课件：外科休克病人的护理.ppt

外科休克病人的护理,严重创伤发生休克 危及生命情况严重,概述,概念：休克（shock）是由多种原因 侵袭下引起的以有效循环量骤减，组 织灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和 功能受损为共同特点的病理生理改变 的综合征。,Shock经典症状描述,意识障碍、皮肤苍白、湿冷、血压下降、脉压减少脉搏细速、紫绀及尿少等。,一、病因与分类,（一）低血容量性：创伤和失血性休克 （二）感染性 （三）心源性 （四）过敏性 （五）神经源性,二、休克的病理生理与临床联系,1、休克发展过程与临床联系： 根据血流动力学和微循环变化规律， 休克的发展过程一般可分为期。,（1）休克早期（微循环收缩期）,致休克的动因,交感-肾上腺髓质系统兴奋,心率加快 心肌收缩 力加强,腹腔内脏、皮 肤等小血管强 烈收缩，腹腔 内脏缺血,儿茶 酚胺 分泌,汗腺 分泌 增加,中枢神经 系统高级 部位兴奋,脉搏细速 脉压减少,尿量减少 肛温降低,皮肤缺血,脸色苍白 四肢冰冷,出汗,烦躁不安,休克早期,表现：在原发病症状和体征为主情况下， 出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦 躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇 甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快， 呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚 至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。 （一旦血压降低往往已非早期）,（2）休克期（微循环扩张期）,亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌流。 毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张,肾淤血,回心血量,淤血血细 胞粘附,心输出量,肾血流量,动脉血压,少尿无尿,脑缺血,神志淡漠昏迷,皮肤紫绀 出现花斑,休克中期,表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅， 口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉 细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈 迟缓，血压低于80mmHg，或测不出，脉 压差小于20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或 无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗， 血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示 休克进入中期。,（3）休克晚期（微循环衰竭期）,亦称休克难治期、DIC期，此期特点不灌不流 微循环内血压粘稠呈高凝状态 血小板聚集 DIC发生 促发内凝血及外凝血系统 形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶 凝血因子消耗过多 MODS,2、代谢变化,组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖 以无氧酵解供能，ATP减少丙酮酸 和乳酸产生过多代谢性酸中毒蛋 白分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸 含量增加； 代谢性酸中毒影响细胞膜的屏障功 能钠-钾泵失调细胞膜受损时释放 自溶酶组织蛋白酶组织蛋白分解 生成多种活性肽 进一步加重休克。,3、休克时细胞与内脏器官继发性损害,（1）细胞：缺氧、溶酶体膜破裂、坏死 （2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩 力下降和心功能衰竭 （3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起 氧分压下降, 引起紫绀、进行性呼吸困难 （4）肾脏：急性肾功能衰竭 （5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高 （6）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染 （7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷,4、休克的临床表现,看：烦操不安、唇苍白,摸：皮肤潮湿、肢体凉,测：血压正常、脉压小,休克,5、病情观察重点内容：,神志状态； 皮肤； 粘膜； 甲床； 周围静脉； 颈静脉； 脉搏； 呼吸； 尿液。,及时发现病情变化的线索来判断病情：,CVP 血容量 四肢皮肤湿冷 外周阻力增加 脉压差变小 心输出量减少 尿量 内脏血流灌注情况 神志 反映大脑灌注情况 皮肤 反映体表灌注情况 脉搏 反映整体循环情况 血压 反映整体循环情况,6、处理原则,1）一般紧急措施 积极处理原发病及创伤，控制出血（加 压包扎、上止血带、休克裤）； 保持呼吸道通畅 采取休克卧位 保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被,2）补充血容量, 失血补血，失水补水，丢多少补多少，先晶后胶、先快后慢。 常用胶体液有：右旋糖酐、706代血浆、贺斯、血浆等,3）积极处理原发病：恢复有效循环血容量 4）纠正酸碱失衡：5%碳酸氢钠 5）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、间羟胺 6）DIC治疗：小剂量肝素抗凝治疗 7）激素及其他药物应用,失血性休克的护理,低血容量性休克,主要是由于各种原因引起短时间内大量出血以及液体丢失，使有效循环血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克称为失血性休克,低血容量性休克的临床表现与临床分度,临床表现,辅助检查, 周围血检查 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 电解质测定 DIC的监测 CVP监测 肺毛细血管楔压 心排量和心脏指数,处理原则, 止血：迅速控制出血，必要时积极行手术治疗； 补充血容量：并非只补充血制品，可先经静脉补充等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压回升情况。再根据情况输入新鲜血或红细胞。,护理评估, 健康史 身体状况 意识与表情、皮肤色泽及温度、血压及脉压、脉搏、呼吸、体温、尿量及尿比重 心理-社会状况,护理诊断,1、体液不足与大量失血、失液有关 2、心输出量减少与体液不足、循环血量较少或心功能不全有关 3、组织灌注量改变与大量失血、失液引起循环血量较少及重要脏器血流较少有关 4、气体交换受损与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关 5、有感染的危险与外周组织血流量减少、大量输入低温库血有关 6、有受伤的危险与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关,护理目标,1、病人能维持体液平衡，生命体征平稳 2、能维持正常的心排量 3、组织灌注量得到改善 4、呼吸道通畅，气体交换正常 5、增强免疫力，预防交叉感染 6、无感染表现 7、未发生意外损伤,护理措施,(一)补充血容量，恢复有效循环血量 1、安置于危重病房，专人护理，调节合适温、湿度，便于通风。 2、迅速建立2-3条静脉通路，最好能建一条中心静脉管路，可随时监测CVP值来决定输液速度。,CVP监测意义, CVP指右心房或胸腔段静脉内的压力，反映血容量和右心功能情况。 正常值：6-12cmH2O,CVP监测方法, 中心静脉主要选用右颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管测压,CVP 意义,CVP5cmH2O,提示血容量不足； CVP15cmH2O提示心功能不全， CVP20cmH2O提示充血性心力衰竭。,4、准确记录出入量； 5、严密观察病情变化，每15-30分钟测量生命体征一次，最好能给上多功能监护仪；观察意识表情、面唇色泽、皮肤指端温度、瞳孔、尿量。,（二）改善组织灌注, 1.休克体位：抬高床头20-30，下肢15-20，可增加回心血量； 2.抗休克裤的使用； 3.血管活性药物的使用,血管活性药物, 适应症： 血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善； 有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良； 心排量下降，周围血管阻力正常或增高。,血管活性药物, 常用药物： 间羟胺1020mg，加入100ml液体静脉滴注； 多巴胺每分钟2040ug/kg静脉滴注； 去甲肾上腺素210ug/min静脉滴注。,血管活性药物治疗的护理, 从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每1530 分钟监测次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死,（三）增强心肌功能 （四）保持呼吸道通畅 （五）预防感染 （六）调节体温注意体温变化，过低时行保暖， 一般采取提高室温和增加盖被、库存血复温等措施，切忌用热水袋复温。注意库存血的复温。 （七）预防意外损伤,护理评价,1.病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量、周围循环、皮肤是否恢复正常； 2.各器官功能是否恢复正常； 3.酸碱平衡是否得到纠正； 4.呼吸道通畅，气体交换正常 5.增强免疫力，预防交叉感染无感染表现 6.未发生意外损伤,感染性休克病人的护理,感染性休克(Septic Shock), 感染性休克常继发于各种严重感染之后， 如胆道化脓性感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、败血症等，亦称内毒素性休克或中毒性休克，是以革兰氏阴性杆菌为主的感染。,感染性休克分型：, 该型休克的病理变化较复杂，治疗比较困难。依据血流动力学可将感染性休克分为： 高动力型(高排低阻型或暖休克) 低动力型(低排高阻型或冷休克) 感染性休克：早期表现为暖休克，晚期为冷休克,病因和病理,高动力型(高排低阻型或暖休克) ：较少见， 常出现于革兰氏阳性菌感低，心排量正常或稍高，全身皮肤温暖。 低动力型(低排高阻型或冷休克)：外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，使血容量和心排量降低，全身皮肤湿冷。,处理原则,1.补充血容量：平衡盐溶液为主，配合适量的血浆或全血。 2.控制感染：使用抗生素和处理原发感染灶。 3.纠正酸碱失衡：补液同时纠酸。 4.应用血管活性药物 5.激素治疗：大剂量短程疗法。 6.防治并发症：防感染扩散、DIC和 器官衰竭，营养支持。,护理诊断, 体液不足与严重感染有关 体温过低与外周组织血流减少有关 体温过高与感染有关,护理措施, 感染性休克一般护理措施与失血性休克相同； 若体温升至40以上，及时采用物理和药物降温。,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客