课件：甲亢治疗及核素检查.ppt

1,甲状腺疾病的放射性核素检查及治疗,2,甲状腺疾病的放射性核素检查,甲状腺摄131I功能测定 甲状腺显像,3,RAIU（radioactive iodine uptake）：诊断甲亢/甲减的传统方法，目前已经被激素测定技术所代替。131I摄取率已经不作为诊断甲亢/甲减的必备检查。 主要用于： 甲状腺毒症病因鉴别：甲状腺功能亢进型甲状腺毒症131I摄取率增高；非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症131I摄取率减低。 2. 131I治疗甲亢时放射性活度计算。,甲状腺摄131I功能测定,4,（一）原理及方法 1原理 甲状腺组织特异性摄取/浓聚碘，放射性131I与食物中的稳定性碘具有相同的生化性质和生物学特性，胃肠吸收甲状腺碘的代谢。 口服131I 摄取的量、速度、甲状腺内停留时间与甲状腺的功能密切相关。 体外利用射线探测仪测定不同时间点甲状腺部位的放射性计数绘制甲状腺摄131I时间-放射性曲线，评价甲状腺的功能状态。 2方法 检查前停食含碘丰富的食物（如海带、紫菜等）24周，停用含碘药物（如复方碘溶液、含碘的造影剂等）28周，停用影响甲状腺功能的药物（如抗甲状腺药、甲状腺片等）24周。 空腹口服131I溶液74370kBq（210Ci），服后继续禁食1小时；4、6、24小时 射线探测仪测定甲状腺部位放射性计数，同时需取与病人等量的131I配制标准源，并测定室内放射性本底计数。,5,Fig. Thyroid 131I uptake test curve normal uptake function peak ahead, seen in Graves disease increased uptake function, seen in simple goiter or Graves disease decreased uptake function, seen in hypothyroidism,6,甲状腺显像（Thyroid Imaging） （一）原理及方法 1原理 甲状腺组织摄取碘或锝（99mTc），显像观察甲状腺内显像剂的分布，甲状腺的位置、形态、大小以及功能状况。 锝不能被有机化，故99mTc甲状腺显像只能反映甲状腺的摄取功能。 99mTc的物理特性优于131I，图像质量更好，是目前最常用的甲状腺显像剂。但寻找异位甲状腺和甲状腺癌转移灶时，宜用123I或131I为佳。 2方法 静脉注射99mTc 74185MBq（25mCi）20min（或口服后12h）后进行采集，采用针孔型准直器或通用平行孔准直器。常规采用前位平面采集，必要时增加斜位。 异位甲状腺显像则在空腹口服131I 1.853.7MBq（50100Ci）后24h分别在拟检查的部位和正常甲状腺部位显像，采用高能通用型准直器。,7,适应证 (1) 了解甲状腺的位置、大小、形态及功能状态； (2) 甲状腺结节的诊断与鉴别诊断； (3) 异位甲状腺的诊断； (4) 估计甲状腺重量； (5) 判断颈部肿块与甲状腺的关系； (6) 寻找甲状腺癌转移病灶，以助选择治疗方案，评价131I治疗效果； (7) 甲状腺术后残余组织及其功能的估计； (8) 各种甲状腺炎的辅助诊断等。,8,Generally, only nodules 1 cm should be evaluated, since they have a greater potential to be clinically significant cancers. RECOMMENDATION Measure serum TSH in the initial evaluation of a patient with a thyroid nodule. If the serum TSH is subnormal, a radionuclide thyroid scan should be performed. Recommendation rating: A,Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer THYROID, Volume 19, Number 11, 2009,9,Fig. Thyroid imaging in patient of Graves disease. The gland is uniformly enlarged with homogeneous tracer distribution and increased uptake.,Fig. Thyroid imaging in a patient of subacute thyroiditis. Thyroid is faintly visualized.,10,Ectopic thyroid：lingual thyroid,Thyroid imaging demonstrates a hot nodular radioactivity in the left lobe, the right lobe is not visualized, indicating suppression of the pituitary feedback loop.,11,131I治疗甲亢核素治疗学最古老、最成熟、应用最广泛的典范性治疗方法。 近70年、300万例（国内30万例）以上的治疗国家之间、不同地区和单位之间仍有较多争论（ 在治疗学上的地位、适应症、治疗剂量的计算、治疗目标、治疗后甲减等）。,甲亢131I规范化治疗,131I治疗Graves病,12,一. 原 理 （1）碘是合成甲状腺激素的物质之一，甲状腺滤泡细胞钠/碘共转运子（Na+/I- symporter, NIS）摄取131I 。甲亢患者甲状腺滤泡细胞的NIS过度表达，对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织（无可比拟的天然靶向）。 （2）131I 甲状腺内有效半衰期3.54.5d 停留时间较长。131I的物理半衰期为8.04d，衰变过程中释放的射线占99%（最大能量0.61MeV，平均能量0.192MeV）。131I 射线甲状腺组织中的平均射程为0.8mm，几乎全部被甲状腺组织吸收，对甲状腺周围正常组织的影响极小。 （3）适当剂量的131I 射线电离辐射生物效应抑制和破坏作用甲状腺细胞数量减少甲状腺激素的合成分泌减少治疗目的。,13,131I的生物学作用特点 131I 主要蓄积在甲状腺内,其余多由尿排出,其他脏器的吸收剂量很小,成人131I 370 MBq(10mCi)后脏器吸收剂量(rads, RAIU25%) 脏器 MIRD ICRP Oak Ridge 损伤剂量和效应 (1975) (1987) (1996) (rads) 甲状腺 13 000.00 13320.00 13000.00 红骨髓 2.60 2.60 3.10 1次600,可再生 卵巢 1.40 1.60 1.80 500-1000,不育 睾丸 0.88 0.99 1.00 500-1000,不育 肝脏 4.80 1.30 3.90 3000,放射性肝炎 胃壁 14.00 17.0 13.0 1500/10天,无损伤 肾脏 - 2.10 1.30 2000,放射性肾炎 全身 7.10 - - 100,WBC减少 MIRD . J Nucl Med,1975,16:857-860 ICRP Publications 53.1987,18(1-4) Stabin MG.ORISE Publication,April 30,1996,14,二. ATD的使用对131I治疗Graves病疗效的影响 老年、甲亢合并心脏病、发热、全身症状重以及衰竭的患者131I治疗前使用ATD 减少甲状腺激素的贮存避免甲状腺毒症的加重。 ATD 导致甲状腺组织放射性抵抗、碘的转换加快有效半衰期缩短需增加治疗剂量。,15,PTU治疗对同位素疗效的影响,MMI治疗对同位素疗效的影响,16,综合文献，131I治疗前使用过ATD（特别是PTU）的Graves病患者，进行131I治疗时，应考虑下列因素： 硫氧嘧啶类药物对131I 疗效的影响大于咪唑类药物 131I 治疗前停用ATD（特别是PTU），时间（？） 适当增加131I 的用量，减少治疗失败率,17,131I治疗后是否使用抗甲状腺药物？,PTU、MMI均不影响治疗最终结果，使甲状腺功能更快恢复正常。,18,Conclusion,Walter等2007年meta分析（纳入14项随机对照试验共1306名患者）,-Walter MA, Briel M, Christ-Crain M, et al. Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007;334:514517.,19,GD的发病机制：自免疾病 治疗方法：没有以病理生理为基础的治疗方法，目前所有方法均为治“标”，而不治“本”。,三. 131I在甲亢治疗学上的地位及适应症,20,1991年，Wartofsky等人以问卷的形式进行调查： 美国甲状腺协会（American Thyroid Association, ATA） 69%首选RIT，30.5%首选ATD（其中72%使用PTU，28%使用Tapazole） 欧洲甲状腺协会（Europe Thyroid Association, ETA） 22%首选RIT， 77%首选ATD 日本甲状腺协会（Japan Thyroid Association, JTA） 11%首选RIT，88%首选ATD,21,Graves甲亢治疗方案的选择调查,内科医生首选 131I （%） ATD（%） 美国 69 31 欧洲 43 57 日本 12 88 中国 0.6 98.9,22,-Walter MA, Briel M, Christ-Crain M, et al. Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007;334:514517.,23,内科学 第6版-2005-叶任高，陆再英 在美国，RAI治疗是年龄21岁GD患者的首选方法。我国和日本较为保守： 中度甲亢； 年龄25岁以上； 经ATD治疗无效或对ATD过敏； 不宜手术或不愿接受手术。,内科学 第7版-2009-陆再英，钟南山,-滕卫平,24,成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上。 ATD治疗失败或过敏。 甲亢手术后复发。 甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病。 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少。 老年甲亢。 甲亢并糖尿病。 毒性多结节性甲状腺肿。 自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,核医学,内分泌,（1）Graves甲亢患者*。 （2）抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药物疗效差、或用抗甲状腺药物治疗后多次复发、或手术后复发的青少年及儿童Graves甲亢患者。 （3）Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。 （4）Graves甲亢伴房颤的患者。 （5）Graves甲亢合并桥本氏病，摄碘率增高。,*适应症首选,25,131I治疗GD的禁忌证,（1）妊娠和哺乳患者 （2）急性心肌梗塞患者 （3）严重肾功能障碍的患者,妊娠和哺乳期妇女,核医学,内分泌,26,中华医学会内分泌临床技术操作规范,131I治疗甲亢已有60多年的历史，现已是美国和西方国家治疗成人甲亢的首选疗法。 我国由1958年开始用131I治疗甲亢至今已数十万例，在用131I治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。,27,现已明确： 此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%。第1次131I治疗后36个月，部分病人如病情需要可做第2次131I治疗。 没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。 没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。,中华医学会内分泌临床技术操作规范,28,1. 131I治疗在甲亢治疗学上的地位：是目前成人Graves甲亢的首选/一线/主要治疗方法。在没有以基础病理生理为依据的新方法出现前，它将在甲亢治疗学上保持其独特的地位。 2. 近70年的经验和研究资料表明，131I治疗未发现致癌和白血病有关的危险。 3. 根据国内外长期随访，生育力和后代发育不因时间延长而受影响，自然流产率未增加，胎儿畸形不超过自然发生率。,Conclusions,29,四. 患者准备 1停服影响甲状腺摄取131I的药物和忌食含碘食物；常规体检；血、尿常规检查；ECG；必要时进行肝功检查；心率过快和精神紧张者，可给予受体阻滞剂或镇静剂。 2甲状腺激素和TSH测定；甲状腺131I摄取率测定。Pregnancy test ? 3甲状腺重量计算：通过甲状腺显像和/或超声检查结合扪诊确定甲状腺重量。 4病情较重的患者，可先用抗甲状腺药物治疗，病情减轻后再进行131I治疗。,30,5治疗前健康教育：向患者充分介绍目前治疗甲亢的方法及其优缺点（替代医疗方案）；详细介绍131I治疗的注意事项、疗效（一次治愈率、复发率、起效时间、重复治疗等）、可能出现的近期反应、甲减发生率及处治措施；解释患者提出的问题；签署知情同意书。 （“侵权责任法”第七章，“医疗损害责任”，举证责任分担原则，一般情况下谁主张、谁举证，如果无法举证，医疗机构将不承担侵权责任） 6合并周瘫、肝功受损、甲心病、突眼等，应采用相应治疗措施处理。,31,Dose Strategies（剂量方案） 固定剂量 (Fixed-dose): (515 mCi) 半固定剂量 (Semi-fixed dose): (5 mCi for small glands, 10 mCi for medium glands, 15 mCi for large glands). 计算剂量 (Calculated-dose, adjusted dose, individualized dose),五. 剂量计算（放射性活度计算）,32,Physical examination (palpation) Ultrasound Technetium-99m scan Iodine-124 PET, Leslie et al (2003) confirms that trained clinicians can usually estimate a thyroid gland size that approximates that determined by ultrasound. However, there is always some imprecision when gland size is estimated only by palpation, and the errors is greater as the gland size increases.,六. 判断甲状腺重量,33,扪诊估计甲状腺重量： 看不见肿大，仔细扪诊可及，20-30g 能看见肿大，很容易扪及，30-40g 明显看见肿大，在胸锁乳突肌以内，45-50g 超过胸锁乳突肌，至少在50g以上,34,七. 给药方法及注意事项 1一般采用一次口服法。空腹口服131I，服131I后2h进食（可以饮水）。 2. 治疗后2天内，应多饮水，多排尿。 3. 治疗后5天内，避免与他人共用餐具，同时还应避免接吻；小便时应避免尿液飞溅，以防卫生洁具边缘和卫生间地面被污染，便后立即用水冲2次。 4. 治疗后1周内，避免与他人不必要的近距离、长时间接触（近距离指1米之内，长时间指超过3小时）。对十岁以下儿童，二周内应避免近距离、长时间接触。 5. 服131I后2周内，禁食高含碘食物，避免使用含碘药物。在确定甲亢痊愈之前，应少食高含碘食物。突眼患者严格戒烟。 6. 服药后注意适当休息，不要触摸甲状腺，预防感染，避免劳累和精神刺激。 7. 治疗后半年尚未痊愈者，可行再次治疗。个别患者，治疗3个月后无效或加重的病例，可进行第二次治疗。 8. 女性患者半年后方可怀孕；男性患者4个月内应避孕。,35,理想目标： 保持甲功长期正常 甲功恢复正常而避免甲减发生 企图达到理想目标是徒劳的，因为甲减以每年2%-4.5%的发生率递增（甲状腺组织淋巴细胞浸润和组织破坏）。 现实目标： 治愈甲亢，而不是避免甲减的的发生。,八. 碘-131治疗Graves病的目标及对甲减的认识,36,Fig. 1 Proportion of patients with different indications for I-131 therapy,Current local practice of nuclear physicians-directed I-131 dose prescription has drawbacks of under-dosing in patients who should have benefited from slightly higher doses. This counter-productiveness of under-dosing defeat the original intent of the ALARA principle when we recognize that failed cases will usually go on to receive at least another 5-8 mCi (sometimes higher) of I-131 in second /third attempts, which far exceed the