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急性腹痛 锦州医学院附属第一医院普外一科王宏志教授,一 、急性腹痛概论 （一）概述: 1.急性腹痛常见的病因 （1）腹内病变 1腹内脏器病变 幻灯片 73 2炎症 幻灯片 86 3腹内组织供血障碍 幻灯片 103 4腹内脏器支持组织的紧张与牵引：如内脏被膜、韧带、网膜、肠系膜病变时，张力剧增或牵引所致腹痛。 幻灯片 80,腹痛分类： (1)真性内脏痛 1.源自内脏的传入神经受刺激，多是消化道平滑肌痉挛、强烈收缩、突然扩张，强烈的化学刺激等所致，而刀割、钳夹或烧灼等并不引起内脏的痛觉。 2.内脏痛是定位模糊的弥散性钝痛。 3.真性内脏痛早期迷走神经受刺激，可出现恶心，呕吐，脉缓，血压下降等症状。,(2)体位性痛（又称体壁痛） 1.是体壁内（包括腹膜）受刺激引起的尖锐的定位明确的局部痛感。 2.牵拉腹膜或肠系膜及炎症、化学、物理刺激均可引起疼痛。 3.深呼吸、咳嗽、活动等引起腹肌活动剧烈时可加重疼痛。,(3)牵涉痛 1.刺激体壁内引起远隔部位疼痛的现象称为牵涉痛，由躯体神经引起。 2.牵涉痛是由于病变器官与牵涉部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经纤维分布。 3.通常胃、十二指肠、肝、胆、胰牵涉痛在上腹部，空肠、回肠、横结肠的牵涉痛在脐周，降结肠、乙状结肠及直肠的牵涉痛在耻骨上区。,腹外器官及全身疾病。 1.腹肌炎症：如腹部肌炎或肌纤维炎。 2.胸部疾患：膈胸膜刺激，如大叶性肺炎、肺栓塞、自发性气胸，胸膜横膈炎、食管炎及食管裂孔疝。 3.心血管病：心绞痛、心肌梗死、心包炎等。 4.内分泌代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒，甲亢、尿毒症等。 5.中毒：铅中毒、毒蛇咬伤等。 6.变态反应性疾病: 紫癜、腹型荨麻疹等。 7.神经疾病：脑溢血后，周围神经炎，带状疱疹等。 8.心因性疾病：如神经官能症、胃痉挛、肠道功能紊乱 9.其他：病毒感染，原虫感染及寄生虫病等。,2内科、外科急性腹痛的区别,3常见外科急腹症,外科急腹症是指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，产生的以急性腹痛为最突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。具有发病急、进展快、病情重特点。 1.炎症性疾病： 2.脏器破裂或穿孔性病变 幻灯片 92 3.梗阻或绞窄性病变。幻灯片 87,4.腹部钝性伤后急性腹痛 (1)腹腔内实质脏器破裂； (2)腹腔内空腔脏器破裂； 5.妇产科疾病所致急性腹痛 （二）病情判断 1症状 （1）腹痛 1.腹痛部位: 1.开始波及全腹 2.转移 3.牵涉痛或放散 2.腹痛缓急: 1.逐渐加重 2.突然恶化,3.腹痛性质 1.持续性钝痛或隐痛：炎症、出血。 2.阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞。 3.持续腹痛伴阵发加重：炎症和梗阻并存 4.腹痛程度 1.较轻：炎症 2.较重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄、化学刺激。,5.疼痛放散： 1.胆道炎症、溃疡病穿孔、肝破裂向右肩放射； 2.脾破裂向左肩； 3.急性胰腺炎向左腰背； 4.子宫、直肠疾患向腰骶部； 5.肾、输尿管可向腰、会阴、大腿内侧放散。,（2）消化道症状 1.恶心、呕吐： 1.早期为反射性，呕吐频繁度与腹内脏器病变的轻重及梗阻部位有关； 2.肠梗阻：高位、低位； 3.呕吐物性质 1.呕吐胃内容多为胃部病变 2.呕吐含胆汁：胰腺病或高位肠梗阻 3.呕吐粪臭样：低位肠梗阻 4.血或咖啡样：上消化道出血。,（3）大小便异常 1.便秘：腹膜炎、肠梗阻； 2.腹泻：多见于内科急腹症 3.便血或黑便：消化道出血； 4.血尿或镜下血尿：泌尿系结石、肿瘤或损伤； 5.脓尿：多见于泌尿系炎症 （4）感染及全身症状 1.寒战及发热：是炎性急腹症表现之一，外科急腹症，往往先腹痛，后出现寒战及发热。,2.高热，寒战是全身败血症的表现;重症胆管炎等； 3.严重感染及腹腔内脏器破裂大出血可能发生休克，出现心慌、乏等。 （5）既往史： 2体征 （1）望诊： 1.弥漫性腹胀：低位肠梗阻或严重腹膜炎之麻痹性肠梗阻； 2.局限性腹膜炎：闭袢性肠梗阻、肿瘤、腹腔脓肿及肠扭转等； 3.舟状腹:溃疡病穿孔早期；,4.腹式呼吸渐弱或消失； 5.胃型，蠕动波为幽门梗阻；肠型为肠梗阻。 （2）触诊 1.腹部压痛明显处常是腹内脏器病变部位； 2.腹膜刺激征；压痛，肌紧张、反跳痛； 3.腹部包块 1.炎性包块：明显压痛而固定，边界往往不清； 2.囊性包块：柔软或有囊性感； 3.蛔虫团块：若软，索条感。,4.粪块：压之可变形，灌肠或排便后消失； 5.来自游离的胃肠道及肠系膜的肿块：多可活动，来自腹膜后则多不活动。 （3）叩诊 1.肝、脾、肾区叩击痛，多提示该器官病变存在； 2.腹部叩诊鼓音为胃肠胀气或气腹表现； 3.浊音提示腹腔积液或实性肿物； 4.移动性浊音表示游离腹腔积液超过500ml； 5.肝浊音界缩小或消失提示消化道穿孔。,（4）听诊 1.正常肠蠕动(肠鸣)为45次/分，中等音响，一般听诊时间不少于三分钟，一个部位听诊应在一分钟以上。 2.肠鸣音亢进、高调金属音或气过水声提示机械性肠梗阻； 3.肠鸣音消失或轻而弱为腹膜炎或麻痹性肠梗阻； 4胃肠震水音，多提示幽门梗阻或肠梗阻存在。 （5）直肠及盆腔检查 1.直肠指诊时指套带有粘液及血迹 2.直肠壁触痛、包块及波动感,3.直肠破裂及十二指肠2，3段破裂或降升结肠后壁破裂，指诊往往可触及后壁气肿及捻发音，有时可触及直肠破裂的破口； 4.盆腔检查（内诊）发现宫颈举痛和包块是盆腔炎及异位妊娠等妇产科急腹症的表现。 3.辅助检查 (1).化验：血wbc，尿、粪、常规，酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊化验。 (2).X线检查 1.胸腹透视或拍片目的在于观察：胸部病变，膈下游离气体、膈肌运动度、肠积气机液气面。 幻灯片 93 2.怀疑乙状结肠扭转或肠套叠时可行钡灌肠检查。,(3).B超可诊断 1.胆道系的结石、胆管扩张，肝、胆、胰、脾肿大等； 2.腹腔积液； 3.宫外孕； 4.腹内囊肿和炎性肿物。 (4).腹穿及其他： 1.腹膜炎、内出血、腹水、腹腔脓肿，可B超定位，穿刺物可常规涂片、显微镜检及细菌培养。 2.妇科急腹症有时做阴道后穹窿穿刺。 3.腹腔镜检,4诊断要点 （1）根据病史、体征判断是否为急腹症，使内科急腹症还是外科急腹症 （2）根据腹痛部位诊断可能的疾病。表3- 8-3 幻灯片 81 （3）根据腹痛的性质、程度、放射或转移等特点，对诊断提供参考。 （4）通过病史长短、缓解情况、呕吐等，月经史、既往史及治疗史等，协助诊断。 5鉴别诊断 某些非腹腔内脏器或全身性病变有时伴急腹症。较常引起医师注意的有：胸部疾患如大叶性肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死，急性右心衰、夹层动脉瘤、腹型过敏性紫癜、慢性铅中毒，糖尿病酮症酸中毒等。,（三）处理原则（治疗原则） 1.急腹症病情急重，结合病史，体格检查，适当的实验室和影像学检查较迅速的作出基本诊断，并形成诊断治疗方案。 2.通常诊断明确者需紧急实施手术。 3.暂时难以明确诊断者， （1）应积极对症治疗，给予禁食、胃肠减压； （2）进行必要的抗休克、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调及抗感染治疗； （3）观察中禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情。,（4）观察中出现下列情况者，应积极剖腹探查： 1.疑有腹腔内活动性、进行性出血； 2.疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹膜炎者； 3.经非手术治疗病情无明显好转反而加重者。,常见急腹症,急性胰腺炎 解剖生理 幻灯片 94 概述 1）胰酶逸出，产生自身消化引起 2）常见病因 （1）胆管胰管结石梗阻 （2）过量饮酒 （3）暴饮暴食 （4）高脂血症 （5）高钙血症 （6）创伤 （7）药物 （8）病毒感染,病情判断 1）临床表现 主要临床表现是腹痛、腹胀和腹膜炎体征。 1.腹痛 2.恶心、呕吐 3.腹胀 4.腹膜炎体征 5.其他 发热 黄疸 休克,急性呼吸衰竭（急性呼吸窘迫综合征）：ARDS。 急性肾功能不全 循环功能衰竭：有心电图 胰性脑病 代谢异常 （）低血钙 （）高脂血症 （）高血糖症,2）辅助检查 （1）实验室 血尿淀粉酶，同工酶 腹水淀粉酶 生化 （2）X线 水肿型：结肠中断征 出血坏死型 （3）腹部B超 （4）增强CT （5）磁共振：同CT,3）诊断要点 4）鉴别诊断 本病应与急性胆囊炎、胆囊结石并感染、胆道蛔虫症、溃疡病急性穿孔、急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、急性心肌梗死等相鉴别。 4处理原则 1）非手术疗法：适于急性水肿型胰腺炎，我国此型多见。 2）手术疗法适应症： 1.出血坏死性胰腺炎已明确诊断或已并发胰腺脓肿、出血和假性囊肿者 2.出血坏死性胰腺炎诊断尚不明确，不能排除其他需手术治疗的外科急腹症 3.胰腺炎因胆源性如胆道结石或胆道蛔虫所致 4.非手术治疗过程中病情恶化者,【村医】 1.对症处理: 禁食、持续胃肠减压减少消化液对胰腺外分泌的刺激,控制病情发展; 适当输液 药物:抗胆碱能药物: 1.阿托品,东莨菪碱,减少胰腺外分泌 2.H2受体阻断剂,西米替丁400mg,日2次,或法莫替丁40mg,日1-2次. 3.质子泵抑制剂,奥美拉唑40mg.,日1-2次, 2.尽早转上级医院治疗,途中注意生命体征变化.,【乡镇医】 1.处理同村医 2.查血常规,血尿淀粉酶及变化,生化,B超,临测T,P,R,BP和尿量,腹部体征,电解质,血气变化. 3.建立静脉通路,吸氧,维持水与电解质的平衡和营养, 禁食病人行全胃肠外静脉营养(TPN) 4.剧痛者给止痛,解痉可用度冷丁50mg加阿托品0.5mg.或654-2 10mg肌注. 5.抑制胰酶活性及胰腺外分泌: 抑制胰酶活性: (1)抑肽酶,每日10万-20万静点,(2)加欠酯,100-300mg溶于500-1500mg葡萄糖盐水中静点. (3)5-Fu(氟脲嘧啶),抑制胰酶合成,剂量500- mg静点. 2)生长抑素:施他宁,善宁抑制胰酶分泌,合成.前者250g/h持续静点,后者0.1mg皮下注射q8h1次. 6.抗生素:头孢类及喹诺酮类效果较好,同时使用抗厌氧菌药物. 7.糖皮质激素:仅用于出血坏死型胰腺炎伴休克或伴急性呼吸窘迫综合征患者,约2-3天减量停用. 8.控制高血糖: 9.腹腔灌洗 10.中医中药:复方清胰汤加减,针刺足三里等.,【县医】 1.处理同乡镇医 2.CT 3.手术治疗 (1)手术适应证:同上 (2)手术时机:主张早期手术 (3)手术目的:稀释和排出有害的酶性液体和清除胰内外坏死物,感染病灶,并防止和减少并发症的发生. (4)手术方式 1.冲洗引流术 2.胰腺规则切除术,(二)急性阑尾炎,1.概述 幻灯片 95 1）病因: （1）阑尾管腔阻塞 （2）细菌入侵 2）病理分型 : (1)急性单纯性阑尾炎 (2)急性化脓性阑尾炎 (3)急性坏疽及穿孔性阑尾炎 (4)阑尾周围脓肿,2.病情判断 1)临床表现 (1)症状 腹痛: )转移性右下腹痛 ）不同类型的阑尾炎腹痛有差异 ）不同位置的阑尾炎，腹痛部位有区别。 胃肠道症状 全身症状,（2）体征 右下腹压痛 腹膜刺激征 右下腹肿块 其他体征 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 肛诊,2)辅助检查 实验室WBC,中性粒细胞 X线: B超 腹腔穿刺 腹腔镜:可施行阑尾切除术 3)诊断要点 4)鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔,妇科疾病 右侧输卵管妊娠 卵巢滤泡破裂和黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性卵管炎(输卵管积脓或积液破裂) (3)右侧输尿管结石 (4)急性肠系膜淋巴结炎 (5)其他 右侧肺炎,胸膜炎 急性胃肠炎 急性胆囊炎 肠蛔虫症 肠型紫癜 克罗恩病,3处理原则 【村医】 （1）阑尾炎一经诊断，原则上要手术治疗。保守治疗适于单纯性阑尾炎。 幻灯片 85 （2）措施： 【乡镇医】 （1）处理同村医 （2）查血常规，B超 （3）急性阑尾炎诊断一经明确，应及早手术治疗 【县医】 （1）同乡镇医 （2）注意阑尾出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎和粪瘘并发症。,（三）急性胆囊炎,1概述 幻灯片 89 病因： 1）胆囊结石阻塞胆囊管 2）细菌感染 3）胆汁淤积，代谢障碍及神经因素有一定关系。 2病情判断 1）临床表现 （1）症状： 女性多见，反复胆绞痛发作或慢性胆囊炎病史。多在进油食，饱餐或夜间发病。右上腹痛多呈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩或右背。,恶心，呕吐 发热，重症寒战，高热，应考虑胆囊积脓，穿孔或伴有胆管炎。 （2）体征 右上腹压痛，肌紧张，严重出现反跳痛。 Murphy征（） 常可触及肿大胆囊及炎性包块； 10%-25%病人出现黄疸，一般较轻； 胆囊穿孔时出现弥漫性腹膜炎，血压偏低或感染性休克。,2）辅助检查 实验室检查 WBC1.5109/L,中性WBC80%以上，如总数大于2。0109/L，并有显著核左移和中毒颗粒，则可能有胆囊坏死或穿孔。 肝功； （2）B超： （3）X线： （4）放射性核素检：静脉注射99m TC锝标记物，胆囊不显影。 3）诊断要点： 4）鉴别诊断，应与消化道溃疡发作或穿孔，急性胰腺炎，高位急性阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌，右侧肺炎，胸膜炎或肝炎相鉴别。,3处理原则 【村医】 1给予不刺激或少刺激胆汁分泌的食物，进流食或半流食，忌油食，严重病例禁食； 2阿托品0。5mg皮下或肌注，硝酸甘油0。6mg舌下含化。山莨菪碱10mg.im. 3.症状不缓解尽早转上级医院治疗。 【乡镇医】 1处理同村医； 2查血常规，生化，B超，明确诊断。 3禁食，胃肠减压减少对胆汁分泌刺激，有利于胆汁的引流和排出。 4补液：纠正水电解质平衡，全身支持疗法。,5解痉镇痛及利胆： （1）疼痛重时肌注度冷丁50-100mg,可试用维生素K3 8-16mg 肌注。 （2）50%硫酸镁10ml日3次口服，有利于利胆止痛； （3）去氢胆酸片0。25mg 日3次口服。 6抗炎： 7经以上治疗病情仍未解，尽早转上级医院治疗， 【县医】 1处理同乡镇医。 2手术治疗 （1）手术指征： 经非手术治疗无效，病情仍继续发展。 有胆囊坏死，穿孔或弥漫性腹膜炎，有急性坏死性胰腺炎； 反复急性发作。,（2）手术方式： 胆囊切除术：多主张在急性发作后72小时内进行。 幻灯片 101 胆囊造瘘术：是一种姑息手术，其指征有： ）急性发作已超过72小时全身情况不好，中毒症状严重，严重休克，不能耐受胆囊切除术； ）有肝，胆，肾，肺等严重并发症；高龄或肥胖患者； ）胆囊周围粘连严重，解剖关系不清。,（四）胃十二指肠溃疡急性穿孔,1概述 2病情判断 1）临床表现 （1）症状 （2）体征 病人表情痛苦，不愿变换体位。 腹部： 望诊： 触诊： 叩诊： 听诊：,2）辅助检查： （1）WBC,中性粒细胞比例升高， （2）立位腹部透视或平片约80%病人可见单侧或双侧新月状膈下游离气体。 （3）腹部B超发现腹腔积液。 （4）腹穿可获胆汁样胃液或脓性液体。 3）诊断要点 4）鉴别要点：本病应与急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胰腺炎及胃癌穿孔相鉴别。 处理原则 【村医】 应及时转上级医院确诊治疗。,【乡镇医】 1做血常规，淀粉酶和腹平片。 2非手术治疗： 1）指征： （1）症状较轻，一般情况较好的单纯性空腹穿孔； （2）穿孔已超过48小时，症状较轻，腹膜炎较局限； （3）全身情况不宜手术，无条件； （4）诊断暂时不能确定的。 2）治疗措施： （1）禁食，留置胃管，持续胃肠减压； （2）输液纠正水，电解质，酸碱平衡，及时应用有效抗生素。 （3）密切观察，若治疗6-8小时后，症状、体征不见好转反而加重者，应立即改用手术治疗。 3）考虑保守治疗无效或诊断仍不明确的，及时转上级医院治疗。,【县医】 1处理同乡镇医； 2进一步做B超或诊断性腹穿明确诊断，积极术前准备；重症患者还应吸氧，保持呼吸道通畅，积极抗休克治疗。 3手术治疗 （1）单纯穿孔缝合术： 幻灯片 98 （2）胃大部切除术， 穿孔时间在12小时之内， 溃疡本身有较强的根除指征（如幽门梗阻，出血，恶变可能，胼胝性溃疡，顽固性溃疡等。） （3）迷走神经切断加胃窦切除。穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术 幻灯片 84 4腹腔镜治疗。,（五）泌尿系结石,1概述 幻灯片 90 1）泌尿系各个器管（肾，输尿管，膀胱和尿道）都可有结石症； 2）病因： （1）尿路梗阻，异物，感染等； （2）饮食（如大量摄入动物蛋白），地埋环境气候（山区，沙漠，热带发病率较高），全身代谢性疾病（如甲状腺功能亢进，高尿酸血症，痛风）。 3）尿路结石所致损害： （1）梗阻，可致肾盂积水，多不致造成肾功衰竭。 （2）局部创伤：致尿路黏膜上皮水肿，充血，甚至出血； （3）感染：多为大肠杆菌感染，致肾盂肾炎和膀胱炎。,2病情判断 1）临床表现： （1）疼痛：常见于腰，腹部，多为阵发性也可为持续性。绞痛严重刀割样；可向会阴，下腹放射，常伴恶心，呕吐。 （2）血尿：常在疼痛时出现肉眼或镜下血尿。 （3）尿中排沙石：部分病人疼痛发作后，尿中混沙石。 （4）脓尿：结石合并感染，可伴有寒战发热，尿频，尿痛等。 （5）肿块：结石梗阻引起肾盂积水时出现腰部和腹部肿块。 （6）无尿：孤立肾或双肾结石，因梗阻引起无尿。 （7）尿频，尿急，尿痛，输尿管膀胱壁段结石出现此症。,2）辅助检查 （1）尿常规：可见红细胞，合并感染见脓细胞，有时可见结晶。酌情做血钙，磷，尿酸等测定。 （2）B超 （3）X线：泌尿系结石90%平片显影。 （4）静脉尿路造影：可了解双肾功能，结石部位及有无梗阻。 幻灯片 79 3）诊断要点： 4）鉴别诊断 本病有时需与胆囊炎，胆石症，阑尾炎，卵巢囊肿扭转鉴别。,3）处理原则 肾绞痛有治疗主要包括缓解症状和控制感染两个方面。 【村医】 应根据结石大小，数目，位置，肾功能及全身情况，采用不同的治疗方法，考虑有无代谢异常，有无梗阻，感染等，实行个体化治疗。 一般结石小于0。6cm，光滑，无尿路梗阻无感染可用保守治疗，直径小于0。4cm光滑的结石。90%能自行排出。,1疑为上尿路结石，应观察每次排尿中有无砂石排出。 2大量饮水，增加尿量，减少结晶沉积，有利于结石排出。 3. 饮食调解：含钙结石应限制含钙及草酸丰富的食物，避免高动物蛋白，高糖及高动物脂肪，如牛奶，豆制品等。尿酸结石患者不宜高嘌呤食物如动物内脏。 4控制感染；最好据细菌培养及药敏试验选抗生素。 5调解PH值：根据已排出结石或经手术取出的结石所作结石成分分析，决定药物治疗方案。 口服枸木缘酸钾，重碳酸钠等碱化尿液，有利于尿酸及胱氨酸结石的溶解和消失，使PH大于7。8； 口服氯化铵可尿酸化，有利于防止感染性结石生长。,6止痛药： （1）消炎痛栓：100mg,肛塞，缓解肾绞痛。 （2）双氯灭痛：100mg胶浆经直肠给药，也可肌注。 （3）舌下含服心痛定5-10mg. 7针灸肾俞，膀胱，足三里等。 8。肌注阿托品或654-2加异丙嗪。 9疼痛不缓解转上一级医院治疗。,【乡镇医】 1处理同村医。 2尿规，B超，X 线检查。 3绞痛较重时，阿托品0。5mg，度泠丁50mg 肌注，黄体酮20mg 肌注 4绞痛持续可快速输液1000-1500ml液体，必要时加用利尿药物如速尿或静点甘露醇250ml. 5.症状不缓解转上级医院治疗。,【县医】 1处理同乡镇医。 2体外冲击碎石（ESWL） 幻灯片 78 （1）B超，X线定位，肾输尿管结石小于1cm,利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使其裂解排出，是一种安全有效的非侵入性治疗。目前95%以上的尿路结石采用此法治疗。 （2）适应症：肾，输尿管上段结石， （3）禁忌证：结石远端尿路梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心脏血管疾病，安置心脏起博器者，血肌酐大于或等于265mol/L,尿路急性感染，育龄妇女下段输尿管结石。 3局部封闭：肾囊或患侧腹股沟皮下环封闭可使肾绞痛缓解。,4手术治疗 绝大多数尿路结石不需要开放性手术，术前必须了解又肾功能，感染时应先感染治疗。1）非开放性手术 （1）输尿管肾镜取石或碎石术 适于：中下段输尿管结石，平片不显影结石，肥胖，结石硬，停留时间长而不能用ESWL碎石者。可直视下取石或套出结石； 结石较大可用超声，液电，激光或弹道气压法碎石取出。 禁忌：下尿路梗阻，输尿管细小，狭窄或严重扭曲。,（2）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL） 经腰背部细针穿刺达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜，直视下取石，碎石。 幻灯片 77 适用 （）大于或等于2。5cm 的肾盂或肾盏结石 （）结石远端尿路梗阻； （）质硬的结石，残余结石； （）有代谢性疾病及需手术者. 禁忌:凝血机制障碍,造影剂过敏,过于肥胖穿刺针不能达肾或脊柱畸形. 复杂的肾结石可与ESWL联合应用.,2)开放性手术:仅少数需用: 输尿管切开取石; 肾盂切开取石; 肾窦肾盂切开取石; 肾实质切开取石; 部分肾切除或全肾切除术.,腹部损伤,腹部损伤 概述 1.闭合性腹部损伤诊断有无内脏损伤有时很困难，特别是多发伤。 2.诊断中判断有无腹部内脏伤及全身其他部位多发伤，紧急处理危机生命的损伤，如呼吸循环紊乱，开放性胸外伤，活动性出血。 3.肝、脾破裂可引起迅速内出血，危及生命需紧急处理。 病情判断 病史 闭合性创伤病因。 开放性创伤病因 腹痛的部位,2.体格检查 (1)腹部压痛、肌紧张、反跳痛，腹膜刺激征部位，叩诊听诊阳性所见。 (2)直肠指检。 3.辅助检查：胸.腹X光片、B超、CT、腹穿、动脉造影等。 （二）症状.体征 一.全身情况：Bp、P、R,尿量，是否处于休克状态。 1.脉率加快： (1).创伤早期，即使无内脏损伤，脉率亦加快，但休息后可恢复正常。 (2).腹腔内出血，随着出血量的增加，脉搏又逐渐变快变弱，Bp下降，最后出现休克。,腹腔内脏损伤：实质脏器破裂，主要表现内出血，如肝、脾、胰、肾及大血管损伤。空腔脏器损伤破裂，主要表现腹膜炎。 二. 症状： 腹痛 (1).腹痛是腹部创伤的主要症状，若成进行性加重和范围扩大则为内脏创伤的重要表现。 (2).一般而言，病人诉说的早期疼痛部位，常是内脏创伤的部位。 .上消化道创伤 .下消化道创伤 .实质脏器损伤 .腹膜后十二指肠破裂可出现睾丸疼痛，伴阴囊血肿或气肿。 .肩部放射性疼痛提示肝（右）、脾（左）创伤，此症状在头低数分钟更明显。,2.腹胀 (1).腹胀是由于腹腔内容物增多。 (2).血腹提示有实质脏器或血管破裂伤。 (3).气腹提示空腔脏器破裂，如胃、结肠，小肠内含气少，破裂后不一定有气腹。 (4).膀胱破裂可产生尿性腹水。 3.恶心呕吐 4.胃肠道出血： (1).呕血常见于胃十二指肠创伤，呕吐物常混有胃液胆汁和食物残渣。 (2).伤后便鲜血，说明结肠或直肠创伤。 (3).伤后数小时排出柏油样便，说明出血位于上消化道。 (4).伤后间隔一段时间，伴随上腹部疼痛而出现呕血和便血者，常提示肝胆管损伤的可能。 5.休克：原发性创伤无明显大出血，伤员出现虚脱休克表现往往是腹腔内实质脏器破裂或大血管破裂严重出血引起。,三. 体征：腹部检查 1.望诊：腹式呼吸渐弱或消失。 2.触诊：腹膜刺激征：空腔脏器破裂重，腹腔内出血较轻。表现腹部压痛、肌紧张、反跳痛。 3.叩诊： (1).空腔脏器破裂，气体进入腹腔，膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失。 (2).实质脏器破裂，血液进入腹腔，当出血或渗液量1500ml时，可在腹部查出移动性浊音。 听诊：空腔、实质脏器破裂，均可出现肠鸣音减弱或消失。 直肠指检：腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上有血液,四辅助检查 腹穿 幻灯片 99 阳性率80%90%以上，技术简单，安全可靠。腹腔内有200ml以上液体时，穿刺可获得阳性结果。 腹穿指征： 腹部疼痛、压痛、肌紧张，难以肯定为腹壁伤还是腹内创伤者。 颅内创伤、严重休克和昏迷状态的患者。 脊髓损伤、腹部感觉丧失，或下胸椎、腰椎骨折难以排除腹腔内脏器创伤者。 没有大量的外出血，但血压下降，血细胞压积降低者。 骨盆骨折。 有下胸部外伤史，怀疑上腹部腹内脏器损伤。 严重多发伤的处理需要长时间麻醉，有必要了解腹部情况者。,腹腔灌洗：准确率约为98.5% 幻灯片 83 X线： 凡是腹内脏器伤诊断已明确，尤其伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查，以免加重病情，延误治疗。 如伤情允许，行X线透视或拍片： 膈下游离气体 腹膜后蜂窝状气泡影 腹腔内积血，实质脏器影增大，脏器受压，肠管胀气 多发伤中骨折 胸部X线片观察血气胸、肋骨骨折。注意肝、脾破裂 疑实质脏器破裂行血管造影,B超：可发现腹腔内积血积液，脏器是否增大破裂及气腹 CT：对实质器官创伤可靠性高 实验室检查：实质脏器伤，红细胞、血红蛋白、血细胞压积成进行性下降，尿常规有助于发现泌尿系创伤。 三诊断要点 四处理原则 村医： 首先把伤者运到安全地方，让伤者静卧，下肢垫高，使腹部肌肉松弛。 头偏向一侧，防止误咽。,伤者腿抬高，保温，防止休克发生。 如果内脏脱出，用干净纱布或温湿巾覆盖、固定，或用水盆、碗保护，但注意勿压内脏，以防缺血坏死 注意伤者脉搏和呼吸，采取相应急救措施 抬高伤员下肢，垫高约20度，迅速送往医院抢救 乡镇医 一般处理同村医 开放静脉通路，以防止或治疗低血容量休克 抗感染， 营养支持 必要时送上级医院治疗,县医 基础急救处理同乡镇医 继续补液抗休克治疗 迅速全身检查，判断有无