课件：泌尿系统疾病8(1).ppt

1,第十一章 泌尿系统疾病,南昌大学医学院病理教研室 宋恩霖,2,Contents： 肾小球肾炎 Glomerulonephritis; GN 肾盂肾炎 Pyelonephritis,3,4,肾单位Nephron,肾小球 Glomerulus,肾小管 Renal tubule,血管球 Glomus,肾球囊 Bowmans capsule, 滤过膜:毛细血管壁 Filtering membrane,系膜:支撑毛细血管 Mesangium,5,肾小管 renal tubule,血管球glomus,肾球囊 Bowmans capsule,6,滤过膜的组成,内皮细胞 基底膜 脏层上皮细胞(足细胞):,7,滤过膜的特点:,内皮细胞Endothelial cell :不连续的胞质,胞浆布满小孔，孔径70-100nm，表面覆盖一层唾液酸糖蛋白-带负电荷,8,Endothelial cell,9,滤过膜的特点:,肾小球基膜GBM:主要由胶原和蛋白多糖构成，中间是致密层，内外是疏松层 带负电荷,10,肾小球基膜 GBM,Endothelial cell,11,滤过膜的特点:,脏层上皮细胞(足细胞):足突,滤过系膜(裂孔膜) 裂孔大小25nm 表面覆盖一层唾液酸糖蛋白-带负电荷,12,脏层上皮细胞 足细胞,内皮细胞,肾小球基膜 GBM,13,内皮细胞,基膜,脏层上皮细胞,14,系膜区组成和特点:,系膜细胞: 一个系膜区有12个系膜细胞， 功能:、收缩功能，调节血管口径 、吞噬和降解沉积在基膜上的免疫 复合物，以维持基膜通透性。 、产生基质系膜增生型多见 、分泌多种生物活性物质：肾素、促红细胞生成素、前列腺素。 系膜基质:由系膜细胞合成分泌,15,16,第一节 肾小球肾炎 （Glomerulonephritis) 概述 概念：以肾小球病变为主的变态反应性炎症。 分类 原发性肾小球肾炎：原发于肾的独立性疾病。 继发性肾小球肾炎：继发于其它疾病或是全身性疾病（ex系统性红斑狼疮）的一部分。,17,一、病因和发病机理 大多数由免疫因素引起 抗原的产生和来源 抗原-抗体复合物形成 抗原-抗体复合物介导免疫损伤,18,抗原的产生和来源 内源性抗原：机体原有成分 A.肾小球本身成分基底膜、足突、内皮、肾小管刷状缘抗原 B.肾外核抗原、DNA、甲状腺球蛋白、肿瘤抗原 外源性抗原 A.感染的产物（细菌、 病毒、寄生虫） B.药物（青霉胺、金和汞制剂） C.异种血清,19,肾小球内免疫复合物的形成与沉积 1.循环免疫复合物沉积 -循环免疫复合物性肾炎 非肾小球抗原抗体血液中抗原抗体复合物生成沉积在肾小球滤过膜 免疫复合物沉积部位不同 系膜区 内皮下（内皮细胞与基底膜之间） 上皮下（基底膜与脏层上皮细胞之间） 基底膜 免疫荧光标记：颗粒状荧光,20,Circulating complex,Subepithelial deposits,Subendothelial deposits,循环免疫复合物的沉积,21,IgG-ir,免疫荧光标记：颗粒状荧光,22,Ag-Ab能否沉积及沉积部位决定于两个重要因素,1、受所带电荷的影响,2、受复合物分子大小的影响 正常情况下滤过膜可阻挡白Pr以上（包括白Pr）的分子。,中,上皮下,内皮下,系膜区,23,EM : Immune complex is also called electron dense deposits,24,2. 原位免疫复合物,AbAg 肾小球本身的成分 经血循环植入肾小球 在肾小球内形成原位免疫复合物,25,Antigen,Antibody,Basement membrane deposit,In situ immune complex deposition,26,1）抗肾小球基底膜肾炎,把基底膜作为抗原，刺激机体产生自身抗体，在基底膜处形成免疫复合物，基底膜损伤（大分子蛋白漏出） 血浆蛋白主要包括：纤维蛋白原 球蛋白 白蛋白 病变特点：新月体形成 免疫荧光检查：抗体沉积在基底膜，形成连续的线形荧光,27,连续的线形荧光,28,2）Heymann肾炎,1、以近曲小管刷状缘成分作为AgHeymann抗原（细胞膜的膜蛋白）。 2、足细胞基膜侧小凹上具有同种Ag 3、易形成典型的上皮下颗粒状沉积物，损伤基底膜。 4、免疫荧光检查：不连续颗粒状荧光。 电镜：基底膜与足细胞间有许多小块状 电子致密物。 5、是研究膜性（基底膜）肾小球肾炎的经典动物模型,29,2）抗体与植入抗原的反应 血中抗原（基底膜、 系膜） 植入抗原 肾小球原位免疫复合物,30,3. 细胞免疫引起肾小球损伤：致敏T淋巴细胞介导损伤作用 4、引起肾小球损伤的介质： 几乎所有的炎性介质均参与肾小球的损伤过程 细胞成分：1)嗜中性粒细胞 释出Pr酶，降解GBM 释出氧自由基损伤细胞 2)巨噬C，NK细胞激活 产生大量生物活性物质等等,31,IC沉积于滤过膜上,中性粒、单核细胞 浸润,蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1 ,TNF,GBM受损通透性升高,蛋白尿、血尿,系膜细胞增生及基质硬化,C5a,C5bC9,系膜细胞,PDGF TGF-,Complement leukocyte mediated mechanism 补体白细胞介导机制,32,33,二、基本病理变化,肾小球疾病的诊断方法 肾穿刺 HE染色 特殊染色,34,基本病理变化,1、肾小球细胞数目增多：肾小球体积增大 细胞增生 炎细胞浸润,35,36,中性粒细胞浸润Neutrophil exudation,37,2. 基底膜增厚 基底膜本身增厚 内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物质沉积 结果：通透性增高，代谢转换率变慢 血管袢或肾小球硬化,38,GBM become thick,39,3、炎性渗出 坏死,40,4、玻璃样变和硬化 肾小球玻璃样变：指镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆积。其成分为 硬化：毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，胶原纤维增生,41,玻璃样变和硬化 Hyalinization & sclerosis,42,5.肾小管和间质改变 管型：肾小管内蛋白质、细胞、细胞碎片浓聚 蛋白管型 颗粒管型 部分小管萎缩、坏死。 肾间质充血水肿,并炎细胞浸润,43,44,根据肾小球病变的数量分 弥漫性：病变的肾小球大于50 局灶性：病变的肾小球小于50,45,根据Cap受累的程度分： 球性：受累的Cap大于50 节段性：受累的Cap小于50,46,三、临床表现,（一）尿液变化 1. 少尿无尿或多尿： 少尿2500ml/24h 2. 尿性状改变： 血尿：肉眼或隐性 蛋白尿：尿中蛋白含量大于150mg 管型尿：管型由尿液中的蛋白质、红细胞或细胞碎片在肾小管内凝集而成。,47,临床表现,1. 急性肾炎综合症 (acute nephritic syndrome): 起病急，表现为血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压。主要见于毛细血管内增生性肾小球肾炎。,2. 急进性肾炎综合症 (rapidly progressive nephritic syndrome) 起病急，进展快； 迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症 急性肾衰 主要见于急进性肾小球肾炎,48,滤过膜通透性,高度蛋白尿3.5g/24h,低白蛋白血症30g/L,血浆胶体渗透压,组织间液,高度水肿,肝脏合成脂蛋白,高脂血症,3. 肾病综合症(nephrotic syndrome),49,无症状性血尿或蛋白尿 (asymptomatic hematuria or proteinuria),持续或复发性肉眼或镜下血尿,慢性肾炎综合症 (chronic nephritic syndrome),见于各种肾炎的终末阶段；多尿，夜尿，低比重尿，高血压，贫血，氮质血症，尿毒症等,50,肾小球肾炎的病理类型,急性弥漫性增生性肾小球肾炎 以毛细血管丛的内皮细胞和系膜细胞增生为主（故又称毛细血管内增生性肾小球肾炎） 临床表现 ：急性肾炎综合征，儿童多见 为临床最常见类型 预 后 ：绝大多数痊愈,51,病因、发病机制 （多见于儿童） A族乙型溶血性链球菌感染 链球菌感染后GN 2. 病理变化 大体：大红肾、蚤咬肾,52,53,光镜： 小球体积大, 细胞数增多 内皮C 系膜 C 增生 中性粒C 单核C 浸润 近曲小管：蛋白管型、细胞管型,54,细胞增多hypercellular,55,56,中性粒细胞浸润Neutrophile exudation,57,3）免疫荧光： IgG和补体C3呈颗粒状沉积在毛细血管壁,58,4）电镜：散在的电子致密物沉积，多位于脏层上皮与基底膜之间，成驼峰状。,59,驼峰 Hump,60,Hump,Hump,61,Protein cast,62,红细胞管型 red cell cast,63,3、临床表现：,急性肾炎综合症； 多数儿童预后好； 成人患者预后较差； 转化为：急进性GN 慢性GN,64,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,病因： A族乙型溶血性链球菌感染后 大体： 大红肾、蚤咬肾 光镜（病变特点）： 小球体积大, 细胞数增多 内皮C、系膜 C 增生 电镜： 上皮下驼峰状电子致密物沉积 免疫荧光： 颗粒状荧光,65,66,急进性GN rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN,又称：快速进行性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 （crescentic glomerulonephritis, CrGN） 毛细血管外增生性肾小球肾炎(extracapillary glomerulonephritis),67,病理学特征：多数肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体（cresent） -新月体性GN 预后 ：预后差，急性肾衰 -快速进行性GN 临床表现 ：快速进行性肾炎综合征、成人多见,68,一、病因、分类, 型RPGN： 抗肾小球基底膜性肾炎 免疫荧光：线性荧光 肺出血肾炎综合征 Goodpasture syndrome 抗GBM抗体 肾小球基底膜 肺泡基底膜 同源性,69, 型RPGN： 由免疫复合物性肾炎发展而来(颗粒状英光)。 型RPGN： 免疫反应缺乏型 （抗中性粒细胞抗体，认为是局限于肾小球的血管炎引起）,70,二、病理变化,大体： 双肾体积增大，色苍白，表面有出血点。,71,光镜 ：形成新月体 肾球囊壁层细胞、单核细胞增生偏向球囊一侧呈新月状。 细胞成分细胞性新月体 纤维成分增多纤维-细胞性新月体 纤维化纤维性(硬化性)新月体,72,细胞性新月体Cellular Crescent,73,Cellular Crescent,74,Cellular Crescent,2019/8/23,75,可编辑,76,Fibrous-cellular Crescent,77,Fibrous- Crescent,78,纤维蛋白原Fibrinogen-ir,79,（2）电镜：出现基底膜 的缺损和断裂。 （故光镜下病变肾小球毛细血管袢严重损伤，毛细血管壁断裂，血液流入肾小囊并凝固，导致小囊上皮细胞增生，形成新月体） （3）免疫荧光：因病变类型而定 型线形 型不连续的颗粒状 型免疫荧光检查结果为阴性,80,Goodpasture syndrome IgG-ir,81,急进性GN,大体： 双肾体积增大，色苍白 光镜 ： 肾球囊壁层细胞、单核细胞增生偏 向球囊一侧呈新月状。 病变特点： 新月体形成 电镜： 基底膜缺损和断裂。,82,三、肾病综合征及相关的肾炎类型,肾病综合症（三高一低） 高度蛋白尿 高脂血症 高度水肿 低白蛋白血症,83,三、肾病综合征及相关的肾炎类型,膜性肾小球病（膜性肾病） 引起成人肾病综合症最常见的原因； 发病机制：病变与Heymanna肾炎极为相似，故被认为是自身免疫性疾病 临床表现：肾病综合症 病变特点：基底膜弥漫均匀性增厚， 上皮下电子致密物沉积,84,大 体 ：大白肾 光镜 ：基底膜增厚,85,电 镜 ：基底膜弥漫均匀性增厚，上皮下电子致密物沉积 免疫荧光 ：颗粒荧光,86,电 镜 ：基底膜弥漫均匀性增厚，上皮下电子致密物沉积 免疫荧光 ：颗粒荧光,electron dens deposits,87,spikes,88,spikes,基底膜增厚的过程,免疫复合物沉积在上皮下,基底膜伸出钉状突起插入沉积物,钉状突起变粗将沉积物包埋,沉积物崩解出现虫蚀样空隙 被基底膜样物质填充,89,Silver staining : spikes,spikes,90,微小病变性肾小球病 又称脂性肾病,引起儿童肾病综合症最常见的原因（26y） 病变特点：脏层上皮细胞足突消失 足突病变,91,病理特征 大体：体积增大，浅黄或黄色，切面可见黄色条纹大黄肾 光镜 ：近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴。 电镜：脏层上皮细胞的足突融合、平 坦或消失足突病变,92,Foot processes disappear,93,Foot processes disappear,94,肾病综合征： (选择性蛋白尿）多发生于26岁儿童，激素治疗效果好，预后佳。,95,3、 局灶性节段性肾小球硬化,病变特点：肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布，即部分肾小球受累，且限于肾小球的部分小叶或毛细血管袢,96,机制不明：,脏层上皮C的损伤和改变,肾小球节段性玻璃样变和硬化,局部通透性增高,血浆Pr和脂Pr沉积,系膜C增生,97,病理变化： 1.光镜：部分小球毛细血管袢内系膜基质增多，基膜塌陷；尤其皮、髓交界处小球呈玻璃样硬化，即PAS阳性物质沉积 2.免疫荧光：硬化区IgM和C3沉积； 3.点镜：上皮细胞足突消失、融合，系膜基质增多，,98,胶原沉积 collagen deposition,99,FSGS: IgM-ir,100,临床表现：,肾炎型肾病综合症： （即血尿，高血压可同时出现） 非选择性蛋白尿； 对激素治疗不敏感； 病变为进行性，常5年内至肾衰，预后差,101,4、膜增生性肾小球肾炎：,又称：系膜毛细血管性肾小球肾炎（型） 特点：既有基底膜的增厚又有系膜的增生,型（90%）：弥漫性系膜细胞和系膜基质增生，沿内皮细胞和基底膜之间长入或插入（即系膜插入），使毛细血管壁增厚，镀银染色或PAS染色，基膜呈双层/轨或多层改变，这是由系膜插入造成的。由于系膜细胞和系膜基质增生重，系膜区扩大导致血管球呈明显分叶状。,型 10%，致密沉积物病，与上述改变相似但系膜增生较轻，肾小球分叶状结构不明显,病理变化,102,免疫荧光：,型：IgG和C3呈颗粒状和团块状沉积于毛细血管壁（内皮下）和系膜区，常由循环免疫复合物沉积引起，并有补体的激活,型：大量C3沉积于毛细血管壁和系膜区，50-60%病人血清C3水平明显降低，出现低补体血症，故又称为低补体血型肾小球肾炎,103,电镜：,型：大量电子致密物位于基底膜内侧及系膜区域，少量见于上皮下,系膜细胞和基质增生伴系膜插入，即插入到内皮细胞和基底膜之间，使得基底膜呈双层或多层结构,型：电子致密物密度较型明显高，沿基底膜致密层呈带状分布,104,临床病理联系,两型临床表现相似，均多见于青少年，女性稍多于男性,主要表现为肾病综合征，常伴有血尿，也可仅表现为蛋白尿；常为慢性进展性，预后差,型肾移植后复发率较高,激素和免疫抑制剂疗效不明显,105,5.系膜增生性肾小球肾炎,1）原发性者病因及机制未明,2）光镜下，弥漫性系膜细胞增生为特征，伴系膜基质增多，晚期病例系膜硬化显著,3）免疫荧光：我国常见的是IgG和C3沉积，其他国家为IgM和C3，故又称IgM肾病；部分病例仅出现C3沉积或阴性； 4）点镜：部分系膜去可见电子致密物,5）多见于青少年，男性多于女性；表现多样，主要为隐匿性肾炎综合征，部分表现为蛋白尿甚至肾病综合征,106,（四）IgA肾病,IgA nephropathy, Berger Disease 全球最常见的肾炎类型，是肾功能衰竭的主要原因之一；我国大约占领30%；,107,发病机制：免疫调节异常有关,IgA或IgA的免疫复合物沉积于系膜区，激活补体,机制不明，呼吸或消化道炎症时（或病毒、细菌或食物蛋白等对呼吸道或消化道的刺激作用）,粘膜合成IgA增多，并在系膜区沉积。,刺激系膜细胞轻度增生，之后细胞基质增多,最终：节段性硬化,108,组织学改变：,1）病变程度参差不齐，但系膜区大量IgA沉积为其特征 2）肾小球病变： 轻者，轻度局灶性系膜增生，其他肾小球仅见系膜内IgA和C3沉积；电镜下，相应地可见系膜区，特别是旁系膜区电子致密物沉积，预后好 重者，似系膜毛细血管性肾小球肾炎，弥漫性增生，并有节段性坏死、硬化，肾功能迅速恶化，预后不良,3）可有间质活动性炎症：间质纤维化则预后不良,109,IgA-ir,荧光：系膜区单纯性IgA （+ +）沉积，为本 病的特征及诊断依据。,110,临床病理联系： 多发生于青年和儿童，以复发性血尿最常见， 蛋白尿较轻，少数病人出现肾病综合症。 预后差异大，儿童预后好，成人较差；年龄大， 大量蛋白尿、高Bp或血管硬化者预后差 肾移植后可重新出现IgA沉积,111,（五）、慢性肾小球肾炎 Chronic GN,不是一种独立的疾病，通常由不同类 型的肾炎发展而来，部分患者起病隐匿， 发现时已是晚期阶段。,是许多类型肾小球肾炎发展的终末阶段，特点是大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称为慢性硬化性肾小球肾炎,112,大体：继发性颗粒性固缩肾 双肾体积缩小，表面呈弥漫细颗粒状 与原发性颗粒性固缩肾如何区别？,113,光镜： 1.肾单位： 坏 好 肾小球 纤维球、玻璃球 代偿性肥大 肾小管 萎缩 扩张，管型 2. 间质纤维增生和炎细胞浸润,114,sclerosis,115,116,Masson staining：sclerosis,117,Compensatory hypertrophy 代偿性肥大,118,Tubules are often dilated and filled with pink casts,119,预后差，死于尿毒症、心力衰竭、脑 溢血或继发感染。,临床 ：慢性肾炎综合征：,大量肾单位消失,多尿、夜尿和低比重尿， 有时伴蛋白尿和血尿；,肾严重缺血 肾素升高,肾性高血压；贫血； 氮质血症、尿毒症伴全身中毒症状。,120,We can see three kidneys in this picture, Why?,121,透析4年患者的肾脏,122,123,膜性肾小球病（膜性肾病）,大 体 ： 大白肾 光镜 ： 基底膜增厚 病变特点（电镜）： 基底膜弥漫均匀性增厚 上皮下电子致密物沉积 临床表现： 肾病综合症,124,微小病变性肾小球病,大体： 大黄肾 光镜 ： 近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴。 病变特点（电镜）： 脏层上皮细胞足突融合或消失 临床表现： 肾病综合症,125,局灶性节段性肾小球硬化 病变特点： 肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布 IgA肾病 全球最常见的肾炎类型 IgA增多，并在系膜区沉积,126,慢性肾小球肾炎,是所有肾炎的晚期表现 大体：继发性颗粒性固缩肾 光镜： 1.肾单位： 坏 好 肾小球纤维球、玻璃球 代偿性肥大 所属肾小管萎缩 扩张，管型 2. 间质纤维增生和炎细胞浸润,127,128,肾盂肾炎 pyelonephritis,1、概述： 肾盂、肾小管和肾间质的炎症性疾病； 女性多见，分为急性和慢性两种； 主要表现：发热，腰部疼痛，血尿，脓尿及膀胱刺激症；,129,2. 病因：细菌感染：大肠杆菌 60%70% 急性：多由一种细菌单独感染 慢性：多为几种细菌的混合感染 3. 感染途径： 血源性感染：少见，以葡萄球菌感染为主。 上行性感染：多见，以大肠肝菌感染为主。,130,131,发病机制：,尿路完全or不完全阻塞，尿流不畅并潴流 （泌尿道结石，前列腺肥大，妊娠子宫等）,尿道粘膜受损 感染 （导尿，膀胱镜检查，其他尿道手术）,膀胱输尿管返流 （下泌尿道梗阻，尿道炎，膀胱炎）,（上行性）,132,好发人群：,女性为男性发病率的910倍， 主要与以下因素有关:,尿道短； 妊娠子宫压迫输尿管引起不全梗阻； 黄体酮使输尿管张力下降，蠕动减弱； 男性前列腺液的抗菌作用；,133,急性肾盂肾炎,肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎 上行性单侧 血源性双侧 肉眼：肾肿大，充血，表面散在小