课件：中风病常见脉象辨析.ppt

,中风病常见脉象辨析,脉诊的价值,望而知之谓之神 闻而知之谓之圣 问而知之谓之工 切而知之谓之巧,一、脉诊是四诊之一,四诊合参，缺一不可。 脉诊是中医关键的诊察手段之一。,二、脉诊是判断疾病性质的重要依据,1.判断病因 伤寒论195条: 阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。,2.判断病机 伤寒论16条：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。 金匮要略血痹虚劳篇：夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。,3.判断病所 根据脉象的脏腑分布，判断病所。 如脉浮主表 尺脉沉肾虚 左关脉弦肝郁 伤寒论128条“问曰：病有结胸、有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。,4.判断疾病性质 阴、阳、表、里、寒、热、虚、实 数脉 浮脉 弱脉 虚脉,5.判断疾病的基本趋势 脉象的变化往往在疾病变化之前能较灵敏的反应出来。 伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传也。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。( 4),6.判断疾病预后 290条：少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。 327条：厥阴中风，脉微浮者为欲愈，不浮者为未愈。 第212条： 伤寒若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一利，止后服。,7.在危急重症诊断、治疗过程中起到总把关作用 132条：结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。 第134条： 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。,三、了解人体的体质。,四、脉诊操作为何要规范？,脉诊是一种技艺，是一种手下硬功夫的诊察技能,脉诊操作流程与规范,1.操作准备 2.时间 3.体位（患者、医生） 4.平息 5.平臂 6.左候右、右候左,中风病常见脉象,金要略,中风病常见脉象,金匮要略.中风历节篇：夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂，此为痹。脉微而数，中风使然。 寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。,中医内科学 新世纪教材,中风病（证型与脉象） 1.中经络 风痰入络证脉浮数 风阳上扰证脉弦 阴虚风动证脉弦细数 2.中脏腑 （1）闭证 痰热腑实证脉弦滑或弦涩,痰火瘀闭证脉弦滑而数 痰浊瘀闭证脉沉滑缓 （2）脱证 阴竭阳亡证脉细弱或脉微细欲绝 3.恢复期 风痰瘀阻证脉弦滑 气虚络瘀证脉细涩或细弱 肝肾亏虚证脉沉细 浮（1）、弦（4）、滑（3）、细（3）、沉（2）、涩（1）、弱（2）、微细欲绝（2）,正常脉象的正常波动与变化,1.性别差异 2.年龄差异 3.体质差异 4.脉位差异 5.情志影响 6.劳逸影响 7.饮食影响 8.诊脉时间的影响 9.季节的影响,临床医师脉象切不准的客观原因,（1）药物的影响 降压药弦脉变得柔和 弹指脉不再弹指 动脉硬化出现的硬脉不再硬 阿托品脉变数或疾 附子、人参脉由弱变强或数 （2）不规范的姿势 A.指法不对 B.切脉的手不对“左之右，右之左” C.患者正在治疗中，如静脉输液中。 D.卧位病人手臂不与心脏相平。,中风病常见脉象,一、浮脉 举之有余，按之不足。 临床上不太标准，浮脉更多见浮实脉、浮 脉 临床意义 1.邪气犯表，正气与邪气相争于体表。 2.风邪鼓动，致使气血运行于体表。内风是体内气血的逆乱和妄动所产生的，特别是阳气亢逆变动而生风。中药里面的全蝎、蜈蚣搜风通络，搜经隧、筋骨里面的风。 3.阳气浮越于表。某些过于意迈、野心勃物的人的归气也可以浮越于外阳秘乃固,阳虚、气血大虚，阳秘乃固，气内守乃固。 “黄芪走而不守”与“党参守而不走”,黄芪可以促人之牌气、肺气上升、外溢、通达;党参,就促进人的气一部分运行。,浮脉诊断意义的鉴别,1.邪气犯表所致的浮脉，可因邪气的不同，而兼不同的脉象。表邪所致的,其脉可浮,也可以脉浮弦,兼寒可以浮紧,兼湿可以脉浮缓, ,也可以脉象不流利,甚至脉浮涩。 2.风邪鼓动所致浮脉,常脉浮弦,且中取更有力。脉浮取也弦,但是中取就更弦 3.因气血或阳气大虚所致浮脉,脉常虚浮,浮大或淫大中空。正气大慮,气要脱了;阻气浮越,阳要脱了,要亡阳了。,二、涩脉 弦紧难分，涩脉难候。血液黏度增高的脉象多半不流利，也就是涩脉。 涩脉形成的机理与诊断意义 1.湿滞气机 湿邪可以阻滞气机，二气为血之帅，气机郁滞，则血行不畅，脉象即可出现不流利或略微有点涩。 伤寒论177条，“伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。” 2.饮郁气机,饮邪阻滞在肌表，阻滞在腠理，甚至影响到经络，所以该病脉象表现为涩脉。 3.瘀血凝滞 血瘀，气机不畅，血行受阻，则脉涩。 4.阴血枯竭 涩脉提示真阴已经耗竭，阴血已经枯竭了，故预后不良，是死证。 5.气结于内 气机郁结于体内，阻闭颇重，也可见到涩脉。,涩脉的诊断意义有五,按临床发生的概率由高到低依次是湿滞气机、饮郁气机、瘀血凝滞、阴血枯竭、气结于内。,涩脉诊断意义的鉴别 1.湿滞气机者，脉多现不流利或欠流利。湿滞气机，形成涩脉的比较少。 2.饮郁气机与气结于内，脉多为弦涩。 3.瘀血凝滞者，脉常可为细涩。 4.阴枯血少者，脉可短涩。,三、弦脉 弦脉的形成机理与诊断意义 1.肝胆气郁肝胆气郁气结 2.风势劲急（主要之肝风劲急，包括阴亏肝急风动） 3.饮阻气机，饮停焦膜。 饮邪停在焦膜，阻滞了肝胆之气的通道，气郁，郁而紧，脉象紧急，可以弦。 4.寒邪或湿浊闭阻气机 寒邪或湿浊引起的弦相对较少。,弦脉诊断意义的鉴别 1.肝胆气郁多左脉弦，甚至左关独弦旺。 往往是一个手弦，而且是左弦，很少右弦，绝大多数都是左边弦，两手弦的比单独一边弦的少。 2.风致弦脉，多六脉皆弦 六脉皆弦，且多见两手浮弦，整个气血都逆乱，气血搏结于上。 3.饮与湿浊所致者，脉多弦涩。 饮和湿邪阻滞气机引起的弦脉，它就多弦涩。 4.寒所致者，脉可弦紧。,四、伏脉 “推筋着骨” 伏脉产生的机理 1.闭证（热闭、暑闭） 2.风痰闭阻 3.中风的闭证 伏脉产生的机理不是一般的郁，而到了闭的程度，闭住了。 造成闭证的病邪主要有热、暑、痰湿，而痰湿内闭往往跟风结合在一起，气机已经逆乱了，就是在闭之前已经逆乱了。,如果是外风引动内风，就要用小续命汤或牵正散，并加用细辛，要用这样的开药。 伏脉，高血压的中风伏脉，要用麝香、竹沥、生姜汁来急救风痰内闭。 伏脉诊断意义的鉴别 1.热闭、暑闭脉沉伏有力而数，甚至是疾。 热闭和暑闭一般脉沉伏有力而数，脉很快，甚至疾，那要凉开，要用神犀丹、至宝丹。 2.风痰内闭，伏弦而鼓指，甚至兼滑。 祛风痰药兼开窍的药，比如牛黄，西牛黄效果就更好了。麝香人体吸收的就很快。,病案,丁某 男 66岁 住院号423458，2017.9.12日入院 主诉：左侧肢体活动不利1天。 现病史：患者于3天前自觉头晕，未加注意，于昨日在干农活时突然出现左侧肢体活动不利，伴有头晕不适，未进行诊治，于昨晚症状加重，左侧肢体不能抬握，于今日来我院就诊，门诊CT示：右侧基底区脑梗塞，门诊以中风收入院。现症见：左侧肢体活动不利，不能抬握，言语清晰，口角稍斜，伴见面色潮红，右眼角及颧部肌肉不停动，自觉头晕不著，无头痛，纳可眠差，大便稍干，小便调。 既往有高血压病5年，不规范服用降压药，无糖尿病史，有大量烟酒史。 望闻切诊：神清，面色暗红，右眼睑及颧部肌肉动，有时伴有肢体肌肉跳动，言语有力清晰，无异味。舌质暗红，苔黄白稍腻，舌底瘀脉紫暗迂曲。右脉浮弦劲弹指，左脉弦有力，左尺部沉。,查体：T36.2 P66次/分 R18次/分 BP170/90mmHg 内科查体未见特殊异常。专科查体：左侧上、下肢肢体肌力3级 治疗：除给予抗凝、抗血小板聚集、降压、降脂等一般治疗外，辨证为风阳上扰，给予镇肝熄风汤加减，原方如下： 龙骨 15g 牡蛎 15g 龟板 15g 川牛膝30g 代赭石 15g 天冬 15g 玄参 15g 白芍 30g 茵陈 15g 川楝子12g 炒麦芽 30g炙甘草6g 秦艽15g 钩藤15g 3剂 水煎服日一剂,2017.09.16 肢体肌力无明显变化，面色已不红，肌肉动基本消失，左侧肢体肌力3级，左巴彬斯基征（+），舌质暗红，苔黄白腻，右脉弦而有力，左脉关尺部沉弱。上方改为天麻钩藤饮原方，具体方药如下： 天麻 15g 钩藤30g 益母草 15g 桑寄生15g 栀子 12g 黄芩12g 石决明 30g 杜仲12g 川牛膝 15g 茯神 15g 夜交藤30g 赤白芍各15g 炒僵蚕15g 草果10g 龟板15g 醋鳖甲15g 5剂水煎服日一剂,2017.09.22 6天后，肢体功能未见改变，舌质红，苔黄白稍腻，左脉弦涩有力，右脉沉弦涩无力。治以滋补肝肾左以化痰祛风。上方加减： 天麻 15g 钩藤30g 栀子 12g 黄芩12g 杜仲12g 川牛膝 15g 茯神 15g 赤白芍各15g 炒僵蚕15g 草果10g 龟板15g 醋鳖甲15g 地龙30g 桃仁15g 红花15g 酒萸肉15g 兑服鲜竹沥汁100ml 7 剂水煎服日一剂,2017.10.3日，经康复及综合治疗，出院时患肢肌力下肢5级弱，上肢肌力4级，舌质淡红，苔白稍腻，脉弦稍涩，左脉关尺稍弱