课件：慢性每日头痛.ppt

山东省立医院神经内科 陈春富 慢 性 每 日 头 痛,定义及其演变,1982年Mathew等首次提出了CDH的概念，1994年Silberstein等补充了 CDH 的相关临床表现及流行病学特点等，并将其分为4种类型。 2003年9月在罗马所举行的国际头痛会议中，与会之会员，都已经拿到了正式的第二版分类标准。同时，在罗马古迹旧市集旁的一个旅馆，也举行了一个会外会（1st meeting of the chronic daily headache, international study group）。,定义及其演变,CDH虽然常见，在第一版的国际头痛学会诊断标准中,却不见描述。在第二版的标准中,仍然未获正式承认，而它的主要类别，慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、新发每日持续性头痛（new daily persistent headache），持续性偏侧头痛（hemicrania continua）则有规范，但分散在不同章节中。,慢性每日头痛,慢性每日头痛指病人的头痛频繁（至少每月15天），多数有药物滥用史，其有原发性与继发性之分。原发性慢性每日性头痛可再依其头痛时间之长短，分成小于4小时和大于4小时的两大群。 小于4小时： 丛集性头痛、 慢性阵发性单侧头痛（chronic paroxysmal hemicrania） 原发性刺戳头痛（idiopathic stabbing headache） 睡眠头痛（hypnic headache）等；,三叉神经自主神经性头痛的鉴别,Silberstein等分类,目前大多数研究者采用Silberstein等提出的CDH分类标准，即原发性CDH分为4种类型： 慢性偏头痛 (chronic migraine, CM) 慢性紧张型头痛 (chronic tension-type headache, CTTH) 新发每日持续性头痛 (new daily-persistent headache, NDPH) 持续性偏侧头痛 (hemicrania continua, HC) 实际工作中可根据有无药物滥用将一种类型分为2个亚型。,Siberstein SD, Lipton RB, Solomon S, Mathew NT.Classification of daily and near-daily headaches: proposed revisions to the IHS criteria.Headache.1994;34(1):1-7.,1.5.1 慢性偏头痛,A. 头痛每月15天，至少已3个月 B. 病人过去至少有5次发作符合1.1无预兆偏头痛诊断标准 C. 至少3个月，每个月8天头痛符合以下C1及/或C2，也就是符合无先兆偏头痛的疼痛和关联症状的诊断标准 至少有下列（a到d）两项 单侧 搏动性 疼痛程度中或重度 日常活动会使头痛加剧或避免此活动（如走路或爬楼梯） D. 至少有下列（a 和b）一项 恶心及/或呕吐 畏光及怕声 使用曲普坦或麦角胺治疗并解除预期会发生之上述C1症状 E. 无药物过度使用及非归因于其它疾患,慢性偏头痛的演变,转换性偏头痛：较旧的术语，反映了绝大多数CM患者有阵发性偏头痛、此后头痛频率逐渐增加的事实。 ICHD-I未纳入CM和转换性偏头痛。 Silberstein和Lipton提出修订分类CDH：头痛天数每月至少15天，包括下列亚型 转换性偏头痛 慢性紧张型头痛（CTTH） 新发每日持续头痛 持续性偏头痛,慢性偏头痛的演变,ICHD-II将CM列为偏头痛的并发症,并将药物过度使用性头痛（MOH）列为诊断, 但该诊断标准过于严苛。 2006年修订的ICHD-IIR定义的CM： 每月头痛天数不少于15天 符合无先兆性偏头痛发作的天数不少于8天 至少持续3个月 不存在药物过度使用 修改后的诊断标准获得广泛认可, 但对药物过度使用在界定CM中的重要性仍有争议。,慢性偏头痛的演变,慢性偏头痛的演变,A.至少3个月头痛（紧张型和/或偏头痛样）发作每月15天，且符合B和C项标准 B.患者至少有5次发作符合1.1无预兆偏头痛标准的B-D项和/或1.2先兆偏头痛标准的B和C项 C.至少3个月，每个月8天头痛符合以下任何一项 1. 1.1 无预兆偏头痛标准的C和D项 2. 1.2 有先兆偏头痛标准的B和C项 3.头痛开始时患者本人认为是偏头痛，且头痛在使用曲普坦类或麦角胺类药物后缓解 D.其他ICHD-3诊断不能更好解释,A. 头痛平均发作每月15日，已3个月（每年180日）且符合标准B-D B. 头痛持续数小时或可能持续不断 C. 头痛至少合并下列两项特征： 1. 双侧 2. 压迫/紧缩性（非搏动性） 3. 程度轻或中度 4. 不因日常活动如走路或爬楼梯而加剧 D. 符合下列两项： 1. 最多只有畏光、怕声或轻度恶心其中一项症状 2. 无中或重度恶心也无呕吐 E. 非归因于其它疾患,2.3 慢性紧张型头痛,4.7 持续性偏侧头痛,A. 头痛持续3个月，符合基准B-D B. 符合下列所有特征： 1. 不换边的单侧疼痛 2. 每天且持续，没有无痛期 3. 中度疼痛，但可加剧至重度 C. 在加剧期间至少会有下列一项在疼痛相同侧的自主神经征候： 1. 结膜充血及/或流泪 2. 鼻腔充血及/或流鼻水 3. 眼皮下垂及/或瞳孔缩小 D. 对治疗剂量的吲哚美辛可完全缓解 E. 非归因于其它疾患,4.8 新发每日持续性头痛,A. 头痛持续3个月，符合标准B-D B. 头痛从开始发生或发生后3日内，即每日发作且无缓解 C. 至少有下列两项疼痛特征： 1. 双侧 2. 压迫/紧缩性 （非搏动性） 3. 程度轻或中度 4. 不因日常活动如走路或爬楼梯而加剧 D.下列两项皆符合 1. 最多只有畏光、怕声或轻度恶心其中一项症状 2. 无中或重度恶心，也无呕吐 E. 非归因于其它疾患,流行病学,原发性CDH在一般人口的发病率为4.7%，在头痛门诊的比例为15%44%。 其中绝大部分为CM及CTTH。CM以女性居多，90%的患者有无先兆偏头痛病史。,Castillo J, Muoz P, Guitera V, Pascual J.Kaplan Award 1998. Epidemiology of chronic daily headache in the general population.Headache. 1999;39(3):190-6.,流行病学,1.8% 年龄 30-50（48.8%） 1/4有MOH 2/3符合CM 1/2影响生活 就医者不足1/2 40.7%从来没治疗过,Park JW, Moon HS, Kim JM, et al.Chronic daily headache in Korea: prevalence, clinical characteristics, medical consultation and management.J Clin Neurol.2014;10(3):236-43.,7项研究报告的CDH总的患病率为1.0% 3.9%（中位2.9%）, 最低患病率来自中国， 最高患病率来自金门岛神经科疾病调查（KINDS）研究， 只包括了老年患者（65岁） 3项研究显示的 CM 患病率分别为0.6%、1.0%和1.7%,Cephalalgia.2012;33(4):266-283,亚太地区 人群研究中CDH或CM的患病率,亚太地区 诊室研究报告的CDH或CM的患病率,CDH患病率 11个研究报告了CDH的频率，占头痛患者的23% 79%。,CM患病率 11个研究报告了CM的患病率为4.7%82% ，中位数为52%（平均46%）。,Cephalalgia.2012;33(4):266-283,CTTH患病率,n = 595,n = 337,n = 1533,CTTH，慢性紧张型头痛；KINIDS：金门神经疾病调查,Cephalalgia.2012;33(4):266-283,（马来西亚）,（台湾地区）,（台湾地区）,亚太地区人群研究中CTTH的患病率,亚太地区诊室研究报告的CTTH频率,Cephalalgia.2012;33(4):266-283,CTTH频率,CTTH频率52% 64%，2项研究 CTTH频率34% 43%，6项研究 CTTH频率 30%，6项研究,(n = 1683),(n = 91),(n = 508),(n = 901),(n = 60),(n = 626),(n = 261),(n = 192),(n = 255),(n = 284),(n = 205),(n = 165),(n = 184),(n = 47),14项诊所研究报告的CTTH发生率为4.3% 64.1%,亚太地区人群研究药物过度使用情况,药物过度使用的发生率（%）,5项人群研究报告的MOH占CDH比例为25% 60%,Cephalalgia.2012;33(4):266-283,注：药物使用过度的定义因各研究而异,亚太地区诊室研究药物过度使用情况,8个诊室研究报告了MOH或药物过度使用占CDH的比例为5% 100%（平均43%）,Cephalalgia.2012;33(4):266-283,注：药物使用过度的定义因各研究而异,流行病学,研究提示虽然亚太地区的CM和CDH的患病率可能低于全球平均水平，但因人口众多，推算CM患者仍有2300万6500万之众, 健康负担不容小觑。 在中国, CTTH发生率极高, 为CDH的64.1%。,危险因素,不可干预性因素 性别 年龄 受教育程度 遗传因素 社会经济状态 此外 头部或颈部外伤史 皮肤异常性疼痛,可干预性因素 肥胖 基线发作频繁 伴随抑郁 镇痛药物的滥用 咖啡因过度使用 经历重大生活事件（如结婚，离婚，或者就业情况的改变 睡眠不足 过度疲劳 情绪改变 压力过大 体内维生素D过度缺乏 身体受虐 精神受虐,Wiendels NJ, Knuistingh Neven A, Rosendaal FR, et al. Chronic frequent headache in the general population:prevalence and associated factors. Cephalalgia, 2006; 26:1434-1442.,危险因素,性别 教育水平 社会经济地位 头颈外伤 应激事件 情感障碍 睡眠障碍 肥胖 打鼾 饮用咖啡过量 服用止痛药过量,Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB.Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study.Pain.2003;106(1-2):81-9. Bigal ME, Rapoport AM, Sheftell FD, et al.Transformed migraine and medication overuse in a tertiary headache centre-clinical characteristics and treatment outcomes. Cephalalgia. 2004;24(6):483-90.,危险因素,有研究表明人群中大约有1/3的CDH患者存在MO。社区调查发现，约30%的CDH患者存在MO, 而发作性头痛患者的上述比例仅10%12%。在头痛门诊中约80%的CDH患者有MO的情况。 然而，一些学者认为MO是CDH的结果, 因为有的人过度服用止痛剂却没有发展成为CDH， 而一些国家很少有止痛剂过度使用，但CDH依然存在。因此，目前还不清楚过度服用止痛剂是CDH的原因还是结果，这仍是一个国际性争议的话题。,Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB.Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study.Pain.2003;106(1-2):81-9.,危险因素,急性期治疗反应差,Bravo, Thomas P., MD; Schwedt, Todd J., MD. “Poor Acute Treatment May Lead to Chronic Migraine.“ Neurology Times. March 4, 2015.,临床表现,临床表现上， 大多数CDH患者同时表现有TTH 和 M的某些特点。研究表明, 转化为CDH的偏头痛大多为无先兆偏头痛，转化的过程特征性地表现为在数月或数年内头痛的发作频率显著增加， 而发作伴随症状（怕光、怕声及恶心等）明显减轻，表现出TTH的特征，但月经等因素易促发头痛及胃肠道等伴随症状仍保留。同样，在 CTTH患者同样可伴发偏头痛样的症状，表现为疼痛时伴有轻度的恶心、怕光、怕声等。,Mathew NT, Reuveni U, Perez F.Transformed or evolutive migraine.Headache. 198;27(2):102-6. Pfaffenrath V, Isler H.Evaluation of the nosology of chronic tension-type headache.Cephalalgia. 1993;13 Suppl 12:60-2.,临床表现,311/10 315 M/F=3:1 CM：头痛时间长，程度重，容易伴发MOH，头痛家族史多见,Huang Q, Li W, Li N, et al.Elevated blood pressure and analgesic overuse in chronic daily headache: an outpatient clinic-based study from China.J Headache Pain.2013;14:51.,Park JW, Moon HS, Kim JM, et al.Chronic daily headache in Korea: prevalence, clinical characteristics, medical consultation and management.J Clin Neurol.2014;10(3):236-43.,Rausa M, Cevoli S, Sancisi E, et al.Personality traits in chronic daily headache patients with and without psychiatric comorbidity: an observational study in a tertiary care headache center.J Headache Pain.2013;14(1):22.,Rausa M, Cevoli S, Sancisi E, et al.Personality traits in chronic daily headache patients with and without psychiatric comorbidity: an observational study in a tertiary care headache center.J Headache Pain.2013;14(1):22.,诊断,诊断原发性头痛前，必须先考虑继发性头痛。,Bigal ME, Lipton RB.The differential diagnosis of chronic daily headaches: an algorithm-based approach.J Headache Pain. 2007;8(5):263-72.,Yancey JR, Sheridan R, Koren KG.Chronic daily headache: diagnosis and management.Am Fam Physician.2014;89(8):642-8.,排除继发性头痛的相关检查,高频率的头痛,疑似原发性头痛,是否由咳嗽，运动，咽鼓管充气检查引发,持续时间4小时,持续时间较短，引发,持续时间较短，,不引发,低到中等频率， 持续时间长,咳嗽、过劳、性生活、忧郁,ETTH=发作性紧张型头痛；CCH=慢性丛集型头痛；ECH=发作性丛集型头痛；CPH=慢性阵发性偏侧头痛；EPH=发作性偏侧头痛；CM=慢性偏头痛；CTTH=慢性紧张型头痛；NDPH=新发每日持续头痛；HC=持续性偏侧头痛；SUNCT伴结膜充血和流泪的短暂性单侧神经痛样头痛,低到中等频率的头痛,头痛频率 15天/月,持续时间4小时,持续时间较短的头痛,偏头痛,偏头痛,ETTH,SUNCT,CM,CTTH,NDPH,HC,ETTH,原发性头痛的诊断流程,高频率， 持续时间长,CCH ECH,CPH EPH,是,是,是,是,否,否,否,否,Lipton RB,et al. Neurology 2004;63:427-435,诊断流程,Bigal ME, Lipton RB.The differential diagnosis of chronic daily headaches: an algorithm-based approach.J Headache Pain. 2007;8(5):263-72.,治疗,CDH以往的治疗重点是急性止痛和预防性药物治疗,而目前的治疗更加重视综合性和个体化的治疗方案。 这要求临床工作者全面评估患者的原发头痛类型、诱发因素、共存疾病和药物使用等情况，从各个可干预的方面给予治疗。主要包括停用过度使用的药物、预防性治疗、共患病治疗、行为治疗和避免诱发因素等 某些类型的 CDH 可用特效药 （如持续性偏侧头痛对吲哚美辛治疗有效）进行控制。,Yancey JR, Sheridan R, Koren KG.Chronic daily headache: diagnosis and management.Am Fam Physician.2014;89(8):642-8.,预防用药,Only the antidepressants have been extensively studied.,Redillas C, Solomon S.Prophylactic pharmacological treatment of chronic daily headache.Headache. 2000;40(2):83-102.,预防用药,抗抑郁药 抗癫痫药 -受体阻断剂 钙离子拮抗剂 肉毒素A 肌松剂,2-肾上腺受体激动剂 NMOIs 5-HT1受体激动剂 5-HT2受体阻断剂 麦角碱,AHS成人偏头痛预防指南 2012,一线药物 普萘洛尔、美托洛尔、替莫洛尔、托吡酯、丙戊酸、款冬 二线药物 阿米替林、文拉法辛、纳多洛尔、阿替洛尔、雏菊、镁、核黄素、组胺、非洛洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生 三线药物 坎地沙坦、赖诺普利、吲哚洛尔、奈比洛尔、可乐宁、胍法辛、辅酶Q10、雌激素、赛庚啶、甲芬那酸、氟比洛芬 疗效不明确者 加巴喷丁、氟西汀、氟伏沙明、去甲替林、新抗凝、华法令、吡考他胺、尼莫地平、尼卡地平、硝苯地平、维拉帕米、比索洛尔、乙酰唑胺、环扁桃酯、吲哚美辛、阿司匹林、高压氧、-3多不饱和脂肪酸 否定 A 级: 拉莫三嗪 B 级: 氯丙咪嗪、白三烯抑制剂 C 级: 奥卡西平、替米沙坦、氯硝西泮、醋丁洛尔、萘丁米酮,Silberstein SD, et al.Evidence-based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society.Neurology. 2012;78(17):1337-45. Holland S, et al.Evidence-based guideline update: NSAIDs and other complementary treatments for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society.Neurology. 2012;78(17):1346-53.,CTTH的预防 2010,EFNS guideline on the treatment of tension-type headache-Report of an EFNS task force, 2010,Halker RB, Hastriter EV, Dodick DW.Chronic daily headache: an evidence-based and systematic approach to a challenging problem.Neurology.2011;76(7 Suppl 2):S37-43.,Yancey JR, Sheridan R, Koren KG.Chronic daily headache: diagnosis and management.Am Fam Physician.2014;89(8):642-8.,Physical therapy Biofeedback Cognitive behavioral therapy Relaxation techniques Acupuncture Headache school,非药物治疗,替代医学,Amoils S, Amoils S, Lester T, et al. The Positive Impact of Integrative Medicine in the Treatment of Recalcitrant Chronic daily Headache: A Series of Case Reports.Glob Adv Health Med.2014;3(4):45-54.,Yancey JR, Sheridan R, Koren KG.Chronic daily headache: diagnosis and management.Am Fam Physician.2014;89(8):642-8.,预后,通过药物治疗或对CDH的一些危险因素进行干预可以使CDH的发作频率降低。 CDH人群的波动性很大，1 年的缓解比例可能达到50%或以上，可见积极正确的干预措施可以使患者获得相对较好的预后。,Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB.Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study.Pain.2003;106(1-2):81-9.,预后,台湾8年随访研究发现 迁延不愈指标： 发病年龄小 病程2年以上,Wang SJ, Fuh JL, Lu SR.Chronic daily headache in adolescents: an 8-year follow-up study.Neurology. 2009;73(6):416-22.,机制,头痛每日出现和有时持续存在的机制仍不清楚。在易感病人中，偏头痛反复发作有可能导致三叉神经疼痛通道的慢性中枢性敏化状态，从而引起持续头痛。过度使用镇痛药（特别是阿片类药物）也可能使中枢疼痛通道敏化。 Glutamate Transporter Protein