,Cr、 BUN正常) 评估肾小球功能受损程度 指导治疗,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血肌酐、血尿素氮 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸,原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。 留取血标本要求与测Ccr一样 正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L 血清或血浆肌酐 53-106 umol/L（男性） 44-97 umol/L （女性）,肾小球滤过功能血肌酐（ Scr）,根据 Scr 估算 Ccr： Ccr(ml/min)= Ccr(ml/min)= 缺点：GFR下降到正常的1/3时， Scr才开始上升 性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。,（140-年龄） 体重（kg) 72 血肌酐浓度(mg/ml),(男性）,（140-年龄） 体重（kg) 85 血肌酐浓度(mg/ml),(女性）,临床意义 一定程度反映肾小球滤过功能损害情况 Scr的倒数预测肾功能进展 鉴别肾前性和肾性氮质血症 肾前性: Scr200mol/L;BUN/ Cr 10:1(mg/dl) 肾性: Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1,肾小球滤过功能血尿素氮（BUN）,原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义: 肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标) 注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,肾功能不全分期,Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L) 肾功能不全代偿期 80-51 9 (氮质血症期） 肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6 尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6,Ccr、Scr、BUN的比较,判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 放射性核素肾小球滤过率测定-同位素 血尿素氮、血肌酐 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸,99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 原理：（99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。 正常参考值:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1 临床意义:同Ccr、Cin 优点：非创伤性、简便、安全、灵敏 缺点： 机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的资料,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸,原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。 正常参考值：1.5mg/L 临床意义 与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降低 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响 缺点：炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸,原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。 缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平 意义： 原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐2.5) 肾功能不全 肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等,肾小球滤过功能检查的临床意义,诊断意义 功能诊断：主要 定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害 定性诊断：肾性、肾前性 病因诊断: 指导治疗 估计肾功能,评估疾病严重程度 确定治疗方案 指导用药剂量、时间间隔 评估预后 严重程度(Ccr) 发展速度：血肌酐倒数,常用的肾脏功能检查,肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查,肾小管功能检查,近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验,近端小管功能测定,（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定 （二） 尿氨基酸测定 （三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验 （四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,尿2-MG升高的意义： ( 370g/24h) 可见于范可尼综合征等 氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性 上尿路感染 肾移植急性排异反应,对小分子蛋白的重吸收功能测定,2. 尿酶的测定 尿溶菌酶：正常尿中2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。 尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:18.5U/L 升高的意义：监测药物肾毒性；肾移植急性排异反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。,尿氨基酸测定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍 见于 Fanconi 综合征等,肾小管葡萄糖最大重吸收试验,原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。 临床意义： 肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。 （血糖正常、OGTT正常） 缺点：繁琐，临床少用。,肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。 临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。 缺点：繁琐，临床少用。,肾小管功能检查,近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验,原理：一般条件下观察尿量、尿比重 试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时在留尿一次。 分别测定每次尿的量和比重,浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验 （Mosenthal test）,结果： 正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009 临床意义： 少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿 多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等,尿渗透压（Uosm）测定,原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。 方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压,结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：300 mOsm/kgH2O 临床意义： 判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍: 等渗尿或低渗尿见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期 鉴别肾前、肾性少尿,急性少尿实验室鉴别指标,肾小管功能检查,近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验,肾小管功能检查尿酸化功能测定,近端小管：分泌H 重吸收HCO3- 分泌NH4+ 形成可滴定酸（TA） 髓襻： 重吸收HCO3- 重吸收NH4+ 远端小管：重吸收NH4+ 重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸（TA）,结果：尿HCO3 - 10 mmol/L NH4+ 20 mmol/L 临床意义： 尿酸化功能异常:小管间质损害 肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) 全身因素,肾小管功能检查,近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验,酸负荷试验氯化铵试验,氯化铵酸血症远端小管排泌H+ NH4+尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒,碱负荷试验碳酸氢离子重吸收 排泄试验,NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意义：HCO3 排泄率15%, 提示近端 小管性酸中毒。,尿HCO3 Scr Ucr 血HCO3 ,100,肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA）,类型 病理 血钾 尿