医疗保险制度模式比较.doc

精选资料医疗保险制度：是社会保障体系的一个重要组成部分，某种组织如何筹集医疗保险基金，支付医疗费用，规定就医办法，为居民提供医疗服务的一整套章程，规则，办法的总和。其核心内容是：医疗保险基金的筹集方式，医疗费用的支付方式，医疗服务的供给体制的中和。其形成和发展：1传统医疗制度，自费看病2医疗互助与自愿医疗保险的兴起3政府参与医疗保险制度的建立。德国是世界上最早产生医疗保险组织的国家医疗保险制度形成和发展的原因：1是社会化大生产与现代化生活方式的客观需要2是政府维护社会稳定的需要3世界劳工组织的支持与推动4社会和经济发展为医疗保险的实施提供了现实可能性。世界各国的医疗保险制度趋向于综合分类，可根据以下几方面分类，医疗服务管理体制，医疗费用筹集方式，医疗费用支付方式，医疗机构所有制形式等。我国是以医疗经费的筹集方式进行分类，从筹集，支付，管理，所有制等四个方面把医疗保险制度划分为国家保障型，社会保险型，商业保险型，个人储蓄保险与社会保险结合型1国家保障型医疗保险3商业保险型医疗保险：将医疗保险作为一种商品按照市场原则自由经营的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构，医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。主要特征：社会人群自由选择，自愿投保，共同分担疾病造成的经济损失，由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，各自履行权利和义务。比社会医疗保险更多选择性，社会公平性差美国的医疗保险系统是世界上最复杂，远没有完善的医疗保险系统，分为三大部分：1私营医疗保险（重要角色50%）分为两类公司：非营利性健康保险公司（蓝盾，蓝十字），是医生和其他民间机构发起和组织的，提供门诊和住院服务保险。商业保险2社会医疗保险：联邦政府和州，地方政府所举办的，帮助弱势人群的强制性的医疗保险计划1）医疗照顾制度，包括医院保险（资金来源于社会保障工资税的一部分）和补充医疗保险（申请人的投保金，政府的一般收入75%）。老年医疗保险法，由美国卫生与公众服务部经费管理局（HCFA）直接管理2）医疗补助制度，对低收入，失业，残疾人群提供服务。最大最具代表性的一个项目是由联邦政府支付55%州政府支付45%共同集资，对低收入居民实行免费医疗，包括门诊，住院，家庭保健等3）工伤补偿保险，实行基本的社会保险计划，雇主必须为雇员向保险公司购买工伤保险。由保险公司支付治疗期间的工资和全部或部分医疗费用4）少数民族免费医疗5）军人医疗计划3管理式医疗组织，一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。如健康维持组织(HMO)，优先服务提供者组织(PPO)，服务点计划（POS）占主导地位的医疗组织形式，节省医疗费用提高医疗质量方面的优势。存在问题：1高度的多样性和复杂性，造成参保和享受保险的困难2保险覆盖面不足，保险程度受限3医疗费用高美国医疗保险的改革：1改革医疗费用支付方法：按疾病分类定额付费制度（DRGS）耶鲁大学，1980年在新泽西州试行，1983年在老年人医疗照顾制度中推行。2改变医疗服务的提供方式管理式提供方式，其根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。管理式医疗计划的共同特点：严格的医药使用审核，对医生医疗行为的监督与分析，由门诊主治医生来管理病人，引导病人接受高质量，有效率的医疗服务提供者的医疗服务，制定服务质量改善计划，建立对医生，医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务成本和治疗负责4个人储蓄保险与社会保险结合型医疗保险：通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员名义建立个人储蓄账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用支出，政府给予适当补贴。新加坡，马来西亚，印度，印度尼西亚。主要特征：1筹集医疗保险基金，是根据法律强制性储蓄医疗保险基金2以家庭为单位纵向筹资，储蓄一定数额基金，逐步积累延续使用，缓解疾病风险优点：以个人责任为基础，强调个人通过纵向积累支付医疗费用，对于合理高效的使用医疗保险资金及卫生资源有较强的作用，有利于增强个人的费用意识，减少浪费。缺点：过分强调效率，忽视了公平新加坡的医疗保险体系：主要由保健储蓄计划：有工作的人，用于本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查治疗项目费用，缴费因投保年龄不同而不同缴费比例也不同，可以继承且免交遗产税。90%主导作用健保双全计划（大病）：带有统筹性质，从会员的保健储蓄账户中提取少量费用，实行社会统筹，调剂使用保健基金计划（穷人）：由政府捐助基金，通过申请，审议后确定救济款额突出特点是共同负担，个人承担医疗费用，企业缴纳医疗保险金，而政府的角色利用每年合理的公关财政预算，向公民提供适当的医疗补贴，这三部分构成医疗保险基金。公民可以购买商业保险，也可直接用于医疗保险。从竞争中产生良好的服务改革与完善：失去了社会统筹这一本质特征，通过增加健保双全计划的月保费等方式减少病人承担的医疗费用比例（增加保额，增加保费，增加自负额，减少共同保险费）医疗保险制度的发展趋势：1医疗费用增长趋势（高速增长，缓慢增长，相对稳定期）2费用控制机制的发展趋势，从侧重需方控制控方控制，从数量性控制-结构性控制（卫生资源结构上，加大了对人力资源投入的控制，从医生专业结构上调整通科医生数量，提高通科医生收入，从医疗服务结构上看，逐步增加初级保健，预防和非住院治疗服务的投入比重，从价格结构上看，逐步调整了不同服务项目的相对价格），从限制性控制-诱导性控制发展，从司控与被控的关系向共同控制的协调关系发展，从三角关系向双边关系发展3偿付机制的发展趋势，支付方式从后付制向预付制发展，支付标准从自由定价向政府控制价格或统一价格发展，支付模式从全部支付向部分自付制发展，支付体制由分散独立向集中统一发展，医疗保险支付体制主要分为几种模式，集中地单一支付人模式，比较集中地准单一支付人模式，分散独立的支付人模式4医疗保险模式向高级形式发展，由低级形式向高级形式发展，在规划导向型医疗保险中引入竞争机制，社会医疗保险模式已成为当今世界医疗保险的主流，社会统筹与个人账户相结合的尝试医疗保险制度的改革措施：1加强医疗服务提供方的控制：1）加强医疗服务机构的管理和监督。政府统一规定或限制药品使用范围和医疗价格，规定医院每年总支出的最高限额，即实行总量控制，医院采取的医疗方案或医生开具的处方单要接受专门的监督委员会的审查，加强医院间的竞争2）改变对医疗服务供方的偿付机制 传统的偿付方式是按医疗服务量进行回顾性的偿付，改为实行预付制3）社会保险机构自己办医院2加强对医疗保险需方的控制：1）增加患者个人自付比例2）提高药品费用的分担份额3）加强预防和健康促进3其他：增加税收和医疗保险费收入根据医疗服务管理体制，医疗费用筹集方式，医疗费用支付方式和医疗机构所有制形式对医疗保险制度进行分类。目前我国实行按医疗保险的筹集方式进行分类。可分为国家保障型，社会保障型，商业保障型，个人储蓄保险与社会保险结合型1国家保障型医疗保险：政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，采取预算拨款方法补偿国立医疗机构的人力，物力消耗，国立医疗机构向本国居民直接提供免费或低收费医疗服务。代表国家有英