课件：讲课心血管介入治疗并发症.ppt

经股动脉途径 冠脉介入治疗 导管室外的并发症,Approaches to vascular access,股三角(femoral triangle),境界： 上界:腹股沟韧带 外下界:缝匠肌内侧缘 内下界:长收肌内侧缘 前壁:阔筋膜 后壁:髂腰肌/耻骨肌/长收肌 内容： 股神经、股鞘（股动静脉）、股管、股深淋巴结,腹股沟韧带,长收肌,缝匠肌,股动脉及其主要分支： 股深动脉 旋股内侧动脉 旋股外侧动脉 穿动脉,股动脉,股深动脉,旋股外侧动脉,旋股内侧动脉,穿动脉,股前内侧区,并发症应对原则,注意观察， 早期发现问题， 及时采取有效措施， 尽量减少大的心血管不良事件（mace） 思想力，行动力-凤凰台广告语,一、穿刺部位血管并发症,类型：穿刺部位出血，腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘，动脉夹层，血栓形成、急性肺动脉栓塞 原因：多由于穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致,1，腹膜后出血或血肿,若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿延至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量大，早期难以发现，往往等到有血压下降，快速补液后血压仍不能维持时，才引起怀疑；若有贫血貌、血红蛋白或红血球压积降低伴穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，腹部超声发现腹膜后有积血,腹膜后出血的处理： 治疗应立即给予升压药、扩容和输血，同时在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处 压迫止血。经此处理，大多数患者的出血均能得以控制，若无效，则应立即请外科行动脉缝合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的报道,2，假 性 动 脉 瘤,如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤 ,收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值。多在拔出鞘管后数小时至数天内形成, 由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉瘤,往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理 先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤颈部60min， 然后加压包扎24-48h，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同时避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血 经压迫处理无效时，请外科行假性动脉瘤切除和动脉修补术, 假性动脉瘤的形成与穿刺部位偏低有关，一则血管口细小易损伤，二则拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血；也与拔管止血不当已形成了血肿有关，因为血肿启动了内部溶栓活性可溶解封堵穿刺点的血栓，易形成假性动脉瘤 预防的关键: 准确的股动脉穿刺和拔管后的有效压迫止血和加压包扎,3，动- 静 脉 瘘,穿刺部位出血也可进入临近静脉穿刺点，形成动-静脉瘘。它和假性动脉瘤一样，多在拔管后数小时至数天内出现，也有破裂的危险，常需要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，效果不确定 诊断依据穿刺区域听到连续性血管杂音。动-静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉分支有关 , 其预防在于准确的穿刺技术,4，深静脉血栓形成和肺栓塞, 静脉血栓形成三要素： 静脉壁损伤 静脉血流缓慢 血液高凝状态 下肢深静脉血栓形成的三大症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张 诊断方法：依据病史、临床表现结合辅助检查，必要时静脉造影,5，急性肺栓塞诊断, 常被误诊心肌缺血或心肌梗死 典型患者在冠造第2天去除腹股沟区加压包扎绷带首次下床特别是患者排便后突发心悸、气短或晕厥，血压降低，心率快 心电图可见典型但是一过性的SIQT，或右束支传导阻滞，特别是I导S波出现或明显加深 床旁超声：右房、室增大,左心房室缩小或受压，三尖瓣返流伴肺动脉压力增高 肺动脉造影，或同位素肺通气/灌注显像可确诊，或在CT和MRI上可见明显的肺栓塞征象,二、血管迷走反射,发生率：3%-5% 临床表现：血压降低，心率进行性减慢、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐 发生机制：穿刺血管时发生与疼痛和紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关，血容量不足绝对不足（禁饮食、恶心呕吐、出汗、利尿剂）和相对不足（扩血管药物的应用）,1，紧急处理措施,(1) 心率减慢为主，阿托品0.5-1mg静注 (2) 血压降低(90/60mmHg时并恢复到导管检查前为止 (3) 给予快速补液，并抬高双下肢增加回心血，必要时需多巴胺维持静滴 (4) 预后：一般为良性过程，但若处理不积极在严重瓣膜病和冠心病患者，血压过低可能会出现不可逆的严重后果，甚至死亡,2，预防策略与细节 (1)导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予镇静剂如安定10mg肌注 (2)穿刺血管应充分局麻，无疼痛剌激 (3)拔管前注意血容量，必要时停用扩血管药物，并注意局麻止痛，同时行心电、血压监护 (4)拔管后1-2h内特别是10min内应密切观察心率、血压、面色、出汗与否等变化，以及时发现和处理血管迷走反射,减少血管穿刺并发症的办法,导管室方面，操作规范； 拔出鞘管操作技巧； 病房医护管理方面， 注意观察细节变化； 努力发现早期征象； 及时采取有效措施。,同时能够提高病人舒适度的办法,让病人动起来 脚部运动 髋部和腰部运动 排便时的配合运动,三、其它并发症,1.过敏反应 冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。对局麻(如普鲁卡因、利多卡因)的过敏反应很少见，有时实际上是紧张而产生的血管迷走反应, 碘造影剂过敏约1% 表现为组胺释放反应如喷涕、麻疹、口唇或眼险血管性水肿、气管痉挛或严重者因全身血管的扩张而出现过敏性休克 有造影剂过敏者再过敏的发生率高达15%-35%，对过敏体质的患者，术前联合使用激素、H1抗组胺剂24-48h，能使再过敏反应发生率降至 5%-10%，建议更换不同种类的造影剂,术中使用非离子造影剂也能增加过敏体质患者的安全性，它与离子造影剂发生严重交叉过敏反应的发生率也低于1% 使用非离子造影剂过敏反应的发生率极低 术中一旦出现过敏反应，可给予激素和组胺受体拮抗剂治疗 过敏性休克时，应给肾上腺素和激素等,2.低血压 原因： 1）低血容量：术前因禁食水入量不足、术中造影剂渗透性利尿和失血的结果 2) 心输出量下降:与心肌缺血、瓣膜返流和心律失常有关 3) 血管过分扩张:见于血管迷走反应、扩张剂过量 4) 急性肺栓塞,5)心 包 填 塞 发生率：冠脉造影术中少见，但冠脉介入治疗中不少见，占0.5%-1% 原因：钢丝冠脉损伤、穿孔，球囊或支架过大或压力过高，合并肌桥的病变置入支架所致 表现：进行性低血压(90/60mmHg)伴心动过速且对扩容和升压药无反应 诊断：床旁超声检查发现心包积液 处理：一旦发现应立即行心包穿刺引流，或请外科行心包切开引流 预防：操作轻柔和技术熟练，贵在早发现(术后低血压时都应想到此并发症)和及时处理,3.肾功能损害 常见的潜在的严重并发症。冠脉造影后约5%的患者有一过性Cr升高 伴糖尿病、多发性骨髓瘤、血容量不足、已有肾功能损害以及正使用对肾功能有害药物如庆大霉素、 ACEI或非笛醇类抗炎剂的患者一过性肾功能损害者高达50% 一般术后Cr即开始升高，1-2d到高峰，约一周回到基础水平，尿不少。真正发展到明显肾功能损害需要肾透析者不到 1% 主要是造影剂的肾毒性作用所致,肾功能损害预防措施 (1) 减少造影剂用量 (2)对于已有肾功能损害患者，控制造影剂用量，强调水化(输液或口服)，使严重肾功能损害或衰竭的发生率可减少一半,Radial artery approach,Phlesmography,Allens test,Informed consent Explain the procedure. Assess blood flow to Hand 5-10 mg valium (1.5 hrs before procedure) Fasting after midnight before prodecure. Light breakfast is allowed if procedure is scheduled mid day Shave the site of procedure Cleanse the area with iodine.,Patient Preparation,Allens test,Adapted from Vascular access handbook. (),Brief History of TRA Lahey,95 03: Must only 2004: Single operator “ramp up” 2005 07: Mostly single operator 2008 - : Broad operator application with routine STEMI use,Technique,Seldingers Technique,18 gauge Seldingers needle used Seldingers needle : Consists of blunt tapered external cannula Sharp obturator protruding at the tip Needle and obturator inserted at 45 degree angle to thigh,Rationale for TRA for ACS and MI,ACS and STEMI patients are frequently aggressively anti-coagulated with high rates of access site bleeding Access site bleeding is an independent predictor of mortality in ACS TRA lowers access site bleeding rates,桡动脉穿刺并发症,穿刺点局部出血到体外，量不会很大， 但当皮肤穿刺点被压迫后，而血管穿刺点仍出血，沿上臂软组织间隙上行 可造成骨筋膜室综合征 后果严重。 矫枉过正-局部压迫过紧，时间过长，可造成远端缺血，肿胀，皮肤、神经受损等。,心内电生理检查与射频消融术 永久性人工心脏起搏器植入术,颈内静脉穿刺误伤动脉 锁骨下静脉穿刺误伤动脉 误伤肺脏，造成血气胸 迟发心包填塞 护理强调饮食注意事项，加强预防严重并发症-食道心房瘘的意识。,四、中心静脉插管的途径,先天性心脏病介入封堵术,残余分流 高度房室传导阻滞 溶血 血小板减少 封堵器脱落 三尖瓣腱索损伤，瓣膜关闭不全,主动脉夹层腔内覆膜支架植入术,1,内漏 是指覆膜支架植入术后血液以各种途径继续流入假腔的现象。支架释放后未能完全隔绝瘤腔与动脉血流间的交通为内漏发生的根木原因。内漏主要分为两型: I型内漏为血液经支架近心端与主动脉间的缝隙流入假腔，原因包括过大的主动脉弓降部迂曲和扩张、锚定区不适当及支架直径选择不当，造成近端内膜破口封堵不严。I型内漏必须及时处理，,是指多破口夹层，在近端夹层封闭后血流经夹层远端破口逆向灌注假腔或假腔与分支动脉相通，假腔不缩小或压力不减低。II型内漏如漏口或漏入量不大无需即刻处理。术后用CTA随访观察，如假腔完全性或部分性血栓化，不需要进一步治疗。但对于大量逆流造成假腔不变或增大者，则应在支架置入另外一枚支架覆膜以封堵远端破口，但此时应特别注意覆膜支架覆盖范围不能过大。,2,脊髓损伤,传统外利手术治疗B型主动脉夹层截瘫井发症.的发生率在7%一10%之间。脊髓前动脉是胸腰段脊髓的主要供血动脉，作为脊髓前动脉的主要滋养动脉， 75%的几率起自第6至12肋间动脉，AD治疗截瘫的发生率远低于外利手术，考虑与目前绝大多数经覆膜支架治疗的AD破口距左锁骨下动脉开口较近，覆膜封闭段位置较高有关。,3，主动脉瘤形成,主动脉覆膜支架术是防止主动脉夹层发展为动脉瘤的有效手段，但动脉瘤形成同样也是主动脉夹层支架治疗后的一项井发症。动脉瘤大多发生在支架近端，也可发生于支架远端，甚至发生在受夹层累及的腹主动脉。主动脉瘤的产生原因除与内漏有关外，还与假腔血栓化后形成的壁内血肿所传导的内部张力有关，但也可能是支架远端的主动脉夹层自身进展的结果。在随诊中如发现主动脉瘤，则应考虑再次支架植入治疗。,术后长期管理的意义,非介入失误引起的主动脉瘤样扩张、破裂及新发夹层等远期并发症也可能随着病程的发展血逐步发生。因此不仅要对介入治疗后的患者密切随访，进行螺旋CT等检查定期以观察夹层的转归、支架的形态和结构变化，对同一患者新发主动脉疾病的迹象也应予以特别的关注。另外，介入治疗后的内科药物治疗对防止或延缓主动脉壁疾病的继续发展也具有重要意义，而其中尤以受体阻滞剂、钙通道拮抗剂