课件：Cushing综合征.ppt

Cushing综合征,主要是多种原因使肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素(主要为皮质醇)所致。临床表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。本症成人多于儿童，女性多于男性。,【病因和发病机制】,按本症病因主要可分为内源性和外源性Cushing综合征。 前者又可分为ACTH依赖性和非依赖性两类。,类 型 相对发病率,内源性Cushing综合征 ACTH依赖性Cushing综合征 垂体依赖性Cushing综合征(垂体ACTH瘤) 80 异位CRH分泌综合征(垂体ACTH细胞增生) 罕见 异位ACTH分泌综合征(异位ACTH分泌性肿瘤) 20 非ACTH依赖性Cushing综合征 肾上腺皮质腺瘤 40-50 肾上腺皮质腺癌 40-50 原发性色素结节性肾上腺病 不常见 McCune-Albright综合征 罕见 大结节性巨大肾上腺瘤 罕见 假性Cushing综合征 20 外源性CUshing综合征(类Cushing综合征) 最常见,(一)ACTH依赖性Cushing综合征,垂体ACTH细胞腺瘤以分泌ACTH过多，血浆ACTH水平增高为特征，称为垂体依赖性Cushing综合征或Cushing病； 由于下丘脑分泌过多CRH(促皮质素释放激素)，刺激垂体分泌过多的ACTH所致者称为下丘脑性Cushing综合征； 若ACTH来自异位ACTH分泌性肿瘤则为异位ACTH分泌综合征。,其共同的发病机制为：过多的ACTH刺激肾上腺皮质细胞增生和分泌过多的糖皮质激素(主要为皮质醇)，也可伴有皮质微腺瘤(直径小于lcm)和(或)大腺瘤(直径大于lcm，血浆糖皮质激素和肾上腺雄激素均升高。,1垂体依赖性Cushing综合征(Cushing病),本症常因单个ACTH分泌性腺瘤所致。腺瘤通常位于蝶鞍内，直径一般小于lcm，而直径大于lcm者常向鞍外扩展或浸润。ACTH腺瘤仍保留其正常的生理反应，ACTH分泌仍受外源性糖皮质激素的反馈抑制和外源性CRH的刺激。,异位ACTH分泌综合征,由胸腔内肿瘤如肺癌或支气管、胸腺类癌引起者约占60，胰腺肿瘤(胰岛细胞癌与类癌)和嗜铬细胞瘤约占5l0，甲状腺髓样癌占5以下。,(二)非ACTH依赖性Cushing综合征,病因在肾上腺本身，发病机制未明。包括单侧性病变(腺瘤和腺癌)和双侧性病变(原发性色素结节性肾上腺瘤，McCuneAlbright综合征和巨大结节性肾上腺病等)两种。 ,1肾上腺皮质腺瘤或癌,肾上腺腺瘤由束状带细胞所组成，仅分泌过量的糖皮质激素，并反馈抑制垂体ACTH分泌，故血浆ACTH水平下降，使腺瘤外其他正常肾上腺皮质组织萎缩。临床缺乏雄激素过多所致的体征，血浆硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)水平下降。 肾上腺腺瘤具完整包膜，直径24cm，重量通常小于40g,圆形或椭圆形。肾上腺癌也常有包膜，但常重于100g，并有血管或淋巴管浸润等表现。,2原发性色素结节性肾上腺病,又称：不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生。 好发于儿童或青年中。 常伴皮肤、乳腺、心脏的粘液样变性，皮肤粘膜的着色斑或蓝痣。血浆ACTH水平降低。,3.不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生,双侧肾上腺增大，含有多个直径在5mm以上的良性结节，非色素性。其他受体在肾上腺皮质细胞异位表达，使其产生过量的皮质醇。,二、外源性Cushing综合征,由于各种原因，长期应用外源性ACTH或糖皮质激素等，也可引起Cushing综合征(类Cushing综合征)的临床表现。,【临床表现】,向心性肥胖、多血质、满月脸、高血压、多毛症、皮肤变薄、虚弱无力、骨量减少或骨折、糖耐量减退、瘀斑、心电图异常或动脉硬化、月经紊乱，性欲减退、嗜睡抑郁、头痛、背痛、紫纹、水肿、痤疮、颈背脂肪垫、女性秃顶、血脂异常、反复性感染、伤口愈合不良或严重感染、腹痛和肾结石等。,2019/8/22,15,可编辑,实验室检查,1血浆总皮质醇测定 大多数患者的清晨血皮质醇可在正常范围或轻度升高，夜间睡后1h几乎总是升高，失去正常的昼夜节律。 正常参考范围：清晨醒后1h的最高值可达275550nmolL(1020ug/dl下午(4时)为85275nmolL(310ugdl)，夜间睡眠后1h降至最低值，即14nmolL(5ugdl)。,2.尿17-羟皮质类固醇(17-羟),17-羟皮质类固醇经肝脏降解灭活后，大部分以四氢化合物葡萄糖醛酸酯的形式从尿中排出，统称为17-OHCS，每天从尿中排出的总量约为皮质醇分泌总量的3040。尿17-OHCS在所有类型的Cushing综合征中均增高。 成人正常参考范围为22- 82umolL(38mgdl)。,3.尿l7酮类固醇(17-KS) 测定,l7-KS为雄性激素代谢产物的总和，包括雄酮、脱氢表雄酮、雄烯二醇及雄烯二酮等。尿17-KS在反映肾上腺皮质功能准确性方面不如尿l7-OHCS 和尿游离皮质醇，但具有以下两个方面的临床意义：当肾上腺癌伴或不伴Cushing综合征时，其值较17-OHCS增高显著，而肾上腺皮质腺瘤却倾向于降低或正常；在正常人和 ACTH依赖性Cushing综合征患者中，尿l7-KS排泄量是l7-OHCS的1520倍。 正常参考范围：女性为17-52umolL(515m9L)，男性为34-69umolL(10-20mgL)。,4. 24h尿游离皮质醇(UFC)测定,血循环中皮质醇主要(约90)与皮质醇结合球蛋白(CBG)相结合，仅5l0以游离皮质醇形式自尿中排出。测定尿中24h游离皮质醇总量可反映肾上腺皮质激素总的日分泌量，当皮质醇增多症时，其值升高。血浆中CBG的最大结合皮质醇容量约为690nmolL(25ugdl)，当血浆皮质醇浓度大于此值时，尿中游离皮质醇迅速增加。因此它不仅是肾上腺皮质功能的可靠判断指标，也是地塞米松(DXM)抑制试验的良好观察指标。 正常参考范围为55- 250nmolL(2990ug/L).,5.小剂量DXM抑制试验,主要用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能正常的其他疾病，如原发性(单纯性)肥胖症的鉴别诊断。 先测定24h 尿游离皮质醇，或17-OHCS为对照。午夜一次服DXM,第二天再次测定上述指标，若较对照值下降50以上可排除本症。,6.大剂量DXM抑制试验,在小剂量DXM抑制试验的基础上(不受抑制)，为进一步鉴定其病因和定位，可将DXM量加至2mg，每日4次，连续两天，若仍不受抑制，提示肾上腺有自主性腺瘤、癌或异位ACTH分泌综合征。,【诊断和鉴别诊断】,一、功能诊断,患者若有典型的向心性肥胖、体表有深紫红、宽而粗的条纹、多血质面容、高血压等症状和体征(约占80)则提示可能为本症，但确诊仍需实验室检查证实。,症状体征不典型者，主要依靠实验室检查确诊。轻症或不典型病例主要需与原发性(单纯性)肥胖症、原发性高血压、2型糖尿病、多囊卵巢综合征、黑棘皮病和类Cushing综合征相鉴别。,确定内源性Cushing综合征的实验室指标： 血皮质醇测定； 24h尿UFC测定结合小剂量DXM抑制试验其诊断符合率可达98； 尿l7-OHCS测定：意义同UFC，重症肥胖者可显著升高；小剂量DXM抑制试验是确诊本症的必需试验。,二、病因和定位诊断,(一)血ACTH测定 应首先测定ACTH值来区分ACTH依赖性和非依赖性。 若测定值20pgml则为ACTH依赖性，进一步需作大剂量DXM抑制试验或CRH兴奋试验和垂体及有关器官的B超、CT或MRI。,(二)大剂量DXM抑制试验,服DXM次日UFC(或17-OHCS)值抑制为前对照值的50以下，符合垂体性Cushing综合征的诊断(80)。 若不受抑制，则提示肾上腺有自主性腺瘤、癌或异位ACTH分泌综合征。,(三)CRH兴奋试验本试验,对鉴别垂体性ACTH依赖性Cushing综合征和异位ACTH分泌综合征有重要价值。 多数垂体性Cushing病对CRH刺激可使ACTH水平显著升高，而后者多无反应。,（四）影像学检查,肾上腺B超可以发现大多数