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教学查房,1,2,3,黑便, 低热,诱因:进食不洁食物,贫血貌,Hb 73g/L,Bp110/56mmHg,病史特点,4,胃炎病史,家族史,低热,黑便,上消化道 出血,贫血,胃炎,上消化道出血,指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血,包括食管,胃,十二指肠,胰管,胆道等,发病机制,黏膜损伤 炎症,溃疡,严重感染,休克 血循环障碍 门脉高压-食管胃底静脉曲张 毛细血管通透性增高 感染,中毒,缺氧,过敏性紫癜,SLE,维生素C 缺乏 出血凝血功能障碍 血液系统疾病,消化道,食管胃十二指肠胰腺溃疡炎症,吞入母血,食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-weiss syndrome),肿瘤(主动脉及纵膈瘤),门脉高压,反流性食管炎,牛奶不耐受症,肝后性,肝前性,肝内性,窦后性,窦旁性,窦前性,血吸虫,胆汁性,肝豆状核变性,脂肪酒精性肝硬化,肝炎性肝硬化,血管畸形,脐静脉炎及闭锁,肝动静脉瘘,心包炎,右心衰竭,静脉栓塞,全身性,血管病变(过敏性紫癜,SLE),应激性溃疡,如败血症,脑血管意外,凝血机制异常血液系统疾病,病因,严重度(出血量的评估,周围循环状态的判断),病因的诊断,治疗,确诊,出血是否停止,是否存在活动性出血,预后评估,诊疗流程,主要症状,呕血 -咖啡样,鲜红色 取决于是否经过胃酸作用,出血量及速度,胃内停留时间长短 黑便 -柏油样,暗红色 取决于血红蛋白中的铁经过肠内硫化物作用形成硫化铁,出血量及速度,在肠道内停留时间长短,其他症状,周围循环障碍及贫血 发热 肠源性 24-48h高峰,3-4d正常 氮质血症 肾前性 肾性 不可逆,出血量,出血速度,病变性质,部位,诊断,病史,临床表现,+,病因,无症状,潜血,贫血,重者休克,发病特点,临床症状不同,轻重不一,2019/8/24,13,可编辑,严重程度的评估,活动性出血,呕血或黑便 次数增多 周围循环状态 输血补液后未见好转,或好转后又恶化 贫血 红细胞计数,Hb持续下降,网织红细胞计数持续增高 氮质血症 补液或尿量足够情况下,血尿素氮持续或再次增高,病因的诊断,重视病史及体征 内镜检查是关键,48h内 如内镜检查阴性者,可行小肠镜检查,血管造影,胃肠钡剂造影,或放射性核素扫描,治疗,紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期,紧急治疗期,入院6-48h内 控制急性出血 目标 维持生命体征的稳定 对病情做初步诊断及评估,紧急治疗期(6-48h内),急性上消化道出血,紧急处理 禁食平卧位,严密观测出血 ,尿量,血压,脉搏 2.备血,建立静脉 3.快速补液(1小时内分3次, 40-60ml/kg)输血(Hb 30mmHg)纠正休克 4.药物治疗(PPI+生长 抑素+抗菌药物),初步诊断 (除外口鼻咽及呼吸道病变 ),病情紧急评估 (病情严重程度、有无活动 性出血及预后的评估 ),病因诊断期48h内,急诊内镜检查,经验性诊断与评估及治疗,1.重视病史及体征 2.内镜检查是关键,48h内 3.如内镜检查阴性者, 可行小肠镜检查,血管 造影,胃肠钡剂造影, 或放射性核素扫描,否,是,加强治疗期,入院后3-7天 目标 病因治疗,预防再出血 针对不同病因采取不同治疗方式,对症治疗,加强治疗期(3-7天),非静脉曲张出血 1.药物治疗(PPI+生长抑素 +抗菌药物) 2.内镜治疗 3.介入(血管病变)或手术,静脉曲张出血 1.药物治疗(生长抑素+抗菌 药物) 2.内镜治疗或气囊压迫 3.介入(曲张破裂)或手术,治疗后再次评估 出血是否控制,考虑重复内镜治疗或手术,治疗原发病或随访,
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