课件：子宫肌瘤[2].ppt

,子宫肌瘤 (uterine myoma) 北京海婴妇产医院 冯小飒,女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。 好发年龄：3050岁妇女,发病相关因素,性甾体激素在子宫肌瘤病因学中的作用:雌激素是肌瘤生长的主要促进因素 子宫肌瘤遗传学: 染色体换位、重排、缺失 子宫肌瘤的组织发生:有人推测人类子宫肌瘤的发生可能是来自子宫内未分化的间叶细胞在某些病理条件下增生分化为平滑肌细胞而形成子宫肌瘤的,分类,部位：宫体肌瘤和宫颈肌瘤 与子宫肌壁的关系： 肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤 粘膜下肌瘤（注意和宫颈息肉鉴别）,阔韧带肌瘤：肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间,肌壁间肌瘤,浆膜下肌瘤,粘膜下肌瘤,病理,巨检：实性肿瘤，可单个或多个生长在子宫任何部位，多为圆球形，多个肌瘤互相融合时成为不规则形状，肌瘤组织质地较子宫为硬。肌瘤并无包膜，肌瘤压迫周围的肌壁纤维而形成假包膜，肌瘤与子宫肌壁间有一层疏松的网状间隙，切开肌壁肌瘤多会从肌壁间跃出，肌瘤血液供应多来自假包膜，肌瘤呈灰白色，可见旋涡状或编织状结构，排列致密。,肌壁间肌瘤,镜下： 子宫肌瘤主要由梭形平滑肌细胞 和不等量纤维结缔组织构成，平滑肌细 胞大小均匀，排列呈栅栏状或旋涡状结 构，纵切面细胞呈梭形大小较一致，杆 状核;横切面细胞呈圆形、多边形、圆形 核，位于中央，胞浆丰富。肌瘤中平滑 肌细胞和纤维结缔组织含量多少与子宫 肌瘤的硬度有关。,子宫肌瘤,肌瘤变性,定义：肌瘤失去原有的典型结构。 分类：玻璃样变：又称透明变性，是最常见的肌瘤变性。肌瘤组织水肿变软，肌纤维退变，旋涡状或编织状结构消失，融合成玻璃样透明体。由于玻璃样变多发生于肌瘤的结缔组织，因此这种变性在纤维结缔组织成分较多的肌瘤更明显。镜下可见肌瘤内有宽带状透明结缔组织，并可出现区域性囊性变;也可见到组织的坏死，无结构。,透明变性,肌瘤变性,囊性变：子宫肌瘤玻璃样变继续发展肌细胞液化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别，肌瘤内出现大小不等的囊腔，数个囊腔也可融合为一大腔，内有胶冻样和黏液样物质积聚，囊壁内层无上皮覆盖，切面变性区呈棉絮状大小不等囊腔，囊内液分为无色或血性。镜下可见囊性变区染色呈淡蓝色云雾状，也可见到有小簇肌细胞残留在变性肌细胞周围,也可有肌细胞增生。,肌瘤囊性变,肌瘤变性,红色变性：多见于妊娠期或产后期，发生机制不清，可能是肌瘤内小血管发生退行性变，引起血栓或溶血，血红蛋白渗入肌瘤内，切面为暗红色，如半熟的牛肉，有腥臭味、质软、旋涡状结构消失 。,肌瘤变性,恶性变：主要为肉瘤样变，发生率为0.4%0.8%。肉瘤样变多见于肌壁间肌瘤，4050岁妇女较多，30岁以下较少见。肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则出血者，应首先考虑恶变，肌瘤恶变后组织变软而且脆,切面呈灰黄色，细腻似生鱼肉状，与周围组织界限不清，镜下可见平滑肌细胞增生，排列紊乱，旋涡状结构消失，细胞有异型性。,肉瘤样变,肌瘤变性,钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤，以及绝经后妇女的肌瘤。多见于脂肪变性后，进一步皂化分解成甘油三酯，再与钙盐结合，故肌瘤钙化是以磷酸及磷酸盐的形式在肌瘤内沉积，坚硬如石。X线摄片可清楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区，为层状沉积，呈圆形、有深蓝色微细颗粒。,临床表现,症状 ：子宫肌瘤有无症状及其轻重，主要决定于肌瘤的部位、有无变性，与大小、数目关系不大。有的肌瘤小、生长缓慢、无症状可以终生未被发现。近年由于B型超声检查的广泛应用，不少患者是因常规查体、经B超检查发现有子宫肌瘤，而其本人并无症状。,症状,经量增多及经期延长：大的肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤 宫腔增大，内膜面积增加影响子宫收缩 肿瘤附近的静脉受压，静脉丛扩张。 可继发贫血,症状,下腹包块 子宫超过妊娠3个月大小时触及 白带增多 宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多 粘膜下肌瘤并发感染，大量脓样白带,症状,压迫症状：前壁肌瘤压迫膀胱导致尿频尿急，宫颈肌瘤导致尿储留、排尿困难；后壁肌瘤引起便秘等 下腹坠胀、腰背痛。不孕、流产。急性腹痛。,体征,腹部检查：小肌瘤从腹部摸不到肿块，如子宫增大超过3个月妊娠大小，或宫底部有肌瘤易于耻骨联合上方或下腹部正中触及。若为多发性子宫肌瘤，则其外形不规则，肿物可活动无压痛，若为阔韧带肌瘤则其活动受限制。,体征,妇科检查：注意阴道是否通畅，有无肿物堵塞，阴道穹隆是否饱满;宫颈大小外观，是否易于暴露；子宫体部肌瘤则子宫呈不同程度增大，肌瘤局部向外突起，子宫表面凹凸不平，若肌瘤含纤维组织成分较多者，则触之较硬。,2019/8/21,31,可编辑,诊断,月经过多、经期延长或不规则出血，下腹可出现硬块，少数有疼痛及压迫症状或伴贫血 子宫增大质硬 探测宫腔增长或变形 诊刮时宫腔内触及凸起面 B型超声及/或子宫镜检查可协助诊断,鉴别诊断,宫内妊娠：HCG及B超可协助鉴别 卵巢肿瘤：位于子宫一侧，B超可协助鉴别 子宫腺肌病：多有继发痛经，子宫均有增大，B超协助鉴别 其他,治疗,方法的选择遵照以下原则 症状：肌瘤患者有无症状是决定处理方针的主要根据，由于子宫肌瘤常伴有子宫内膜病变，如单纯性子宫内膜增长过长、腺囊型子宫内膜增生过长、腺瘤型子宫内膜增生过长、甚至子宫内膜不典型增生，常伴有不规则阴道出血，所以处理子宫肌瘤时，必须了解月经情况，对有出血症状者，应作诊断性刮宫，以了解内膜情况有助于治疗。,肌瘤的大小与部位：主张以肌瘤相当于12周妊娠子宫大小为标准，接近或超过这个标准即应进行手术。对于子宫颈或子宫下段肌瘤，应该在肌瘤直径大于3cm时即行手术。还应注意肌瘤的生长速度，及有无盆腔合并病变。,年龄与生育状态： 对年轻希望生育的患者，应保留子宫。无症状的患者，经观察一段时期后，仍不能怀孕时，可作肌瘤摘除术； 有症状者，应及时进行肌瘤摘除。,全身情况：如全身情况不良，由于肌瘤本身造成的(如严重贫血等)，则应积极处理，包括输血等全身支持治疗，或同时给予子宫肌瘤药物治疗后，再进行手术治疗。如主要由其他疾病所致的全身情况不良，则应权衡利弊选择合适的处理方案。,保守治疗,期待疗法：定期随诊观察而不需要特殊处理，主要适于无症状的子宫肌瘤，若为近绝经妇女，期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。若出现症状考虑进一步治疗,药物治疗：子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤临床采用激素药物治疗。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 可缓解症状并抑制肌瘤生长；但停药后肌瘤会逐渐增大,米非司酮：又称RU486，是19-去甲睾酮的衍生物，具抗孕激素抗糖皮质激素的作用。但不宜长期使用，增加子宫内膜增生的风险 中医治疗，桂枝茯苓胶囊等，活血化瘀，治疗效果不确切,其他治疗,子宫动脉栓塞治疗(uterine arterial embolizationUAE) 属于介入治疗中的血管性介入治疗。可能引起卵巢宫内减退，有生育要求的妇女不建议使用,宫腔镜下子宫内膜切除术；适用于月经量多，没有生育要求但希望保留子宫或不能难受子宫切除手术者,手术治疗,手术仍是子宫肌瘤主要的治疗方法，其术式大体可分为两大类：子宫切除术和肌瘤剔除术,术式选择的原则：根据患者的症状，肌瘤的部位、大小，病人年龄，对生育的要求、经济状况，以及医师的手术技能等因素综合考虑，做出决定力图通过最佳术式、最佳效果，使病人得到最满意的康复。,手术治疗适应证,肌瘤引起月经过多或不规则出血，导致贫血，或虽出血症状较轻，但保守治疗无效者 肿瘤充满盆腔压迫邻近器官如膀胱直肠引起排尿排便困难尿路感染 肌瘤生长迅速变软疼痛疑有退变或恶变时,手术治疗适应证,子宫与肌瘤体积超过3个月妊娠子宫大小 确诊的黏膜下肌瘤 年轻妇女如发现子宫肌瘤需要生育者 绝经后肌瘤不但不缩小反而增大