课件：儿童急症的处理.ppt

儿童急症的社区处理,皖南医学院第一附属医院儿科 张士发,2019,-,1,小儿因为自身各个系统还未发育完全，对各种疾病的抵御力较小，且自我保护意识较差，很容易出现一些较为严重的急症疾病，如高热、意外创伤等。如果处理不及时病死率很高。,2019,-,2,婴儿发热 = 难题,2019,-,3,发热的定义,体温38 C 经直肠测定 无过度包裹的 4-6小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史,2019,-,4,发热的定义,直肠 36.937.9 C 口腔 36.637.6 C 腋下 36.237.2 C,2019,-,5,发热的定义,生物钟昼夜节律，日差1 C ，最高点6PM，最低点6AM。,6am 6pm 6am,2019,-,6,发热的定义,准确体温建立在核心体温的准确测量上 经直肠测定：最精确，可作权威标准 经食道测定：精确，但不实用 经耳测定：快速，3岁以下不准确 经体表或腋下：不准确，受环境温度影响,2019,-,7,发热的定义,无局部病灶的发热 (FWS) 儿童持续发热1周或少于1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释 不明原因的发热 (FUO) 儿童发热超过38C至少8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断,2019,-,8,发热：朋友还是敌人？,机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用 在体温38-40C时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。 中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。 细菌和病毒的复制直接受到抑制。,2019,-,9,发热：朋友还是敌人？,发热的不利 代谢率增加 氧耗增加 二氧化碳产生增加 对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题） 加重脑损害 使病人不舒服 易致高热抽搐,2019,-,10,如何评估发热患儿,2019,-,11,如何正确评估发热患儿,诊断要点 年龄 中毒性表现,是否住院？ 如何查验？ 如何治疗？,2019,-,12,儿科发热的诊治指南,2019,-,13,儿科发热的诊治指南,年龄是诊断要点 1) 致病原不同 2) 临床检查不同 3) 免疫系统能力不同 因此，不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！,2019,-,14,儿科发热的诊治指南,2019,-,15,出生-28天（新生儿期）,免疫功能不全，易感染扩散 临床体征常不可靠 新生儿脑膜炎10% 体检正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 颈项强直，约20%不以发热为前驱症状 高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点,2019,-,16,新生儿期诊断要点,重症细菌感染的前驱症状： 拒奶，溢奶，吐奶 低热或体温不升 嗜睡或烦躁 呼吸暂停或困难 黄疸 血压偏低 腹部膨胀，腹泻 抽搐,2019,-,17,29-90天婴儿发热,大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染 患儿发热39C 细菌性占 3-11% 肺炎链球菌 70% 嗜血性流感杆菌 15% 大肠杆菌11% 非细菌性(病毒?)占 89%,2019,-,18,29-90天婴儿发热的诊断要点,婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键 婴儿发热并且表现中毒性外表 收住院 婴儿发热表现健康并无中毒性外表 满足Rochester 标准 门诊治疗较为“安全” 1-2.9% 仍发展为重症细菌感染, 0.7%败血症, 0.14%脑膜炎.,2019,-,19,Rochester标准/低危标准,无毒性外表最关键亦最困难 既往健康, 足月儿，出生体重2.5公斤 检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎 白分正常 5,000-15,000/mm3 杆状核1500/mm3 尿常规及革兰氏染色正常 如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf. 如果有呼吸系统症状，胸片必为正常,2019,-,20,儿童体格检查,一般情况 舒服程度：安静，焦虑，害羞 健康状态：正常，有病表现，萎靡不振 活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁 外表：整洁，不整洁 行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗 体质：超重，体重低，个子矮，个子高 营养状况：营养不良，正常，肥胖,2019,-,21,发热儿童体格检查,整体表现 呼吸方式 皮肤颜色 中毒或病态表现 心率 呼吸频率 毛细血管再充盈 神志状态,2019,-,22,如果儿童看起来有病,注意病人的自主体位 完全安静地躺在检查床上 言语上有反应 试着变换体位时有退缩表现，可能表明急腹症 坐直前倾位表明哮喘加重,2019,-,23,如果儿童在哭,注意哭的程度和强度 狂暴的使劲的大哭，可以放心 虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病 高调尖叫，表明颅内压增高,2019,-,24,神志状态,清醒 对声音有反应 只对疼痛有反应 无反应 更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化,2019,-,25,神志状态,需要立即对儿童进行评估的变化： 氧供、通气和灌注状况 以下是脑灌注降低的征象： 迷糊 易激惹 萎靡不振 兴奋,2019,-,26,皮肤检查,正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖 如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色 当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端,2019,-,27,毛细血管再充盈,抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血 轻压使甲床变白 去掉压力，计算甲床颜色恢复时间 正常 3 秒,2019,-,28,对症治疗的选择,应用能恢复下丘脑体温调节中枢调定点的药物 布洛芬：较其它退热剂更有效和疗效时间更长；对全身有抗炎效果 对乙酰氨基酚：没有全身的抗炎效果 阿司匹林：因为易致Reye综合症，禁止用于婴儿或儿童 对乙酰氨基酚和布洛芬联合治疗：可以减小用药的有效剂量,可以交替给药,2019,-,29,对症治疗的选择,物理降温： 宽衣松裹 温水擦浴 不用酒精 不用冰敷,2019,-,30,退热剂的毒性和剂量,布洛芬 易致胃炎和胃肠道出血？过量时，比对乙酰氨基酚和阿司匹林容易处理 每6小时用10 mg/kg 对乙酰氨基酚 除非过量，几乎无毒性 每4至6小时用10-15 mg/kg,2019,-,31,3月至36月婴儿不明原因的发热 （38C)的处理,处理：,外表有无中毒性表现？,是,否,体温39.5C？,门诊处理 退热剂 不用化验或抗生素 24小时后重新评估,入院,否,是,入院,2019,-,32,小儿惊厥,2019,-,33,小儿惊厥的定义,是指大脑神经元突然大量的异常放电而使全身或局部骨骼肌的不自主收缩，伴或不伴意识障碍。为小儿常见的急症症状之一。,2019,-,34,发病机理,小儿惊厥发生率是成人的1015倍，与婴幼儿大脑皮质功能未完善，抑制差，兴奋易扩散，神经髓鞘未完全形成，冲动易泛化，血脑屏障不良，毒物易渗入脑组织及水电解质代谢不稳定等因素有关。,2019,-,35,发病机理,惊厥可引起暂时性脑功能障碍，对小儿发育中的脑影响更大，1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡所致的损伤相当，而惊厥持续状态可产生严重不可逆脑损害。 小儿惊厥30分钟以上就可以产生神经元缺血病变，成人惊厥超过6小时才发生此改变。惊厥时脑代谢加快，大脑耗氧量增加，细胞内酸中毒，神经介质释放和脑组织高能磷酸化合物（ATP等）产生减少。,2019,-,36,惊厥病因分类,2019,-,37,惊厥病因分类,2019,-,38,按惊厥及伴随症状分类,2019,-,39,临床表现,典型者为意识丧失，两眼凝视、斜视或上翻，头转向一侧或后仰。面部、四肢肌肉呈阵发性或强直性抽动。喉肌痉挛，气道不畅，故可有屏气甚至青紫。部分小儿有大小便失禁现象。一般抽搐经数秒或数分钟而自止，然后进入昏睡状态。少数病人出现局限性抽搐后神志未清醒又出现再次抽搐，提示病情严重。,2019,-,40,临床表现,新生儿惊厥表现全身性抽搐者不多，往往仅一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁闪眼，两眼凝视，屏气发作。,2019,-,41,1、高热惊厥,2019,-,42,2、CNS感染,化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎,表现：意识障碍、惊厥、局灶性NS体征、脑膜刺激征（+）、病理征（+）、脑脊液检查、影像学检查,2019,-,43,3、维生素D缺乏性手足搐搦症,1、多见于4月-3岁小儿 2、病史： VitD缺乏症之初，血清Ca降低，此时甲状旁腺反应迟钝血P正常，血Ca下降惊厥或手足搐搦 春夏季或用VitD 治疗之初，此时未钙化的骨加速钙化血钙大量沉积于骨，而骨脱钙减少，肠道吸收钙相对不足血钙下降,2019,-,44,感染、饥饿、发热使组织分解 P从细胞内释出血P升高血钙下降 3、症状：婴儿以全身惊厥及喉痉挛为主，2岁以上小儿可出现手足痉挛（搐搦） 4、体征：不发作时，体查可见以下神经肌肉兴奋性增高体征 面N征 腓反射 陶瑟征,2019,-,45,4、低镁血症,定义：血清镁 0.75mmol/L 临床特点： 1、慢性腹泻，甲旁低，肾小管酸中毒，糖尿病母亲的婴儿 2、症状：神经肌肉兴奋性增高：如抽搐、肌肉震颤，手足徐动样的动作，较大儿童有性格改变，恶心，食欲差，心律失常等 3、补钙治疗无效，仍反复惊厥发作 4、治疗：25%MgSO40.25ml/Kg-次深部肌肉注射，q6h,2019,-,46,5、低钠血症,定义：血清钠 130mmol/L 临床特点： 1、病史： 胃肠丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流大量多次使用脱水剂、利尿剂使钠排除增多 钠供应不足：长期低盐饮食，输低渗电解质液抗利尿激素分泌异常综合征,2019,-,47,2、症状：与血钠下降速度及程度有关，血钠在24小时内降至120mmol/L以下，可出现头痛、嗜睡、反应迟钝、肌肉抽搐，血钠115mmol/L时常出现惊厥、昏迷。慢性低钠血症出现轻度偏瘫，共济失调，巴氏征阳性,2019,-,48,3、治疗：去处病因。 血钠120130mmol/L应缓慢纠正低血钠，在24 48小时内将血钠提高到正常范围，有明显神经症状或血钠 120mmol/L应迅速升高血钠，用高张盐将血钠升高到125mmol/L，按3%Nacl 12ml/Kg，提高10mmol/L计算，在4小时内补完，并监测血钠浓度变化。,2019,-,49,6、癫痫,定义：是多种病因引起的慢性脑疾病，特点是大脑神经元异常放电导致临床上出现发作性症状。 临床特点：无发热惊厥，反复发作，突发突止，发作形式固定或类似，发作时间短，有发作后状态。 婴儿痉挛,2019,-,50,、发病高峰年龄：月，男多于女倍 、典型发作形式：突然意识丧失，头及躯干急骤前屈，上肢前伸或上举，后肢体屈曲内收，下肢屈曲，偶或伸直。少数病例表现为角弓反张体位，表现为连续或有节律性成串发作（每次持续秒，然后间歇 4秒又接连出现下一次抽搐）多者每天数百次以上。,2019,-,51,、：典型的高峰节律紊乱，常于醒后发作。左右患儿会出现智力低下。 、治疗：、丙戊酸钠 、氯硝安定。,2019,-,52,7、毒蕈中毒,临床特点： 病史有误食毒蕈史 症状及体征： 胃肠型：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。严重者剧烈腹痛、腹泻、脱水、酸中毒、休克，肝肾衰竭，以至死亡,2019,-,53,神经精神型：流涕、多汗、缓脉、瞳孔缩小，严重者谵妄、幻觉、抽搐、昏迷，预后差 溶血型：急性溶血，肝脾肿大，PLT，全身性出血 中毒性肝炎型：肝大、肝功能异常、黄疸、出血、肝坏死、肝昏迷，可伴有脑、心、肾等内脏损害,2019,-,54,阿托品中毒样表现：兴奋、狂躁、心动过速、瞳孔散大、惊厥、昏迷等 治疗：立即给予催吐、洗胃、导泻或洗肠。：5000高锰酸钾或浓茶水，或碘酒20滴水5001000ml，可起沉淀，氧化生物碱作用,2019,-,55,阿托品：毒蕈碱症状者0.03 0.05mg/Kg 次，皮下注射或静推，15 30分钟/次，达阿托品化后减量维持至病情缓解 肾上腺皮质激素：适用于溶血、肝等脏器损害。氢考58mg/Kg，Bid Tid ，病情好转停药,2019,-,56,二硫基丙磺酸钠：用于肝损害者 对症治疗：纠正脱水、酸中毒、维持水、电解质平衡，保护重要脏器功能，如给予各种维生素、能量合剂、有出血者予止血剂，贫血严重时输新鲜血，镇静、止惊等,2019,-,57,诊断及鉴别诊断,（一）病史 1、首先了解有无发热，可从前述病因中考虑 2、参考发病年龄,2019,-,58,惊厥病因与发病年龄的关系,2019,-,59,3、发病季节 有热惊厥： 夏秋季：以乙脑及胃肠道传染病如细菌性痢 疾多见 冬春季：以呼吸道传染病如流脑多见 无热惊厥： 夏季：低血糖多见 冬春季：VitD缺乏性手足抽搐症多见 食物中毒：与食物上市的季节有关,2019,-,60,4、其他病因,分娩史 生长发育史 喂养史 外伤史 家族史 预防接种史,2019,-,61,当地传染病流行史 既往有无惊厥发作史：FC、EP、佝偻病、心、肝、肾、CNS疾病史 发作时抽搐形式：EP 伴随症状：头痛、呕吐、咳嗽、胸痛、 腹泻、大小便失禁、意识障碍,2019,-,62,（二）体检 神志意识改变、血压 头围、前囟 皮肤、色素斑痣、血管瘤 脑膜刺激症、局灶性NS体征,2019,-,63,局部感染灶（耳、皮肤） 头颅、眼球、颈及锁骨上等部位听诊到A-V畸形 抽搐后有无暂时性肢体瘫痪 眼底,2019,-,64,（三）辅助检查 根据病史、体查及其他线索，有步骤的选择检查项目 感染性疾病：血常规、血培养+药敏 肾炎、尿毒症：尿常规、血BUN、Cr,2019,-,65,肠道感染：血常规、大便培养+药敏 代谢性疾病：血生化（Glu、Ca、Mg、Na） CNS感染：CSF常规、生化、培养 EEG 头颅CT、MRI、头颅X线平片,2019,-,66,（四）治疗原则 惊厥为急诊症状，须立即紧急处理，治疗原则： 1.及时控制惊厥发作，防止脑损害，减少后遗症 2.维持生命功能 3.积极寻找病因，针对病因治疗 4.防止复发 具体处理如下：,2019,-,67,1、一般处理,侧卧位，以防窒息及误吸 保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物 如青紫或惊厥时间较长者及时吸氧 体温升高应退热：药物口服或肌注或静推；物理降温：温水擦浴。,2019,-,68,2.抗惊厥药,安定剂量：0.25-0.5mg/Kg次或1mg/岁（10岁以内），总量不超过10mg。 用法：静推，速度1mg/min，脂溶性高，易入脑，注射后1-3分钟即可起效，疗程短，必要时20分钟后可重复使用1次，24小时内可重复应用2-4次。,2019,-,69,副作用：抑制呼吸和血压，可致呕吐、共济失调。 安定:可不稀释直接静推，也可用注射用水，NS、5%GS稀释均产生浑浊，但不影响使用，注射过程中如惊厥已控制，余药不必继续推注。,2019,-,70,氯硝基安定 用法：0.02-0.1mg/kg 次，总量不超过10mg，IV或IM，静推注射时可用原液或溶于0.9%NS中静推，注射速度0.1mg/s 副作用：肌弛缓、嗜睡，对心脏及呼吸的抑制作用较安定强。,2019,-,71,苯巴比妥 用法：5-10mg/kg次，im，注入后20-60分钟才能达到药物浓度高峰，所以不能立即使发作停止，但在安定等控制发作以后，作为长效药物使用仍是一种较好的抗惊厥药物,2019,-,72,为及时控制发作，可静脉注射苯巴比妥，负荷量按20mg/Kg计算，首次10-15mg/kg 静推，如15分钟未能控制，再用5mg/kg，可重复1-2次，24小时后用维持量，按每天3-5mg/kg计算 副作用：可抑制呼吸及血压，应先准备气管插管和人工呼吸机,2019,-,73,苯妥英钠 用法：负荷量为15-20mg/kg ，首次10mg/kg，隔15分钟可再重复2次， 5mg/kg iv，速度1mg/kg min，用NS稀释，24小时后按5mg/kgd维持，此药脂溶性较强，静脉给药后15分钟即可在脑内达高峰浓度，对意识无影响，作用广泛，用于安定缓解维持用药和难治性EP维持状态。,2019,-,74,副作用：心率下降、心律不齐、低血压、传导阻滞，甚至心跳停止。注射时最好有EKG监护。,2019,-,75,水合氯醛 用法：应用10%溶液，每次50mg/kg胃管给药，或3%溶液保留灌肠。 本药刺激性强，口服易致恶心，灌肠刺激肠黏膜，有时灌肠后查大便镜下有肠黏膜细胞或血细胞，勿误诊为痢疾,2019,-,76,3、病因处理,密切监测惊厥发生持续时间，意识改变，生命体征变化和神经系统体征，动态观察血清电解质，血糖的变化。 无热惊厥的新生儿可首先给予50%葡萄糖1-2g/kg次，VitB625-200mg/次，10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg次，25%硫酸镁（稀释成2.5%）每次0.2-0.4ml/kg。,2019,-,77,持续惊厥伴高热、昏迷，循环、呼吸功能障碍者，应考虑CNS病变和全身性病变，给予脱水降颅压、抗感染、抗休克等处理，原发性EP者应长期予抗EP治疗,2019,-,78,惊厥持续状态定义：一次性惊厥持续30分钟以上，或连续多次发作，发作间期意识不恢复者。,2019,-,79,惊厥持续状态抢救原则,选择强有力的抗惊厥药，及时控制发作，先用安定，无效时用苯妥英钠，仍不止用苯巴比妥，仍无效用副醛，均无效者，气管插管后全身麻醉。尽可能单药足量，先缓慢静注，一次负荷量后维持，不宜过度稀释。所选药物宜奏效快，作用长，副作用少，根据发作类型合理选择,2019,-,80,维持生命功能，防止脑水肿，酸中毒，呼吸、循环衰竭，保持气道通畅，吸氧，输液量为1000-1200ml/m2d 积极寻找病因和控制原发疾病,2019,-,81,惊厥伴发热,惊厥伴CSF异常 惊厥伴全身感染,化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 脑脓肿 结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎 高热惊厥 破伤风,2019,-,82,惊厥伴颅内病变,脑水肿 惊厥伴颅内出血,HIE 颅脑外伤 水中毒 新生儿颅内出血 维生素K依赖因子缺乏症,2019,-,83,惊厥伴代谢紊乱,惊厥伴糖代谢异常 惊厥伴血钙血镁异常 电解质紊乱 维生素缺乏,低血糖 酮症性低血糖症 低钙血症 低镁血症 低钠血症 高钠血症 VitB6依赖及缺乏症 VitB1缺乏症,2019,-,84,中毒,药物中毒 有机磷及有机氯中毒 食物中毒,中枢性兴奋药(咖啡 因、尼可刹米) 异丙嗪 氨茶碱 白果 河豚,2019,-,85,儿童腹痛临床诊断与治疗探究,2019,-,86,腹痛是小儿疾病中较常见的一种症状，但和成人不一样的是，儿童腹痛的病因相对复杂， 且由于儿童不能对腹痛的部位与性质做出准确的描述，在进行体格检查时，儿童不易配合，这给儿童腹痛的诊断与治疗增加了难度。,2019,-,87,（一）儿童腹痛常见疾病,2019,-,88,（二）易误诊的常见儿童腹痛,2019,-,89,（三）小儿腹痛的表现方式,判定患儿的腹痛部位及性质离不开患儿的语言表达，怎样对新生儿及婴儿的表述腹痛进行判定成为了当前临床上的一大难题。 新生儿与婴儿腹痛时，其哭闹的频率、音调都会和平时的哭声不大相同。 幼儿尽管已初步具有了表达能力, 但表达的准确性仍不高, 所以在评估时还要十分谨慎。,2019,-,90,学龄前儿童的表述已相对准确, 可是随着年龄的不断增长, 其疼痛局限化日渐明显。 一般情况下, 当出现腹痛症状时, 2 岁以上的儿童会