课件：麻醉中的细节.ppt

,麻醉中的细节,细节决定成败,细节决定成败，麻醉过程中很多的差错或事故多源于对细节问题的认识不足，处理不妥。对于麻醉医生来讲，理论知识固然重要，但足够的实践经验以及对教训的认识体会更有利于我们减少麻醉过程中的意外，特别是对于年经医生。因此，了解麻醉中易出事的细节问题，有利于我们投稿警惕，有备无患。,麻醉前访视,1.术前访视一定要重视，并且要仔细，对患者的病情做到心中有数。 2.择期手术常规提前察看病人，了解病情，在査看记录病人的化验和辅助检查的同时，更要关注患者平时的临床表现，因为平时的表现更能反应患者实际的器官功能及代偿能力。 3.有心肺疾病的患者，病房又没有请相关科室会诊的，一定要在记录中记载并提醒住院医生细查看并系统治疗，或延期手术。60岁以上的高血压病人，术前要建议做心脏彩超。 4.察看患者，再次了解病史和既往史（哮喘），尤其是用药史（如华法林），管床医生了解的可能有疏漏。 5.拟行全麻者，需评估循环、呼吸情况，擦管条件，牙齿情况。松动的建议拔除或系线，是否要义齿。如行椎管内麻醉，还需询问是否有腰痛（腰脱）。 6.麻醉相关事宜及风险交代，向患者本人和被授权人。最好有其他病友在场（避免以后不必要的麻烦）。患者提问的解答，尤其是禁食禁水的必要性。同意书签字，被授权人和本人最好都签。访视记录中要有所体现。急诊手术，麻醉医师应该根据患者病情，要求及时做出血常规、血型和凝血功能等检查。同时养成心肺听诊的习惯，可以避免很多麻醉后出现情况后无法和麻醉前对比。 7.高血压病人手术的危险性在于心、脑、肾脏的损害程度，术前应了解病情，服降压药的情况和高血压分期、有无并发症，排除续发性高血压;充分估计麻醉和术中可能发生的意外制定确切的防治方案。 8.择期的高血压病人手术前应控制血压，减压药可持续至手术前夜，术前访视时亲自测量血压；急诊病人术前也要了解心脑肾功能，备用镇静药和降压药。,麻醉前准备药物篇,1.进入手术间，首先检查抢救用品。建议每台手术麻醉前均常规备好肾上腺素、麻黄碱和阿托品等。 2.麻醉操作前，药物要一样一样的抽吸，抽好药要查对，并及时用记号笔标明药物名称、剂量及时间。使用大家都了解的中文或缩写。避免在抢救中拿错或让前来帮忙的人混淆。 3.已抽好药物的注射器放在小托盘上时，摆放要有顺序，诱导药摆在一起，心血管药摆在一起，其他药摆在一起，要有固定的顺序，不用看标签就能按摆放顺序一下找到该药。 4.用砂轮磨过的安剖颈部的碎屑要用棉球擦掉，因为抽药的时候有可能会进入药液，尤其在做腰麻时候，如果那些碎屑注入蛛网膜下腔会有隐患。 5.建议非全麻，特别是神经阻滞等需要一次性用到较多的局麻药时，常规抽好咪唑安定备用，而且脂肪乳剂最好也准备在手，预防局麻药中毒时及时用上。 6.抽药及给药时要做到三查三对，特别是对于外观相似的药物（如肾上腺素、麻黄碱、阿托品和地塞米松均为1ml），要分开摆放和管理。,麻醉前准备器材篇,1.根据患者的实际情况及手术方式，准备好麻醉所必须的或可能需要的特殊器械和耗材等，如动脉穿刺针、动脉传感器、中心静脉穿刺包或自体血回收机器等。 2.病情危重者，要提前准备好各种抢救药物和心脏起搏器，把工作做在前面。 3.麻醉前查看氧压表，检查设备，连接电源，气体，各种管道面罩。开机检查设备是否正常，尤其是检查麻醉机是否漏气。打开氧气调节排气阀（避免抠上面罩后发现没有氧气或气囊没有充起）。 4.检查麻醉机时要注意钠石灰颜色，及时更换。星期一早晨第一台麻醉前最好常规更换钠石灰（避免出现星期一综合征）。更换钠石灰时要么在麻醉机自检前，要么更换后使麻醉机重新自检。 5.准备好胶布（常规2条）、牙垫、牙齿保护器（保护牙齿）、口腔通气导管（对于儿童和肥胖患者），检查喉镜片是否正常工作。 6.根据性别、年龄和体格选择气管导管型号，或是否需要钢丝导管，并一定要检查导管气囊的情况，以避免诱导后发生气囊无法充气以及气囊漏气的情况。 7.全麻前一定要准备吸引器，接上吸引皮管并开启备用，特别是急诊饱胃病人，预防呕吐时及时吸引，避免或减少误吸。 8.小儿全麻前，根据患儿体格大小准备颈肩垫 ，小儿加压面罩，麻醉机手控气囊和血压袖带换成小儿专用的，确定好型号的气管导管一个和比其大0.5号及小0.5号各一个。 9.不要认为非全麻用不到麻醉机。一次性螺纹管和加压面罩不准备在手。,麻醉前准备技术篇,1. 坚持麻醉科医生自己选择麻醉方式，尤其是年轻的麻醉科医生 ，很容易被手术医生影响，而选择不适当的麻醉方式。记住，一旦出事了没有人会为你承担责任。 2. 麻醉科的各种规章制度，操作常规，是一定要认真遵守的。这些可以理解为都是前辈们用血的教训换来的！ 3. 术前尽可能自己去看病人，如果是别人代看的,麻醉前一定要仔细查阅病例，并核对患者或其家属是否已经签字。 2. 再小的手术，麻醉医生也不能随意离开手术间。患者进入手术室后，一定亲自核对，再次检查他的检查单，着重了解患者的血型、血红蛋白、血小板、凝血功能等基本资料。 3. 麻醉前，要常规查看临时医嘱和长期医嘱，了解患者在病房的输液情况，结合病情作容量评估。 4. 所有患者进入手术室后一定要再询问进食水情况。切记！特别是小孩就要多问几个家属，也许会有老奶奶不知道死活给孙子喂东西的。 5. 急诊手术要常规询问患者的手术史、过敏史和疾病史等。急诊手术也要先查看病人必要的化验检查结果（很少数危急情况除外）。危重患者送手术室后，也要紧急抽血化验检查，以备能满足输血需要。 6. 神经阻滞和硬膜外效果不好的时候，一定不要试图通过增大辅助药来解决问题。果断的改全身麻醉，虽然麻烦一点，但是很安全。 7. 最后就是多学习，一个好的麻醉医生应该是一个生理学家、药理学家，熟知病生、解剖、内外妇儿的相关知识。,术中管理信念篇,1. 麻醉中要“三勤”：眼勤-勤看病人，勤看监护，勤看术野，掌握病人变化和手术进程，做到心中有数；手勤-多动手查看连接及所给的药，防范差错和意外；心勤-多思考，及时或提前处理病情变化。 2. 麻醉管理注重三分坐（记录等），七分转（看手术进程、各种管道、出入量等）；多说话：同事间交流、抚慰病人、保持气氛等；眼观六路，耳听八方：细微变化了然于胸。 3. 不要轻信外科医师的“某某麻醉医师就这样做”的举例，否则你迟早会上当。 2. 随时有“今天搞不好要死人”的警惕。想的越多，出事概率越小。 3. 遇到险情时，如只有自己一个麻醉医生，请果断下命令，吩咐护士们去喊人、拿药和抢劫设备等，切忌不要自己跑来跑去。此刻，麻醉医生的任务是监护、抢救患者，全力保证呼吸道通畅。 4. 抢救时一定不要忘了，自己一边抢救，必要时要请专科医生会诊协助处理。 5. 麻醉中应每隔23小时换麻醉医师放松10分钟左右，缓解疲劳，特别是下午手术以及接台手术，不提倡麻醉医生连续工作;另有报道同一麻醉医生第一台和第二台手术的麻醉苏醒质量有差异，可见疲劳是麻醉相关意外的重要原因。 6. 精力不好时如夜班，或者危重病人手术时，监护尽量调出报警音。 7. 麻醉中各种报警的设置应调整到合适音量，手术室内避免大声喧哗，室内音乐音量应明显低于报警声音。 8. 手术中，手术间门应紧闭，避免室外人员以及外界噪音对房间内的干扰，尤其是易分散麻醉医生的注意力。,术中管理诱导篇,1. 全麻时诱导前，用具要齐全，如听诊器，口腔通气道，注射器，管芯，胶布，导管型号多备一点，吸引器在位。诱导前将麻醉机上的参数根据病人情况调节好，饱胃病人手控时通气量不要过大，冠心病人不要过度通气，诱导时行ETCO2监测。 2. 全麻插管前，常规听诊双肺呼吸音，有的病人双肺呼吸音不一定一样的，这为插管后作为一个参考。 3. 诱导的时候：诱导前再次检查机器导管是否漏气，氧气是否打开。擦管用品是否均已放在手边。抠面罩抬下颌的时候，尽量将下门牙超过上门牙，降低气道压。 4. 诱导加压面罩给氧时，手控压力尽量20cmH2O，避免压力过高，气体进了胃内，因为贲门括约肌的张力为20cmH2O. 5. 肌松足够时再插管。不要缺氧，插管时，最好看到声门再插。下管时气管导管不要与牙齿摩擦，避免牙齿划破气囊导致失败。如果用管芯，管芯一定不要伸出导管，避免损伤软组织。 6. 气管插管，头不是仰得越后越好，肌松情况下请注意对患者颈项的保护。 7. 插管后，听诊双肺呼吸音是否一致，避免进入一侧支气管；有条件时，可检查呼吸末CO2。 8. 插管成功后导管气囊及时充气，以不漏气的最小压力为好，切忌压力过高，避免气管粘膜因长时间压迫导致缺血或拔管后水肿。 9. 确定导管深度后，先用胶布将导管绕一圈固定好，再与牙垫一起固定，这样可以减少导管打折的机会，特别是对于特殊体位的手术和头面部的手术。 10. 放置牙垫时，注意不要压上下唇，避免长时间压迫导致缺血坏死；胶布固定时不要粘住嘴唇，避免撕胶布时嘴唇粘膜被撕破；注意对胶布过敏的患者，特别是小孩，如有条件，换用抗过敏胶布。 11. 气管导管固定后，及时把氧流量调低（诱导时氧流量往往较大），呼吸机折叠气囊充气应在呼气相。,术中管理诱导篇,1. 如果考虑可能为困难插管，最好各种插管工具准备好，并且叫一个水平较高的麻醉医师帮自己一起全麻诱导，一旦插管受阻可及时换高手。 2. 有过气管切开的病人做全麻，最好多准备两根比常人小半号和小一号的气管导管吧，切开处时常略有狭窄，可及时换细管。 3. 如果插管困难，试插两次失败，继续抠面罩，同时让上级医生到场协助插管。（一是防止野蛮制作，造成声门水肿，另外也是为抢救的紧急气管切开做准备）。 4. 对于一些老年病人，很多有假牙，或者只剩下几颗命悬一线的牙齿，我们插管前一定要做到心中有数，要不然拔管后少了一颗牙我们也不知道。 5. 在高龄病人中，合并心血管疾病者很多，麻醉插管前咽喉部局麻药喷雾，适当扩容，可减少插管引起的血压心率波动。 6. 鼻插管的患者除了在插管时要尽量动作轻柔，注意预防出血外，还要注意有的经鼻插管的气管导管是异型管，就是出鼻腔以后的导管是改变角度方向朝头侧的，这个弯曲的地方正好靠近患者的鼻翼处，如果这个弯曲的完全紧贴鼻翼，长时间的手术后或术后带管的患者很容易由于鼻翼长时间缺血而发生组织坏死，这对于患者的未来来说有可能就是鼻翼缺损甚至鼻孔狭窄，后果很严重，所以一定要记住不要让鼻插管和螺纹管的重力完全让患者的鼻子来承担，可以用适当的支撑支架支撑起螺纹管，这种情况就可以避免了。 7. 经鼻插管时，石蜡油的使用可以明显减少插管时导管对鼻道损伤；气管导管尽量选择小一号导管。,2019/8/22,10,可编辑,术中管理操作篇,1. 硬膜外穿刺前确定间隙，明确进针入路，穿刺顺利进行中没必要再确定间隙、弹针以确定是否固定，废动作越少越好。 2. 硬膜外推药及抽腰麻药时，最好接上过滤器，以减少药物的杂质对神经系统的影响。 3. 不把硬膜外腔当垃圾堆，试探阻力和负压时点到为止！需要的药物种类越少越好，量能达到效果就行。 4. 拔除硬膜外导管的时候，注意观察一下，导管前端的刻度，观察是否有缺失，这样病人回去，更安全。 5. 中心静脉穿刺时，重视体位的重要性。颈内静脉穿刺时在患者病情允许的条件下，将患者调至头低脚高，既能提高一次穿刺的成功率，又能减少空气栓塞等并发症。 6. 深静脉置管时，一定要等导丝从导管后端露出后再继续向前置管，以免出现将导丝遗留在静脉中的情况出现。 7. 做桡动脉穿刺后，一定确保接头固定可靠，由于有时护士把手掖里头，一旦脱落，很危险。 8. 如动脉穿刺和静脉输液通道在同一肢体，如动脉通道上有三通，建议用胶布醒目的标明，以防动脉内注药。输液泵泵注麻醉药品时，连接管与静脉输液器一定要接紧。 9. 术毕拔动脉导管后手持续多压一会再拿胶布裹紧，直接拿胶布裹不可靠，易形成血肿，或者用专门动脉穿刺加压带加压；当然不出血后别忘及时解开，否则可能后果严重。 10.全麻患者，要根据患者体重和气道压调节潮气量、分钟通气量，根据手术及时调整全麻药的泵速。 11.全麻时间过长时，记得隔段时间清理一下螺纹管的积水，以免造成气道阻力增大，通气不畅。,术中管理监护篇,1. 围术期不要仅仅依靠监护仪观察病情，要多观察口唇颜色、甲床、四肢末梢、术野血颜色，多触脉搏强弱、节律。 2. 经常用眼睛巡视输液通道是否通畅和液体的种类、滴速及用量，经常查看尿袋里的尿量。 3. 根据手术的需要，调节监护仪器，调整测血压的频率。同时要根据体位，判断无创血压的可信程度。 4. 不要将监护仪的各个参数的报警设为“断”，最好是发生报警后暂时关闭23分。避免发生紧急情况时不报警，你又没有察觉，陷入被动。 5. 术中需要频繁观察的几个地方：呼吸末CO2，血氧饱和度，心率，血压，气道压。氧流量表，风箱是否漏气还有出血量和尿量。 6. 非全麻病人，术中辅助用药后要密切观察病人SPO2，注意患者呼吸。 7. 全麻插管的病人，术中要注意眼睛的保护（一些病人全麻后眼睛还会处于睁开的状态），防止长时间眼睛暴露对角膜的损伤。 8. 全麻病人要注意看病人的瞳孔大小，不要等到术毕时候，病人苏醒延迟时，自己吓自己。 9. 全麻时经常巡视一下呼吸囊，以及麻醉机上的转换阀。 10.监护仪等导线不注意放置，避免压脖而过，注意患者术后出现导线综合征。 11.全麻期间最好显露患者头部，特别是嘴唇，以利于观察。 12.麻醉期间注意保温，双肩，双上肢用包布等裹好，如有条件，最好使用体温持续监测，及时发现体温变化。 ,术中管理药物篇,1. 麻醉中使用抗生素时，有发生过敏的危险，因此减慢抗生素滴速，严密监测，适当暴露一定区域皮肤有利于及早发现过敏表现。 2. 麻醉过程中用过的药品安剖不要随手丢进大垃圾桶，应放在一个专用小托盘，以备查用，手术结束时再统一处理。 3. 嘱护士用药一定要查对安剖。 4. 手术中要密切注意手术进程，不要发生我们才刚给患者追加肌松药或麻醉药品，外科医生就宣布手术结束。 5. 全麻患者手术开始前，需根据情况追加镇痛药物，加深麻醉，不要等患者血压升高和心率加快再追加。 6. 输血后，前15分钟要密切观察患者生命体征和皮肤变化，以便及时发现过敏等情况。 7. 不要忽视肝素帽内的残留药液和空气，特别是小儿患者尤其要重视。 8. 对高血压病人麻醉的选择最好是考虑区域麻醉，局麻药中不要加肾上腺素。要少量分次给药，防止血压大幅度下降。,术中管理手术篇,1. 不要只做麻醉，不管手术台。最好熟悉整个手术的操作步骤，看手术顺不顺利，出血多不多，什么时候该加深麻醉，什么时候该停药，不然在分离血管的时候病人动一下就惨了。 2. 用电刀手术，要检查护士是否把电刀电极片安放好了，位置是否正确，输出功率是否正确，以免引发触电、烧伤事故。 3. 肢体上止血带时，要检查止血带的位置、压力和止血效果；松止血带时要缓慢放气。 4. 胸科手术胸腔冲洗时，一定要确定是温水，若是冷水，易引起心律失常或心跳停搏。 5. 某些手术如嗜铬细胞瘤，在术中要经常与手术医生沟通，查看手术步骤，来调整用药及给药剂量;手术结束前就要提早接上镇痛泵，也可给以少量镇痛药物作为负荷剂量，减少病人痛苦。 6. 剖宫产时要注意仰卧位低血压综合征，要及时把子宫推向左侧或垫高右侧臀部。 7. 脑科、耳鼻喉科、口腔科等全麻时，由于头面部被单子覆盖，应特别注意气管导管有无脱出或呈直角折弯，最好使用加强钢丝导管，并保证导管固定稳定。,术中管理体位篇,1. 患者转动体位时，尤其是俯卧位，要妥善固定气管导管，以防脱出。 2. 摆体位时要检查有无重要血管神经和骨突的压迫。 3. 检查导尿管是否扭转、压迫，不要等观察尿量时发现无尿或少尿吓坏了自己。 4. 电极片的黏贴要根据手术的体位，选择位置。避免压在患者身下，或骨头处。长时间压迫造成组织缺血。 5. 老年长期卧床病人，诱导时宜减量慢速给药，备好麻黄碱，变动体位时防治体位性低血压。 6. 俯卧位或头面部手术，应妥善固定气管导管，必要时缝扎固定或将个、导管用贴膜固定，因术中以及术后可能因手术操作或包扎将导管带出。 8. 全麻诱导后，患者处于肌松的状态，如果在诱导前没有固定好双上肢在身边的话，上肢有可能就会从身边垂落敲击在车旁，所以在开始麻醉前要督促或协助手术护士检查好患者的体位情况。 9. 对心肺功能差的病人，摆截石位时要缓慢，双下肢应分开抬起；恢复平卧位时应分开放下，同时密切观察血压和心率。 10.关于俯卧位的患者，除了注意脱管和颈部的保护，还需考虑可能对眼球、牙齿和腹部的挤压。要经常看看眼球是否被压；牙齿要用纱布卷来代替，以免造成口唇损伤；有时护士体位垫放的不到位会压迫腹部造成下腔部分受阻，而致长时间不明原因的低血压，应该提起重视。,术后管理,1. 手术结束病人自主呼吸恢复期，一定要注意先辅助通气到病人自主呼吸恢复满意，不然就可能出现CO2蓄积。 2.拔管前不要忘记先把气囊的气体抽掉, 有人建议直接剪断气囊导管。我也曾有过忘记抽气就拔管，导致病人声音嘶哑了几天。 3. 全麻术毕转送病人时，路程再近也要带上简易呼吸囊。 4. 全麻后，拔管时要监测SP02，拔管后要常规观察患者10-20分钟，以便能及时发现喉痉挛或呼吸暂停。 5.全麻苏醒时不要反复吸痰刺激患者，也不要暴力吸痰，容易引起喉痉挛和黏膜的损伤。 6. 高血压病人拔管前注意血压的控制，不要哪天脑血