课件：周围血管和淋巴管疾病.ppt

2019,-,1,周围血管和淋巴管疾病,2019,-,2,概 述 General,周围血管疾病及大血管创伤均属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。 Surgery, Vascular, Peripheral,2019,-,3,教学大纲重点内容,下肢静脉曲张： 诊断、手术适应征、禁忌征及并发症 深静脉血栓形成 血栓闭塞性脉管炎： 临床表现、治疗 动脉瘤,2019,-,4,分 类 Classification,按发病部位分为： 周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。 周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。 周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性）,2019,-,5,按病因分为： 炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。,分 类 Classification,2019,-,6,第一节 血栓闭塞性脉管炎,血栓闭塞性脉管炎是一种累及四肢中、小动静脉的慢性、非化脓性炎症性疾病。 以下肢血管为主。北方多见。好发于吸烟男性青壮年。 1908年，Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎，又称为Buerger病。 非化脓性炎症。,2019,-,7,病因,吸烟 寒冷 潮湿 外伤 感染 性激素 遗传 免疫,2019,-,8,病理,起始于动脉，累及静脉，由远向近发展、病变呈节段性。 早期:为血管壁全层非化脓性炎症:血管内皮、成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润、管腔狭窄和血栓形成。 后期:炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经呈硬条索。 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变甚至坏死。,2019,-,9,临床表现,一期(局部缺血期):患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。病理以血管痉挛为主。 有游走性静脉炎。 二期(营养障碍期):患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。病理以血管闭塞为主。患肢皮温降低，皮色苍白，出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形，小腿肌肉萎缩等营养性障碍。 三期(组织坏死期):患肢趾(指)端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现脓毒症而危及生命。,2019,-,10,2019,-,11,辅助检查,跛行距离和跛行时间、皮温:患肢皮温较健侧低2。 肢体抬高试验(Buerger氏试验)患者平卧，患肢抬高45，3分钟后，观察足部感觉、肤色变化；然后让病人坐起，下肢下垂于床边，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，为阳性。 解张试验:椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢温度。如升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞。 血流图:电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。 多普勒超声(Duplex) :动脉形态、管径和血流速度。 动脉造影:显示病变部位、程度和范围，以及侧支循环(闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征)。但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑。,2019,-,12,动脉造影:可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。,2019,-,13,电阻抗血流测定检查,2019,-,14,鉴别诊断,动脉粥样硬化闭塞症: 45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 多发性大动脉炎: 青年女性，ESR，免疫球蛋白升高 主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 糖尿病足: 糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高,2019,-,15,治疗,原则: 促进侧支循环，重建血流， 改进肢体血供，减轻或消除疼痛， 促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。 重点是改善患肢的血液循环。,2019,-,16,非手术疗法,A.一般疗法 严禁吸烟，休息。 防止受冷、受潮和外伤。 保暖，但不宜热敷。 患肢作Buerger氏运动。 止痛剂及镇痛剂。 慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞:镇痛泵,2019,-,17,Buerger运动,平卧位，患肢抬高45，23分钟。 坐位，双足下垂，足跟踏地。 作足背屈、蹠屈和左右摆动；足趾上翘并伸开，再往下收拢，每组动作3分钟。 再平卧保暖休息5分钟。 抬高足趾、足跟10次完成动作。 已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。,2019,-,18,B.药物疗法,中医中药四妙勇安汤。 血管扩张药:妥拉苏林、酚妥拉明、罂粟碱 、硫酸镁。 低右能改善微循环，促进侧支循环。 去纤维蛋白治疗 “抗栓酶”和“清栓酶” 。 前列腺素E1扩张血管、抗血小板。 基因治疗:VEGF 抗生素并发感染选用广谱抗生素。,2019,-,19,C.物理疗法,超声波 肢体负压与正负压交替疗法 正压下促进血液回流，负压下促进血液进入肢体组织，从而可使肢体血流增加，血循环改善。 一般为6.713.3KPa(-50+100mmHg)相互交替，各保持1015秒，治疗3060分钟，每日12次，1020次为1疗程。 高压氧,2019,-,20,手术疗法,腰交感神经节切除术 适用于一、二期患者。 手术切除24腰交感神经节和神经链。 术前应行解张试验。 动脉血栓内膜剥除术 大网膜移植术 动脉旁路移植术 分期动静脉转流术 截肢术,2019,-,21,动脉旁路移植,2019,-,22,游离网膜移植术,A.大网膜裁剪； B. 动脉端端吻合，静脉端端吻合，大网膜裁剪延长，经皮下隧道拉至内踝上方,2019,-,23,坏疽处理,干 性坏疽: 保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎 湿性坏疽: 去除坏死组织，抗生素，湿敷 清创截(趾、指)肢术,2019,-,24,第二节 动脉硬化性闭塞症Arteriosclerosis obliterans, ASO,特点: 发生于大中动脉，腹主动脉远侧， 髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉， 动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现， 多见于男性，年龄45岁 易患因素: 高脂血症，高血压，高密度脂蛋白降低 吸烟，糖尿病，肥胖，,2019,-,25,诊断,临床表现: 与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，阳痿 辅助检查: 血脂、ECG、心功能、眼底检查 彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记 X线:钙化 动脉造影 MRA、DSA,2019,-,26,与血栓闭塞性脉管炎的鉴别,2019,-,27,治 疗,非手术治疗: 降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林 手术治疗: 经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 动脉内膜剥脱术 旁路转流术:腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉(股动脉交叉转流术)，股-腘(胫)动脉,2019,-,28,第三节 动脉栓塞Arterial embolism,动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。 病因:血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管 来源: 心源性:风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜血管源性:动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落医源性:折断导管 病理:早期痉挛，EC变性，血栓形成，612h 组织坏死,2019,-,29,诊断,临床表现: 5“P”:疼痛(pain)，感觉异常 (paresthesia)， 麻痹(paralysis)，无脉 (pulselessness)和苍白(pallor) 全身影响:左心衰竭，休克，高钾血症，肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭 检查和诊断: 病因+症状诊断+检查定位诊断 皮温:变温带、超声多普勒(彩超) 、动脉造影 ECG，心脏X线，生化和酶学检查,2019,-,30,治疗,原则上定位诊断明确, 积极手术治疗 非手术治疗: 适应征:小动脉栓塞、全身情况严重、肢体已出现明显坏死 方法:抗凝，纤溶，扩血管药物 手术疗法 切开动脉直接取栓、Fogarty球囊导管取栓 术后:观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术,2019,-,31,第四节 动脉瘤,概念:动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出。 多见于胸、腹及下肢动脉。 动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称真性动脉瘤。 动脉壁损伤破裂形成搏动性血肿并由纤维组织包裹形成瘤壁者称假性动脉瘤。如外伤性动脉瘤。 血流动力学作用下，血管内膜或中膜撕裂，动脉壁扩张呈双腔状称夹层动脉瘤。 Aneurysms,2019,-,32,病 因,损伤:最多见。青年人多见。 动脉中层退行性变:常见于老年人动脉粥样硬化。 感染:见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。 先天性动脉中层缺陷:如Marfans综合征。 医源性:如血管反复穿刺、血管吻合术后。 梅毒:主要侵及升主动脉和主动脉弓。,2019,-,33,临床表现,搏动性肿块和杂音:具有特异性，呈膨胀性搏动，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。 压迫症状:神经、消化道、输尿管、胆道及邻近静脉受压产生相应症状。 远端肢体缺血:瘤体内附壁血栓或粥样斑块脱落堵塞远端血管。 瘤体破裂:最严重的并发症，可迅速休克致死。,2019,-,34,诊 断,搏动性肿块影象学检查。 不可穿刺，更不能切开。,2019,-,35,治疗:手术唯一有效,手术适应征： 已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。 合并感染并伴有剧痛者。 远端有严重血运障碍者。 压迫或影响其他脏器功能者。,2019,-,36,手术方式,瘤体切除，近、远端动脉结扎。 囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。 瘤体切除，动脉对端吻合或血管(人造或自体)移植。 瘤腔内修补。 动脉瘤包裹术。 介入腔内隔离术(瘤腔内旁路术)。 景在平为代表,2019,-,37,第六节 单纯性下肢静脉曲张,下肢静脉曲张(Lower extremity varicose veins)系指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。,2019,-,38,浅静脉系统 深静脉系统 交通支静脉 静脉瓣膜,下肢静脉解剖生理特点,2019,-,39,下肢静脉,大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有5个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。 小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。 深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支。 下肢静脉内，都有瓣膜存在且呈单向开放。,2019,-,40,下肢静脉回流因素,心脏搏动唧筒作用 呼吸时胸腔内负压 下肢肌肉收缩作用 瓣膜单向开放作用,2019,-,41,病因,先天性静脉壁薄弱 静脉瓣膜功能不全 瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张,2019,-,42,病理 Pathology,病理: “多米诺骨牌”效应 隐股静脉瓣破坏影响远侧交通支瓣膜和小隐V 瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张 静脉壁发生营养障碍和退行性变。纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。 特点:后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显,2019,-,43,临 床 表 现 Clinical Manifestations,患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重 受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行区域为重 病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成,2019,-,44,2019/8/18,-,45,下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲,2019/8/18,-,46,踝部肿胀、足靴区营养性变化 包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、 色素沉着、湿疹、溃疡,2019,-,47,2019,-,48,2019,-,49,血栓性静脉炎 湿疹及溃疡 出血,并发症及其治疗 Complications,2019,-,50,诊断 大隐静脉瓣膜功能试验,2019/8/18,-,51,深静脉通畅试验（Perthes试验）,2019/8/18,-,52,交通静脉瓣膜功能试验 （Pratt试验）,2019,-,53,交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验),病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。 先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下缠第二根弹力绷带。 嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能不全的交通静脉。,2019,-,54,下肢静脉造影,顺行造影:单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常； 逆行造影:可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。 超声多普勒血流仪、显像仪扫描 无创性容积描记,2019,-,55,治 疗 Treatment,非手术治疗 注射疗法 手术疗法,2019,-,56,弹力绷带(袜)压迫疗法,适用:范围小而病变局限者、妊娠期。 弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。,2019,-,57,治疗,穿弹力袜或弹力绷带: 抬高患肢避免久站 适应于:症状轻，妊娠期间，不能耐受手术 硬化剂注射压迫疗法: 适应于手术残留曲张静脉或术后复发 大隐静脉高位结扎并抽剥术 新进展:激光，透镜下旋切,2019,-,58,注射疗法,将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。 适用:病变小而局限及术后残留的曲张静脉。 硬化剂:5%鱼肝油酸钠、酚甘油及50%GS。 方法:细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂1ml后，持续手指压迫1分钟，然后换用纱布垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷带压迫不少于3-6周。 1次注射不超过4处。,2019/8/18,-,59,治疗 1非手术疗法 2. 硬化剂注射和压迫疗法,2019,-,60,适应征：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者 禁忌症：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征 手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤,手 术 治 疗 Surgical Approaches,2019,-,61,手术疗法,深静脉通畅者，均手术。 方法: 高位结扎大(小)隐静脉 结扎切断交通支 大(小)隐静脉剥脱术 最为常用。 “戒指”疗法:术中将1个由特殊材料制成的人造血管或一段大隐静脉包裹于深静脉瓣膜功能不全部分，迫使瓣膜关闭，防止血液倒流，从而消除静脉曲张。又叫静脉瓣膜环包术。,2019/8/18,-,62,3手术疗法,2019/8/18,-,63,2019/8/18,-,64,显露大隐静脉,2019/8/18,-,65,切断大隐静脉各属支,2019/8/18,-,66,大隐静脉高位结扎,2019/8/18,-,67,大隐静脉剥脱,2019,-,68,内镜筋膜下交通静脉结扎术（SEPS）,2019,-,69,2019,-,70,2019,-,71,2019,-,72,2019,-,73,2019,-,74,2019,-,75,2019,-,76,并发症及其处理 Complications,血栓性静脉炎: 抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。 湿疹: 多位于足靴区。保持清洁和干燥。 1:5000高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。 外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。,2019,-,77,并发症及其处理,慢性溃疡: 最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植皮。 急性出血:抬高，加压止血，缝扎止血。 溃疡恶变:病理切片，切除，截肢,2019,-,78,第七节 下肢深静脉血栓形成,中央型:髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。 股白肿:全下肢肿胀苍白、剧痛压痛、TP 股青肿:最严重，下肢动脉受压或痉挛。疼痛剧烈、下肢肿胀发亮青紫、起水泡、皮温降低，足背胫后动脉搏动消失，以至坏疽。 周围型:股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛、压痛、肿胀，Homans，Neuhof征阳性。 Homans征阳性:膝关节伸直位，踝关节过度背屈，而出现腓肠肌小腿部剧痛。 混合型:全下肢,2019,-,79,诊断检查,突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 静脉最大流出率测定:彩超，压