课件：第三节骨髓检查.ppt

第二章 临床血液学检测 第三节 骨髓细胞学检验,临检教研室 郭素红,第三节 骨髓细胞学检验,一、骨髓细胞学检测的临床应用 二、骨髓细胞学检测的方法和内容 三、血细胞发育过程中形态演变的一般规律 四、血细胞的正常形态特征 五、血细胞的细胞化学染色 六、细胞免疫分型 七、细胞遗传分型,（一）骨髓细胞学检查的临床应用,1.确诊造血系统疾病，评价疗效，判断预后.,2.协助诊断某些疾病.,3.提高某些非造血系统疾病诊断率,白血病、AA、MA、MM、恶组、骨髓转移瘤等。,IDA、HA、MDS、ITP、脾亢等.,疟疾、黑热病、GaucherS病、Niemann-PickS病、转移癌肿等,一、概述,一、概述,（二）骨髓检查的适应症和禁忌症,（1）不明原因的肝、脾、淋巴结肿大,（2）不明原因的发热、骨痛、恶病质,（3）末梢血细胞过多、过少或幼稚细胞、形态异常,1.骨髓检查的适应症,一、概述,2.骨髓检查的禁忌症,（1）血友病、严重凝血功能障碍者,（2）晚期孕妇-慎作骨髓穿刺,（3）小儿及不合作者不易作胸骨穿刺,一、概述,1.标本采集的穿刺部位：,（三）骨髓标本的采集,1、穿刺部位( puncture location ),髂后上棘:骨质薄易穿刺,髓液丰富,很少被血液稀释, 5-10mL, 培养. 首选,髂前上棘： 顶端后12cm处.,胸骨:2、3肋骨间胸骨中线,穿刺针固定在1cm以下,有一定危险性,脊突:腰椎或胸椎下段脊突,或3、4腰椎脊突体,胫骨粗隆： 3岁以下小孩.,定位穿刺,一、概述,2.标本采集的注意事项 ：,（1）抽取骨髓液的量0.2 mL,（2）多项检查先抽形态学检查标本,（3）厚薄适宜涂片张,血片46张,（4）作好标记：类型、姓名、编号、时间,（5）多部位、压痛点或X线检查穿刺,（6）干抽时，作骨髓活检,（三）骨髓标本的采集,（2）多项检查先抽形态学检查标本,（5）多部位、压痛点或X线检查穿刺,（1）抽取骨髓液的量0.2 mL,（2）多项检查先抽形态学检查标本,（5）多部位、压痛点或X线检查穿刺,一、概述,3.判断骨髓取材质量标准 ：,(1)病人有特殊酸痛感,(2)骨髓小粒和脂肪滴,(3)有骨髓特有细胞,(4)杆状核/分叶核比例大于外周血,（三）骨髓标本的采集,(1)病人有特殊酸痛感,(2)骨髓小粒和脂肪滴,(3)有骨髓特有细胞,(1)病人有特殊酸痛感,(2)骨髓小粒和脂肪滴,(4)杆状核/分叶核比例大于外周血,(3)有骨髓特有细胞,(1)病人有特殊酸痛感,(2)骨髓小粒和脂肪滴,A中间涂片长短、厚薄适宜，片膜居中，符合要求。 B下面一张取材好，有较多骨髓小粒。,二、骨髓细胞学检测的方法和内容,(一) 肉眼观察,1.了解涂片取材、染色是否满意,2.判断骨髓增生程度,3.观察和计数巨核细胞,4.观察体积较大或成堆的病理细胞,(二) 骨髓涂片的低倍镜观察,增生程度 有核细胞 / 有核细胞/ 常见原因 成熟红 高倍镜 极度活跃 1:1 100 白血病、红白血病 明显活跃 1:10 50100 白血病、增生性贫血 活跃 1:20 2050 正常骨髓象、某些贫血 减低 1:50 510 造血功能低（CAA） 极度减低 1:200 5 造血功能衰竭（AAA）,判断骨髓增生程度,极度活跃,明显活跃,增生活跃,增生减低,极度减低,Gaucher细胞,Niemann-Pick细胞,（三）骨髓涂片的油镜观察：,1.有核细胞分类计数,2.观察各系统细胞形态,3.观察有无寄生虫和异常病理细胞,（四）血涂片观察,1.白细胞分类计数,2.血细胞形态观察,二、骨髓细胞学检测的方法和内容,(四)总结分析：,1.骨髓象特征,2.血象特征,3.特殊检查,4.诊断意见及建议,二、骨髓细胞学检测的方法和内容,特殊检查： 细胞化学染色,(五)正常成人骨髓象基本特征,1.增生活跃，G:E 24:1,2.各系统、各阶段比值正常, 相互间的比例正常,3.各系统、各阶段细胞形态正常.,4.无其他异常细胞和寄生虫.,5.有重叠造血细胞组成的造血岛,二、骨髓细胞学检测的方法和内容,1.增生活跃，G:E 24:1,4.无其他异常细胞和寄生虫.,(1)粒系:占50%60%.,(2)红系:占20%.,(3)淋巴系:占20%.,(4)单核系:4%. 浆细胞系2%.,(5)巨核系:735个/(1.53cm),产板巨为主,(6)其他细胞：少量成骨、破骨、吞噬、 组织嗜碱细胞,相互间的比例正常,二、骨髓细胞学检测的方法和内容,二、血细胞发育过程中 形态演变的一般规律,全能造血干细胞,骨髓干细胞,淋巴干细胞,红系祖细 胞,粒单系祖细胞,嗜酸粒祖细胞,嗜碱粒祖细胞,巨核系祖细胞,T 祖细胞,B 祖细胞,发育过程,二、血细胞发育过程中形态演变的一般规律,1.细胞体积: 2.细胞质： 量： 染色： 颗粒：,大小;早幼粒略原粒;巨核除外.,少多；,深蓝浅蓝粉红色；,无有(非特异和特异),粒系有三种颗粒(中性,嗜酸,嗜碱).,红细胞系无颗粒.,3.细胞核: 圆形凹陷分叶; 大小（巨核除外）; 核染色质:细致粗糙,疏松紧块, 淡紫红深紫红 核仁:明显模糊消失 4.核浆比例:大小.,四、血细胞的正常形态学特征,红细胞系形态学特点,五、常用血细胞组织化学染色,(一)概念： 血细胞化学染色是以形态学为基础,运用化学、生物化学、免疫化学等技术对血细胞的化学成分作定性、定位和半定量分析的方法.,五、常用血细胞组织化学染色,(二)过氧化物酶染色 (peroxidase,POX):粒、单,1.正常细胞染色结果： (1)晚期原粒、N和E（+） 早期原粒和B（-） (2)原M（-）,幼M、成M() (3)其他系血细胞（-）,五、常用血细胞组织化学染色,2.POX临床意义,鉴别急性白血病类型 （acute leukemia, AL） (1)急粒为强阳性 (2)急单(M5)为弱阳性 (3)急淋(ALL)为阴性 (4)急性巨核白血病(M7)为阴性,五、常用血细胞组织化学染色,(三)中性粒细胞碱性磷酸酶染色 (neutrophil alkaline phosphatase, NAP),1.参考值: 阳性率10%40%; 积分值4080分 平均积分70,成熟中性粒细胞(杆状+分叶)阳性, 其他血细胞皆阴性.,五、常用血细胞组织化学染色,2.NAP临床意义,(1)鉴别感染性质:细菌,病毒正常.,(2)鉴别类白和慢粒:前者,后者. ,(3)鉴别AL类型:急淋,急粒.,(4)鉴别AA和PNH:前者,后者.,(5)鉴别反应性组织细胞增生和恶性组织细胞病 前者,后者.,(6)鉴别真红和继红:前者,后者正常.,(四)酸性磷酸酶染色(acid phosphatase,ACP),五、常用血细胞组织化学染色,1.结果(results): 阳性:胞浆中出现鲜红或深红色颗粒. -:无色; +:淡红色颗粒; 2+:布满鲜红色颗粒; 3+:充满深红色颗粒.,2.临床意义(clinical significance): ACP主要用于鉴别: 毛白:强阳性,不被L-酒石酸抑制; 淋巴瘤和慢淋:阳性,被L-酒石酸抑制. 急单:原幼单强阳性; 急淋:原淋弱阳性; 急粒:原粒反应不一. T淋巴阳性;B淋巴阴性. 戈谢细胞强阳性;尼曼-匹克细胞阴性.,(六)酸性磷酸酶染色(ACP),五、常用血细胞组织化学染色,(五)酯酶染色:水解酶,1.特异性酯酶(specific esterase,SE) 又称粒细胞酯酶. 不被NaF抑制. 常用氯乙酸AS-D 奈酚酯酶(AS-D NCE),五、常用血细胞组织化学染色,(五)酯酶染色:水解酶,(1)正常细胞染色结果： 原粒(-或)；早、中幼粒(+)； 中性分叶减弱. 单核、肥大细胞 (-或). 嗜酸、嗜碱和其他细胞(-).,1.特异性酯酶(specific esterase,SE) （AS-D NCE）,五、常用血细胞组织化学染色,(2)SE临床意义,鉴别急性白血病类型. 急粒：强阳性 急单：阴性 急淋：阴性 急粒单：阳性和阴性细胞,1.特异性酯酶(specific esterase, SE),五、常用血细胞组织化学染色,2.非特异性酯酶(non specific esterase, NSE) 又称单核细胞酯酶, 被NaF抑制. 常用-乙酸奈酚酯酶（-NAE）,(1)正常细胞染色结果： 单核均(+)， NaF抑制率50% 粒系(-或)， 不被NaF抑制 淋巴细胞(-),五、常用血细胞组织化学染色,(2)NSE临床意义,鉴别急性白血病类型. 急单为强阳性 急粒-单为阳性,NaF抑制率50%,急粒为阴性或弱阳性 急淋为阴性,2.非特异性酯酶 (non specific esterase, NSE),五、常用血细胞组织化学染色,六)铁染色,1.参考值： (1)细胞外铁：+ (2)细胞内铁：铁粒幼红细胞20%90%,细胞外铁：铁蛋白和含铁血黄素贮存于骨 髓基质或巨噬细胞。,细胞内铁：BM中可利用、贮存于幼红细胞. 称为铁粒幼红细胞。,+,+,+,+,+,五、常用血细胞组织化学染色,2.铁染色临床意义,用于贫血的诊断和鉴别诊断. (1)IDA:外铁(-),内铁(15%. MDS-RAS,血清铁蛋白：体内贮存量，精确,(3)非IDA如MA,HA,AA等:内、外铁均正常或. (4)部分继发性贫血:外铁正常,内铁.,确证,常见急性白血病类型细胞化学反应鉴别,急淋白血病 急粒白血病 急单白血病,POX （-）,NSE,PAS,NAP,分化差的原始细胞(-)(+),分化好的原始细胞(+)(+),(-)(+),(+)成块/颗粒状,(-)/(+)，弥漫性淡红色,(-)/(+),弥漫性淡红/颗粒状,(-)(+)NaF抑制不敏感,(-),(+)被NaF抑制,增加,减少/(-),正常/增加,SE,(+)NaF抑制不敏感,(-),(-)(+)被NaF抑制,六、细胞的免疫分型,细胞免疫分型也称细胞免疫标记（表型）检测，它是用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和（或）细胞质存在的特异性抗原进行检测，借以分析细胞所属系列，分化程度和功能状态的一种方法。,检测方法： 1.免疫荧光法 2.免疫酶染色法：APAAP、PAP、ABC法,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用 （二）急性白血病细胞免疫表型特点,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用 1.有助于识别不同系列的细胞 2.识别不同的淋巴细胞 3.用于检测T淋巴细胞亚群 4.用于识别不同分化阶段的细胞 5.有助于识别不同功能状态的细胞 6.有助于对不同系列和不同分化阶段 7.可用于各种白血病细胞的免疫表型分析 8.可用于白血病微小残留病的检测,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用 1.有助于识别不同系列的细胞 髓系细胞标记：CD13-15、CD32-33、CD65、 CD91、CD156、CD166 淋巴细胞标记：CD1-5、CD7-10、CD19-20、 CD52、CD77 巨核细胞和血小板：CD41-42、CD61 红细胞标记：血型糖蛋白A或B,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用 2.识别不同的淋巴细胞 成熟T淋巴细胞：CD2、CD3、CD4、CD7、CD8 成熟B淋巴细胞：CD19、CD20、CD22 NK细胞：CD16、CD56,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用 3.用于检测T淋巴细胞亚群 TH淋巴细胞：CD4+、CD8- TS淋巴细胞：CD4-、CD8+ TH/TS(CD4+/CD8+)：判断机体免疫状态、某些 疾病诊断、病期分析、检测治疗和判断预 后的参数。,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用 4.识别不同分化阶段的细胞 造血干细胞标志：CD34+、CD90+、Lin+ 造血干细胞向髄系定向的标志：CD34+、CD33+ T淋巴细胞系祖细胞的标志：CD34+、TDT+、 CD10+、CD7+ B淋巴细胞系祖细胞的标志：CD34+、CD19+,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用 5.识别不同功能状态的细胞 记忆T细胞：高表达CD45RO、不表达CD45RA 活化T细胞：不表达CD45RO、 强表达CD25、CD2、CD45RO、 CD54、CD58,6.有助于对不同系列和不同分化阶段 7.可用于各种白血病细胞的免疫表型分析 8.可用于白血病微小残留病的检测,六、细胞的免疫分型,（一）细胞免疫分型的临床应用,6.有助于对不同系列和不同分化阶段 7.可用于各种白血病细胞的免疫表型分析 8.可用于白血病微小残留病的检测 诊断依据：在完全缓解的白血病患者骨髓细胞 中，出现CD19、CD22、CD10、CD7、CD5、 CD13、CD37、CD34等任何一种抗原阳性,1.ALL免疫分型：T细胞(20%)，B细胞(80%),(2)B细胞系ALL： 早期B-ALL：CD19+ 普通型ALL：CD19+ 、CD10+ 前B-ALL：CD19+、CD10+/-、CD20+、CyIg+ B-ALL: CD19+、CD20+、CyIg+、SmIg+,2.AML的免疫学分型：CD34+ 造血干细胞的标志. CD33+ 急性髓系白血病.,(1)T细胞系ALL:前T-ALL：CD7+、TdT+ 、CD2- T-ALL：CD7+、TdT+ 、CD2+,(二) 急性白血病免疫学分型(标记),六、细胞的免疫分型,急性白血病的免疫学分型 CD19 CD7 CD13 CD33 HLA-DR MPO B系ALL +/- - - - + - T系ALL - + - - -/+ - AML - -/+ + + + +,M0：白血病原始细胞无颗粒、无Auer小体，胞体较大/较小，光镜MPO阴性，极似L2、L1型，但无B、T标志，CD33或CD13至少一种阳性，其他髓系标志如CD11b、电镜细胞化学或免疫细胞化学MPO常为阳性,(九)白血病MICM分型：,形态学（morphology） 免疫学（immunology） 细胞遗传学（cytogenetics） 分子生