课件：胃溃疡.ppt

Gastroduodenal diseases,Yu Yu( Fanny),2019,-,1,Anatomy,2019,-,2,2019,-,3,2019,-,4,2019,-,5,2019,-,6,2019,-,7,2019,-,8,2019,-,9,Introduction,-,定义：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损Mucosa defect，称为胃十二指肠溃疡gastroduodenal ulcer。 因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶gastric juice and protease的消化作用有关，也称为消化性溃疡。纤维内镜fiberendoscope技术的不断完善、新型制酸剂antacid和抗幽门螺杆菌anyi-helicobacter pylori drug药物的应用使得溃疡病诊断和治疗发生了很大改变。外科治疗主要用于急性穿孔perforation 、出血、幽门梗阻pyloric obstruction或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。,2019,-,11,概 念,发生于胃( stomach)和十二指肠球部(duodenal bulb)的慢性溃疡，其形成与胃酸(hydrochloric acid in gastric juice)、胃蛋白酶(pepsin)的消化作用有密切关系,2019,-,12, 好发部位 胃及十二指肠( duodenum) 病理特点 粘膜(mucosa)的慢性溃疡 临床表现 慢性反复发作的上腹部疼痛,2019,-,13,发 病 情 况,全世界常见病，总发病率占人口的10-12%，近年来呈上升趋势 年龄： 20-50岁为高发年龄 60岁较少见 性别： 男女 男：女 = 3.9- 8.5:1 部位： 十二指肠胃 1.15-4.29:1,2019,-,14,我国部分地区PU内镜检出率 （新消化病杂志 1998） 地区 内镜检查例数 PU数 % 武汉 17655 5101 28.9 中山 20586 4426 21.5 重庆 25889 4483 17.3 上海 86347 14233 16.4 北京 358644 57532 16.0,2019,-,15,病 因,多种因素共同作用的结果，包括攻击因子-防御因子失衡(Attack - defense factor imbalance)、Hp(Helicobacter Pylori)感染、遗传因素、饮食因素、胃肠动力障碍(dyskinesis) 等。,2019,-,16,Hp 的 电 镜 形 态,2019,-,17,扫 描 电 镜 显 示 胃 粘 膜 表 面 的 Hp,2019,-,18,病 理 特 征,2019,-,19,溃疡部位, 胃溃疡gastric ulcer 多发于胃小弯lesser curvature及幽门pylorus部 后壁多于前壁 大弯及胃底部罕见 十二指肠溃疡duodenal ulcer 球部bulb最多、球后少见 前壁小弯后壁大弯,2019,-,20,溃疡数目, 多数为单个，少数为2-3个 3个多发溃疡 球部前、后壁均发生溃疡 对口溃疡,2019,-,21,溃疡大小、形状, 胃溃疡：多为 0.5-2.5 cm 球部溃疡：多为 0.2-1.5 cm 巨大溃疡： 2.5cm 形状：圆形、椭圆形较多 浅状（线状）少见，多见于球部溃疡 不规则形,2019,-,22,溃疡深度, 浅限于粘膜层 深穿透胃、十二指肠全层 与邻近脏器粘连， 为穿透性溃疡,2019,-,23,癌变 突变 穿透全层 侵及血管 穿孔 溃 疡 出血呕血、黑便 反复发作 （活动期） 愈合期疤痕（愈合） 反复结疤 幽门梗阻 球部畸形,溃 疡 转 归,2019,-,24,临 床 表 现,2019,-,25,上腹部疼痛, 特点：chronic、rhythmicity、periodicity 部位：胃溃疡、球部溃疡、球后溃疡 性质：burning pain、distending pain、dull pain、hunger pain 大多可忍受,2019,-,26,其他症状, 出血 Acid regurgitation,salivate 恶心、呕吐 嗳气belching、腹胀abdominal distension、腹泻 全身症状：消瘦emaciation、失眠等,2019,-,27,体 征, 缓解期：无明显体征 发作期：上腹部压痛tenderness 与溃疡部位相符,2019,-,28,实 验 室 检 查,2019,-,29,大便隐血试验 fecal occult blood testing,溃疡活动时，隐血试验阳性（应素食三天），治疗后可转阴，如胃溃疡患者持续阳性，应怀疑有肿瘤可能,2019,-,30,Hp 检测, 内镜下取胃粘膜作： 细菌培养、涂片染色Smear staining 尿毒酶活性测定 血清Hp抗体检测 14C呼吸试验,2019,-,31,X线检查 气、钡双重造影Gas, barium double imaging, 阳性率 ：8090% 直接征象 龛影niche 间接征象 胃溃疡：痉挛性切迹Spastic incisure、幽门痉挛pylorospasm激惹现象irritation phenomenon 、局部压痛Local tenderness 球部溃疡：畸形malformation、花瓣样Petals,2019,-,32,内镜检查, 观察其形态、大小、形状、部位 判断其病期（活动、愈合、疤痕） 活检，鉴别良、恶性 随访,2019,-,33,2019,-,34,2019,-,35,2019,-,36,诊 断 与 鉴 别 诊 断,2019,-,37,诊 断 依 据, 典型病史：慢性、节律性、周期性上腹 部隐痛，局部压痛等 确诊：X线钡餐及内镜检查,2019,-,38,鉴别诊断（1） 胃癌, 年 龄 病 程 腹 痛 食欲减退 体重减轻 大 便 OB 胃液分析 线 内 镜 活 检 内科治疗,2019,-,39,鉴别诊断（2) gastrinoma, 症状顽固，多发溃疡，不易愈合，反 复出血，血清胃泌素GAS(gastrin)明显升高 B超、ERCP、EUS、CT、选择性腹腔 动脉造影有助于瘤体定位,2019,-,40,鉴别诊断（3） 慢性胆囊炎cholecystitis、胆石症cholelithiasis, 中年多见 上腹部气胀感，与进食无关 胆石症往往有上腹部绞痛史 多油食物容易诱发 可有黄疸及发热 B超、CT、ERCP有助于确诊,2019,-,41,治 疗,2019,-,42,治 疗 原 则, 近期目标解除症状，促进溃疡愈合 远期目标Hp根除，预防复发，预 防 并发症,2019,-,43,一 般 治 疗, 休息：活动期、有并发症 生活习惯：禁烟、戒酒、少喝咖啡 饮食：进餐定时，餐间、夜间不应 进食,2019,-,44,药 物 治 疗, 抗酸剂 Hp根除治疗 胃酸分泌抑制剂 中医药治疗 胃粘膜保护剂 其他,2019,-,45,抗 酸 剂 目的, 结合、中和H+，从而减少H+逆流，减少 HCl进入十二指肠 提高胃液pH，降低胃蛋白酶活性,2019,-,46,抗 酸 剂 常用药物, 氢氧化铝，氢氧化铝凝胶 餐后及睡前1520 ml， 副作用：便秘 氢氧化镁，三硅酸镁 0.3 3/日，副作用：腹泻 碳酸钙 0.51.0 3/日 胃达喜（铝碳酸镁）,2019,-,47,抗 酸 剂 合理用药, 复合制剂，联合应用（铝、镁） 餐后服优于空腹服 心、肾疾患慎用 压碎后服用,2019,-,48,胃酸分泌抑制剂, H2 受体阻滞剂 乙酰胆碱拮抗剂 胃泌素拮抗剂 H+-K+ATPase 阻滞剂,2019,-,49,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,PPI,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,2019,-,50,H2 受体阻滞剂 第一代药物, 70年代，研制成功 代表药物：甲氰咪呱Cimetidine 、泰胃美 用法：400 mg 3/d,400 mg qN,800 mg qN 48 w为一疗程 疗效：DU愈合率 7080% GU愈合率 6673% 副作用：肝肾损害（轻度）,2019,-,51,H2 受体阻滞剂 第二代药物, 80年代初，英Glaxo研制 代表药物： 呋喃硝胺Ranitidine，善胃得 用法： 口服 150 mg 2/d 疗效： 功效为Cimetidine的512倍 DU 8w 8595% GU 8w 94% 特点：副作用很少，服用方便,2019,-,52,H2 受体阻滞剂 第三代药物, 80年代中研制 代表药物：Famotidine, Nizatidine 用法：20 mg, 早晚各一或40 mg qN 疗效：作用强，为Cimetidine 50100倍 Ranitidine 7倍 6w,GU、DU愈合率达8090%,2019,-,53,乙酰胆碱拮抗剂 作用于M1受体, 药物： 盐酸哌仑西平 (Pirenzepine) 用法： 5075 mg 2/d 100150 mg/d, 8w, DU、GU愈合 率达90% 副作用：口干、视力模糊等 有20%病人中途停药 疗效： 不及 H2受体阻滞剂,2019,-,54,胃泌素拮抗剂, 代表药物：丙谷胺 (proglamide) 用法：0.4 3/d, 46w,愈合率6070% 疗效：疗效不及 H2受体阻滞剂,2019,-,55,H+-K+ATPase阻滞剂, 机制：作用于 H+ - k+ATPase，目前最强的抑酸剂 疗效：一次口服后可维持1823 h 20 mg/d, 一周后HCl被抑制90% 20 mg 1/d, DU、GU：2w 95%，4w 100% 腹痛缓解率：13日内95% 注意：长期服用后，胃粘膜增生，发生 类癌可能（大鼠），Gastrin,2019,-,56,胃粘膜保护剂, 前列腺素E 生胃酮 硫糖铝 胶体铋剂,2019,-,57,前列腺素E 人工合成、衍生物, 代表药物：米素前列醇(cytotec)、 恩前列素 (enprostil)罗沙前列醇 (rosaprostol) 作用：胃粘膜的细胞保护作用（粘膜层增厚， GMBF）、抑制胃酸 用法：200g 4/d,4w,8w 愈合率6080% 副作用：腹泻、腹痛、孕妇禁用,2019,-,58,硫 糖 铝, 作用:与蛋白质结合成胶样物质，覆盖于 溃疡面,吸附胃蛋白酶和胆汁酸使 其失活,细胞保护作用,GMBF,抑HP 疗效:4w, DU：6790%；GU：6371% 服法:1 g 4/d 副作用:偶有便秘 舒克菲混悬液：20ml 3/d,2019,-,59,生 胃 酮, 作用：胃粘液分泌，增强胃粘膜屏障 用法：100 mg 3/d，后2w减半 副作用：高BP，水钠潴留等,2019,-,60,胶 体 铋 剂, 代表药物：德诺片、得乐、迪乐 三甲-二枸椽酸铋制剂 作用：在溃疡表面与蛋白质形成一层凝固物 防离屏障，阻滞酸、胃蛋白酸的侵蚀， 杀Hp作用 用法：5 ml15 ml water 4/d4 6w, 不超过8w 副作用：黑便OB(-)、舌苔发黑、铋中毒,2019,-,61,Hp 根 除 治 疗 适应症, Hp阳性，无症状者? Hp阳性NUD? Hp相关性胃恶性病变 Hp阳性慢性胃炎 Hp阳性DU （不论初次，还是复发， 还是制酸维持治期） Hp阳性GU,2019,-,62,Hp 根 除 治 疗 方 案, 制酸剂抗生素 1997年最理想的Hp根除方案应为： 疗程7 d 副反应 5% 根除率90% 耐药性最低 价格合理（适合中国国情） 常用：二联方案、三联方案 四联方案,2019,-,63,1997年国际推荐的方案,2019,-,64,无或低甲硝唑耐药（10%）, 铋剂三联疗法（CBS+TET+MET） 质子泵三联疗法（PPI+CLA+MET）或 （PPI+CLA+AMO）或（PPI+AMOMET） 四联疗法（PPI+CBS+TET+MET） RBC+CLA,2019,-,65,高甲硝唑耐药（10%20%）, 除PPI+CBS+TET+MET方案外， 不用含MET的方案 PPI+CLA+AMO RBC+CLA,2019,-,66,高克拉霉素耐药（5%10%）, 不用含CLA的方案 CBS+TET+MET PPI+AMO+MET PPI+CBS+TET+MET,2019,-,67,高甲硝唑和克拉霉素耐药,PPI+CBS+TET+MET,2019,-,68,国内现行Hp根除方案,2019,-,69,PPI三联疗法Hp根除率,疗 法 Hp根除率% 陈寿坡等 奥美拉唑 20 mg bid7d 89.6 克拉霉素 500 mg bid7d AMO 100 mg bid7d 胡品津等 兰索拉唑 30 mg bid7d 93.7 克拉霉素 500 mg bid7d 甲硝唑 400 mg bid7d,2019,-,70,铋剂三联疗法Hp根除率,疗 法 副反应发生率% Hp根除率% 胡品津等 CBS 120mg qid14d 19.8 86.0 四环素 250mg qid14d 甲硝唑 200mg qid14d 全国多 CBS 120mg qid14d 7.8 86.8 中心 AMO 250mg qid14d 协作组 甲硝唑 200mg qid14d,2019,-,71,PPI加AMO二联疗法Hp根除率,PPI Amo Hp根除率 崔毅 (Ome) 20mg bid10d 0.5qid10d 30/37(81.1) 周若美 (Ome) 20mg bid14d 0.5qid14d 38/42(90.5) 李瑜元 (Ome) 20mg bid14d 0.5qid14d 8/11(72.7) 崔毅 (Ome) 30mg bid10d 0.5qid10d 32/40(80.0) 李瑜元 (Ome) 30mg bid14d 0.5qid10d 8/16(50.0),2019,-,72,CBS加呋喃唑酮二联疗Hp根除率,CBS Fu Hp根除（%） 肖树东 120mg qid14d 0.1tid14d 66/90(73.3) 郭映民 120mg qid14d 0.1tid14d 13/19(68.4) 丁士刚 240mg qid28d 0.1tid14d 30/37(81.1) 李益农 110mg qid28d 0.2tid7d 24/24(100) 0.1tid7d 李益农 110mg qid28d 0.1tid14d 21/23(91.3) 李益农 110mg qid28d 0.05tid14d 13/21(61.9),2019,-,73,含呋喃唑酮和克拉霉素的短程三联疗法Hp根除率,疗法 Hp根除率% CBS 240 mg bid7d 92.6 克拉霉素 250 mg bid7d 呋喃唑酮 100 mg bid7d 兰索拉唑 30 mg qid7d 90.0 克拉霉素 250 mg bid7d 呋喃唑酮 100 mg bid7d,2019,-,74,其他药物, Ca+通道阻滞剂：硝苯啶 (Nifedipine) 40mg/d 镇静剂：安定、阿米替林等 其他：麦滋灵-S(Mezilin-S)、胃仙U、 胃乃安、施维舒等 中医药治疗,2019,-,75,手术治疗, 并发穿孔 疑有癌变 永久性梗阻 顽固性溃疡 难控制大出血或 反复多次出血,2019,-,76,治 疗 小 结,2019,-,77,传统治疗方案 胃溃疡,H2RA或PPI 胃粘膜保护剂 6w 胃镜复查(愈合) 维持治疗（312m）,2019,-,78,传统治疗方案 十二指肠溃疡,H2RA或PPI 4w 胃镜（愈合） 维持治疗（312m）,2019,-,79,现行正规方案, Hp阳性PU：正规Hp根除治疗 Hp阴性PU：正规Hp根除治疗 传统PU治疗,2019,-,80,复 习 要 点,消化性溃疡主要病因、发病机制